上消化道出血及咯血課件

1、上消化道出血及咯血的診治福建省立醫(yī)院楊大柳博士上消化道出血的診治(一)、消化道出血概述消化道出血分為二類上消化道出血：是屈氏韌帶以上的消化器官下消化道出血：由下消化道疾?。ㄖ盖享g帶以下的消化器官）消化道出血三種表現(xiàn)嘔血： 血液經(jīng)胃從口腔嘔出，常出血250ml以上，需要與鼻腔、口腔、咽部等部位出血相鑒別便血：血液由肛門排出，上消化道出血常表現(xiàn)為黑便，一般每日出血量在50-70 ml以上。下消化道出血，以暗紅或鮮紅大便為主。隱血便：出血由肛門排出，但無(wú)肉眼可見的糞便顏色改變，需要隱血試驗(yàn)確定。每日出血量在5ml以上，即可大便隱血陽(yáng)性。下消化道出血時(shí)大便中可見紅細(xì)胞。隱血試驗(yàn)常用方法化學(xué)法：鄰聯(lián)甲

2、苯胺法單克隆法：血紅蛋白抗體(二)、與咯血鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎等潰瘍、肝硬化等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅咖啡、棕黑、暗紅、鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液pH堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，柏油樣，果醬樣、暗紅出血的痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰 食管炎出血（2） 胃、十二指腸疾病主要：消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍 ） 胃角小彎側(cè)癌噴射性出血 鈦鋏止血食管靜脈破裂噴血套扎止血2、血液疾病 血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜 白血病、血友病、霍奇金氏病、遺傳性 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、DIC、凝血機(jī)制障礙3、急性傳染病 流行性出血熱、鉤端

3、螺旋體病、登革 熱、爆發(fā)性肝炎4、其他 尿毒癥、肺心病腦病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 血管瘤、抗凝藥過(guò)量 前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心貧血 失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱表現(xiàn)(四)、臨床表現(xiàn)嘔血和黑便(五)、上消化道出血的診斷排除消化道以外的出血： 排除來(lái)至呼吸道的出血； 排除口、鼻、咽喉部出血； 排除因進(jìn)食引起的黑便；判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。(六)、出血程度的臨床分級(jí)程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015）中度 5001000 10

4、070 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥重度 1000 70 120 7050 少尿 煩躁意識(shí) （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫 （ml）（gL） （次分） （mmHg）(七)、治 療1病情觀察 :嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。 2抗休克: 積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏110次/min，紅細(xì)胞31012/L,血紅蛋白70g/L,收縮壓90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用

5、品。3提高胃內(nèi)pH值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替?。蛔饔酶鼜?qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。 4冰鹽水洗胃法 通過(guò)胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復(fù)1次。治 療5減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物 生長(zhǎng)抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長(zhǎng)抑素對(duì)食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對(duì)三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無(wú)效者也可能有效。治 療6內(nèi)鏡止血

6、 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括1520高張鹽水、無(wú)水酒精、1乙氧硬化醇、5魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。治 療8.手術(shù)治療消化性潰瘍出血 嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血 應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時(shí)，才考慮行簡(jiǎn)單的止血手術(shù)。大出血的緊急處置常用復(fù)蘇液體：生理

7、鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過(guò)度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過(guò)多限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓90120 mmHg；脈搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南血管活性藥物的使用液體復(fù)蘇大出血的緊急處置常用藥物生長(zhǎng)抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物止血藥物初始藥物治療減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝

8、血急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評(píng)估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療咯血的診斷與治療 （一）一般概論：喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱咯血。 它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥?？┭康亩嗌倥c疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有痰血。咯血量100ml/24h為小量咯血，咯血100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量100ml為大咯血。（二）咯血的常見

9、疾?。?1、氣道或肺部炎癥，包括各種病原：如細(xì)菌、支原體、衣原體、寄生蟲、霉菌、結(jié)核等；2、腫瘤：如肺癌，肺部轉(zhuǎn)移瘤、肉芽腫等；3、肺血管病變：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原發(fā)性肺A高壓，Good-pasture綜合征，肺動(dòng)靜脈瘺，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等；4、心臟病變：如二尖瓣狹窄，心房黏液瘤等；5、出凝血機(jī)制障礙：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治療等；6、其它如流行性出血熱，子宮內(nèi)膜移位癥，腎炎肺出血綜合征；7、特發(fā)性咯血，經(jīng)各種手段檢查，咯血原因難定。（三）咯血常用的診斷方法1、詳細(xì)詢問(wèn)病史：如青少年咯血絆低熱、盜汗、肺結(jié)核可能性大，40歲以上男性患者、吸煙、持續(xù)性痰血，支氣管肺癌可能性大

10、，幼年患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張咯血,與月經(jīng)周期有關(guān)為替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥），咯血伴畏寒，發(fā)熱、大量臭、膿痰為肺膿腫等。2、 細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴音、是支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征。3、胸部X線檢查：胸片、體層攝影，支氣管造影，這些影像學(xué)時(shí)點(diǎn)，可給咯血的病因診斷提供依據(jù)，如：肺尖部浸潤(rùn)性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類園形均勻，邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤(rùn)性厚壁空洞伴液平，支氣管

11、造影時(shí)支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等。4、痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項(xiàng)檢查取材方便簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗(yàn)，取材要正規(guī)。5、支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。6、超聲檢查：如風(fēng)心二狹。7、血液常規(guī)檢查：如血液病。 后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出，極易誤認(rèn)為咯血，認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查，必要時(shí)借助鼻鏡，間接喉鏡檢查，不難鑒別?？┭c鼻咽部、口腔出血鑒別 結(jié)合病史、體征、X線支氣管鏡、超聲檢查，血液常規(guī)檢查，痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查等；可作出咯血的診斷。病因診斷 咯血的治療主要是病因治療，但咯血時(shí)應(yīng)據(jù)咯血量多

12、少，病人狀態(tài)病情急緩采取相應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救。（四）治療急診治療的目標(biāo) 制止出血預(yù)防氣道阻塞維持患者的生命功能 一般治療 1鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療 2加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察大、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸3. 應(yīng)用止血藥物 大咯血的緊急處理1保證氣道開放 2安排實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血計(jì)數(shù)，分類及血小板計(jì)數(shù)；血細(xì)胞容積測(cè)定；動(dòng)脈血?dú)夥治?；凝血酶原時(shí)間和不完全促凝血激酶時(shí)間測(cè)定；X光胸片檢查 3通知血庫(kù)查血型及配血 4適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑 5應(yīng)用靜脈注射藥物(如抗生素；止血藥物的應(yīng)用）6及時(shí)通知內(nèi)、外科有關(guān)人員如第一線內(nèi)科醫(yī)師、胸外科、支氣管鏡檢查者、血管造影者、麻醉師及手術(shù)室工作人員等止血藥的應(yīng)用 1垂體后葉素 2普魯卡因 3安絡(luò)血 4維生素K 5止血敏 6，氨已酸（6-氨基已酸）7酚妥拉明 1、積極治療原發(fā)病2、選擇性支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療 3、支氣