妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥培訓(xùn)課件

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasisof Pregnancy, ICP )是一種妊娠期特有的疾病,多發(fā)生在妊娠中、晚期,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和生化上以膽酸增高為特征。 定 義2妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥近年來ICP逐漸引起人們的關(guān)注: IUGR 早產(chǎn) 胎兒窘迫 死胎、死產(chǎn) 新生兒死亡ICP 對孕婦的危害不是很大, 但對胎兒有不良影響特別是妊娠晚期突發(fā)性胎兒死亡, 或稱為胎兒猝死( sudden intr auter inefetal death)3妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥命 名 妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸 妊娠期肝功能障礙 妊娠期良性膽汁淤積癥 產(chǎn)科膽汁淤

2、積病 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）4妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 ICP病因尚不清楚 雌激素影響(孕婦特有) 遺傳易感性 環(huán)境因素 其它因素 病 因5妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 雙胎發(fā)病率單胎 與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似 有ICP病史的婦女口服避孕藥時更易引起膽汁淤積 ICP多發(fā)生在妊娠中、晚期 動物實驗一、雌激素水平增高6妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 有報道一家庭六代中有五代出現(xiàn)ICP 南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發(fā)區(qū) ICP發(fā)生率:智利印第安混血兒(5.5%)白種人 中國上海1996年的發(fā)病率為4.4% Mella等報道在HLA-DRB10412 、HLA-DR6等 位基因上ICP組出現(xiàn) 頻率高于

3、正常組 Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、 BSEP、PGY3基因缺陷與ICP的相關(guān)性 Savander等（荷蘭）排除了BSEP、MDR3、 FIC1基因與ICP的相關(guān)性二、遺傳因素7妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 冬季高于夏季 智利、芬蘭人的血硒比較低， ICP的發(fā)生率特別高。我國長江流域的四川、重慶和長江三角洲是發(fā)病率較高的地區(qū)。 在過去的20年中智利人的血硒水平有升高， ICP的發(fā)生率下降了 微量元素：血清鋅、鐵、銅增高三、環(huán)境因素8妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥四、其它因素 免疫 甲狀腺素 一氧化氮 孕激素9妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 ICP無關(guān)因素 不育史 距前次妊娠時間1年

4、 流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史 失業(yè)、未婚 吸煙及合并慢性疾病10妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥病理生理11妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 1、膽管系統(tǒng)通透性增加 膽汁流和有機(jī)離子分泌減少,逆向擴(kuò)散增加 離體肝臟灌注試驗: 短期使用雌激素 長期使用雌激素 2、Na+-K+-ATP酶活性降低 膽小管區(qū) 肝竇區(qū) 病理生理12妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 3、細(xì)胞膜液態(tài)流動性降低 肝小管胞漿膜 肝竇胞漿膜 4、肝臟蛋白質(zhì)合成改變 改變肝細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)移通道和表面蛋白的合成 5、雌激素代謝異常. 含D環(huán)的雌激素和葡萄糖醛酸結(jié)合增多 含D環(huán)的雌激素和硫酸結(jié)合減少 膽道中雌激素代謝濃度降低病理生理13妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無明顯

5、炎癥或變性 肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)膽栓形成 膽小管直徑輕度擴(kuò)張或正常 毛細(xì)膽管有不同程度的擴(kuò)張 毛細(xì)膽管微絨毛扭曲、水腫或消失病理變化14妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 1、病史 家族史 口服避孕藥后瘙癢和黃疸史 無肝炎接觸史 無藥物中毒史 2、瘙癢 首發(fā)癥狀(發(fā)生率約1/32/3) 30周左右出現(xiàn) 瘙癢特征(白輕夜重,由遠(yuǎn)到近) 產(chǎn)后迅速消退(12天,7天) 與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性臨床表現(xiàn)15妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 3、黃疸 發(fā)生率約2050% 分娩后多在一周內(nèi)消失 再次妊娠時復(fù)發(fā) 與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性 4、其他癥狀 失眠、乏力、情緒變化 消化道癥狀 脂肪吸收不良，輕微脂肪痢 影響脂溶性維生素吸收臨床表

6、現(xiàn)16妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 5、體征 無急慢性肝病體征 小蜘蛛痣 有時肋下可及肝邊緣,質(zhì)地軟 可有輕壓痛 產(chǎn)后迅速恢復(fù)臨床表現(xiàn)17妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥1、疾病診斷 病史 妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢和黃疸 無明顯消化道癥狀 血清總膽汁酸增高/甘膽酸增高 血清轉(zhuǎn)氨酶正常或增高 排除其他肝臟疾病 分娩后黃疸、瘙癢迅速消退， 肝功能迅速恢復(fù)正常診 斷19妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥2、疾病嚴(yán)重程度判斷 黃疸 血清膽汁酸（CA/CDCA=2:1） 血清甘膽酸 血清轉(zhuǎn)氨酶 羊水糞染 胎動 胎兒監(jiān)護(hù) 胎兒EPO水平 ICP合并妊高征診 斷20妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥一、對母體 尚無致母體死亡的報道 嚴(yán)重瘙癢影響休息和發(fā)生情緒

7、變化 脂溶性維生素吸收障礙（維生素K） 某些凝血因子合成減少，產(chǎn)后出血 T3水平低下(T3綜合癥) 糖代謝異常ICP對母嬰的影響21妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥二、對胎兒 IUGR 胎心率異常 (14) 羊水糞染 (27) 胎兒窘迫 (2035%) 早產(chǎn) (1036%) 圍生兒死亡 (63110)ICP對母嬰的影響22妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療 治療目的是緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，注意胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施，以改善妊娠結(jié)局。23妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥處 理 一般 處理休息、間斷吸氧維生素、能量監(jiān)測肝功24妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥降低膽酸： 1、消膽胺 為強(qiáng)堿性離子交

8、換樹脂 同時補(bǔ)充VitK和其他脂溶性維生素 2、熊脫氧膽酸 增加膽酸池的親水性而減少膽汁 淤積和對肝細(xì)胞膜的損害 3、苯巴比妥 為酶誘導(dǎo)劑 可促進(jìn)肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄 和消膽胺合用可增強(qiáng)治療效果藥物治療25妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 4、S-腺苷蛋氨酸(SAMe)、（思美泰） 首選藥物 有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積 用法: 500-1000mg/d 或2000mg/d 靜脈滴注 共二周 1000mg/d 口服維持 5、地塞米松 促胎肺成熟和降低血中雌激素水平 (壓制胎兒腎上腺分泌脫氫表雄酮) 用法 : 12mg/天 連服7天藥物治療26妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 藥物治療6、中西醫(yī)結(jié)合治療在中醫(yī)屬黃疸范疇，只宜清熱解毒，活血化瘀，祛濕利膽。 地塞米松 加膽淤沖劑（茵陳15g、黃芩9g、砂仁3g、當(dāng)歸10g、小薊草20g)為一療程。27妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥藥物治療7、護(hù)肝及對癥治療： 門冬氨酸鉀鎂 聯(lián)苯雙酯、護(hù)肝片 肌酐、能量合劑 維生素C、E 微量元素等 28妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 產(chǎn)科處理1、高危門診隨訪2、加強(qiáng) 胎兒監(jiān)護(hù) 35周后更應(yīng)警惕29妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 3、適時終止妊娠 病情 病程 孕周 胎兒情況 分娩方式產(chǎn)科處理30妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥胎兒窘迫的診斷,符合下列各項之一即可：胎動減少或消失。NST無反應(yīng)型，即持續(xù)胎心監(jiān)