抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考培訓(xùn)課件

1、抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物1996 長江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)資料分析1998 全球抗感染藥銷售400億美元 抗生素250260億 抗病毒藥55億56億 抗真菌藥4042億國內(nèi)藥廠 抗菌藥生產(chǎn)量需求。2抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考上海地區(qū)96-2000年藥物使用金額（萬元） 抗菌藥 所有藥物 抗菌藥% 96 39237 114983 34.12 97 41131 142943 32.97 98 54370 174408 31.17 99 61190 200057 30.59 00 71156 254537 27.963抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考2001-2003年長江流域6

2、城市抗菌藥使用金額（萬元/所占百分比)城市200120022003上海77787/27.36%77524/26.27%91533/25.37%杭州28392/30.93%36105/31.29%42359/30.69%南京24773/31.03%26976/29.77%33955/30.69%武漢24442/37.77%30206/38.67%38869/39.76%成都16363/31.3%19987/31.97%24911/31.33%重慶17912/39.81%18824/38.82%22643/37.01%合計189669/30.7%209622/30.37%254271/30.0%4

3、抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考2003年度上海與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額 上海：超過總量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 銷售額前10位藥物 上海：有4種抗生素（多頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥5抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考不協(xié)調(diào)藥費增長GDP增長抗菌藥比例2840%文明國家新、貴品種居多合理用藥推薦MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定

4、苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四, 氧氟沙星 甲硝唑 環(huán)丙, 培氟 阿昔洛韋 阿米卡星, 萬古14抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測工作不力 藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reactions, ARDs)， 一般是指在正常用法用量性況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外的、與防治目的無關(guān)的不利或有害反應(yīng) ，包括副作用、毒性作用、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳素質(zhì)等。 15抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考 不良反應(yīng)類型 毒性反應(yīng)： 腎毒性；肝臟；

5、血液系統(tǒng)； 胃腸道; 神經(jīng)精神系統(tǒng)； 變態(tài)反應(yīng)：過敏性休克；皮疹；藥物熱。 二重感染; 細(xì)菌的耐藥性。16抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考對病人基本病理生理情況了解不夠 循環(huán)系統(tǒng)病變; 消化系統(tǒng)疾病; 泌尿系統(tǒng)疾病; 特殊人群:老年人; 新生兒 兒童 孕婦授乳婦17抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考醫(yī)院藥事管理委員會職能的重要性 藥事管理委員會是監(jiān)督、指導(dǎo)本醫(yī) 院科學(xué)管理藥品和合理用藥的學(xué)術(shù) 管理型委員會。 藥事管理委員會的組成;18抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考 藥事管理委員會的職責(zé)：監(jiān)督檢查本院貫徹執(zhí)行藥政法規(guī)的情況。制定和修改本院的基本用藥目錄和處方 手冊，確定本院用藥的品種范圍；審定 新藥、新制劑的選用

6、；討論藥品的正確 合理使用。19抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考審議和監(jiān)督本院用藥計劃和藥品年度 預(yù)算、決策及其執(zhí)行情況。審核本院新制劑，按有關(guān)規(guī)定上報。監(jiān)督檢查本院新用藥品和新制劑的質(zhì) 量情況。 對醫(yī)、護(hù)、藥劑人員合理用藥情況進(jìn) 行考核。20抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考組織評價新老藥物的臨床療效和不良 反應(yīng)，提出淘汰品種的意見。 及時研究處理醫(yī)療事故、嚴(yán)重用藥差 錯和其它醫(yī)療用藥的重大問題。組織醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)活動，舉辦藥學(xué)進(jìn) 展、新藥介紹、藥物不良反應(yīng)、藥事 法規(guī)的講座。21抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考指導(dǎo)原則特點強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用細(xì)菌性感染真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原

7、蟲感染 22抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考預(yù)防性應(yīng)用指征內(nèi)、兒科特定菌霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱孕婦菌尿癥 病毒感染昏迷、休克、穿刺不宜常規(guī)預(yù)防用藥 23抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考外科預(yù)防用藥一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù)清潔手術(shù)針對切口感染 針對性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 24抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原針對用藥規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價 危重感染先經(jīng)驗用藥根據(jù)臨床特點判斷病原種類25抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考樹立正確的抗感染思路盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本，培養(yǎng)病原，測定藥敏， 結(jié)合臨床評

8、價。 依據(jù)臨床特點判斷病原 參考經(jīng)驗療法將抗菌藥最突出的特點用于臨床選用對患者最安全的方案26抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考經(jīng)驗療法感染特點 可能致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等氨基苷 腸桿菌科 氨基苷 不動桿菌 真菌氣管切開、 腸桿菌科人工呼吸機(jī) 綠膿、不動 同上 同上慢性肺疾 金葡27抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考吸入肺炎 口腔厭氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制劑 、克林吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉甲硝唑 慶大克林 （院內(nèi)） 厭氧菌28抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和

9、思考保留導(dǎo)尿 腸桿菌科 氨基青酶抑制劑 三代頭孢尿路手術(shù) 綠膿 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后 腸球 甲硝或克林 脆弱類桿菌29抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管 葡人工替代物 腸桿菌科 耐酶青氨基苷 萬古或三代頭孢 念珠菌 氨基苷 綠膿 30抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考“理想”品種抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全31抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考抗菌藥最突出的特點獨特的抗菌特點 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 奎奴普汀/

10、達(dá)福普汀 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、 頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類感染部位藥物濃度高安全32抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考次要特點不單獨用于臨床單純G+菌感染不選用： 三代頭孢 氨基苷類 氟喹33抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)合理劑量途徑次數(shù)療程34抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考強(qiáng)調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷35抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽

11、汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多36抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考老人感染特點易發(fā)生細(xì)菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌37抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多39抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考小兒抗菌治療劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注40抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒41抗菌藥物臨床使

12、用現(xiàn)狀和思考乳婦抗菌治療授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類42抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物對肝臟的作用肝病時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物林可類半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng)高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四，土嚴(yán)重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅

13、活，肝病時滅活減少避免使用，或監(jiān)測血藥濃度慎用哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時清除減少嚴(yán)重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少嚴(yán)重肝病時間減量使用43抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考肝功能減退時適用的抗菌藥b-內(nèi)酰胺類多粘菌類氨基糖苷類磷霉素萬古霉素類44抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、

14、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外45抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考氨基糖甙類維持量的計算法(按沖擊量的%計算)內(nèi)生肌酐清除率給 藥 期 間(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357

15、81203750751733467015314267122737611024345671928475162341211163008112146抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考減 量 法輕度腎功能損傷2/31/2中度1/21/5重度1/51/1047抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考腎功能減退程度參考化驗指標(biāo)腎功能試驗正常值輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)腎功能減退注：新 舊系數(shù)換算如下：血肌肝值0.0113mg/dl血尿素氮值2.8

16、mg/dl血非蛋白氮1.4mlg/dl48抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考免疫缺陷者感染的常見病原疾病 免疫缺陷 病原再障，急性白血病 中性粒細(xì)胞減低 G-：腸桿菌科、綠膿自身免疫病、腫瘤 G+：葡化療、膠原病 真菌器官移植、淋巴瘤 細(xì)胞免疫缺陷 李斯德菌腫瘤化療 胞內(nèi)病原（軍團(tuán)菌、弓 形體、結(jié)核桿菌與其他 分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌等） 真菌、病毒（水痘皰疹 病毒、巨細(xì)胞病毒等）49抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考現(xiàn)行經(jīng)驗療法 病情 用藥中性粒細(xì)胞 60y， 青過敏 萬古+氨曲南 血肌酐異常高 哌拉+頭孢他定 第8顱神經(jīng)損害中性粒細(xì)胞 500 106 病情穩(wěn) 苯唑（鄰氯、頭孢）+丁胺卡那 頭孢他定 亞胺培南 彌

17、漫性肺浸潤 SMZTMP 多發(fā)性實變 大環(huán)內(nèi)酯 導(dǎo)管感染 萬古 嚴(yán)重腹瀉、腹部明顯癥狀 甲硝唑 廣譜抗生素正規(guī)使用無效 加兩性B，脂質(zhì)體50抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考常用抗菌藥對妊娠影響的分類類青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素類、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩時禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩時禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韋類氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧芐啶、 （去甲）萬古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、更昔洛韋、干擾素、拉米夫定類氨基糖苷類、多西環(huán)素、四環(huán)素類51抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀和思考妊娠期抗菌藥物的選用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺 磺胺藥、氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷