哮喘控制對(duì)臨床治療的重要啟示

1、GINA哮喘治療目標(biāo)的提出和確立2002版，首次提出治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，但不能明確藥物治療能否實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)2004年發(fā)表，GOAL研究采用升階梯治療方法，以哮喘控制為終點(diǎn)，證實(shí)近80%患者通過舒利迭治療可以達(dá)到并維持哮喘控制2006版，確定治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，并明確大多數(shù)患者通過藥物治療可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)推廣并執(zhí)行2006GINA以哮喘控制為核心的長(zhǎng)期管理模式G INAlobal itiative for sthma2010提出了當(dāng)前控制與未來風(fēng)險(xiǎn)第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。GINA2006-2010：哮喘控制定義由6項(xiàng)指標(biāo) 到A+B模式的演變GINA2006 哮喘控制定義無（或2次

2、/周）白天癥狀無日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重GINA2010 哮喘控制定義當(dāng)前哮喘控制未來風(fēng)險(xiǎn)GINA 2006. GINA 2010.評(píng)估哮喘控制：無論是2006年版的6項(xiàng)指標(biāo)還是2010年的當(dāng)前控制+未來風(fēng)險(xiǎn)，均為統(tǒng)一的整體，相輔相成第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。哮喘能被控制，且應(yīng)以哮喘控制為治療目標(biāo)2008第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。哮喘需要綜合的管理哮喘管理醫(yī)生護(hù)士患者藥物環(huán)境過敏原，吸煙第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。應(yīng)以“哮喘控制”為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理治療并達(dá)到哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制哮喘管理的現(xiàn)代模式第五頁(yè)

3、，共三十四頁(yè)。評(píng)估哮喘控制臨床中存在的問題復(fù)合指標(biāo) vs 單個(gè)指標(biāo)？第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。不同指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)性存在較大差異AHR:氣道高反應(yīng)性; FEV1:第1秒用力呼氣容積; ICS: 吸入性糖皮質(zhì)激素; PEF: 呼氣峰流速AHR是一個(gè)炎癥指標(biāo) AHR緩解藥物的使用清晨PEF下降FEV1下降開始治療(月)%改善24618夜間癥狀短期達(dá)到哮喘控制長(zhǎng)期維持哮喘控制Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。GOAL研究數(shù)據(jù)分析：使用單項(xiàng)或某幾項(xiàng)指標(biāo)會(huì)高估哮喘控制水平時(shí)間周(舒利迭組)累計(jì)達(dá)到控制的患者比例(%)無夜間憋醒無急救用

4、藥使用清晨PEF80%預(yù)計(jì)值無日間癥狀達(dá)到第一個(gè)完全控制周 Bateman E.D. Journal of Asthma 2007; 44:667第八頁(yè)，共三十四頁(yè)?？刂扑綍r(shí)間 (月)復(fù)合指標(biāo)對(duì)哮喘控制水平的評(píng)估具有重要意義完全控制良好控制控制不佳急性加重治療很多沒有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情況因此，應(yīng)該關(guān)注其他指標(biāo)的控制 情況，即 GINA 提出的哮喘控制復(fù)合定義第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。小 結(jié)使用復(fù)合指標(biāo)才能真實(shí)和全面評(píng)估哮喘控制水平不同哮喘評(píng)估指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)性不同使用單項(xiàng)指標(biāo)會(huì)高估哮喘的控制水平?jīng)]有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。以“哮喘控制”為核心對(duì)哮喘進(jìn)

5、行長(zhǎng)期管理治療并達(dá)到哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。哮喘氣道炎癥、氣道重塑隨病情而加重基底膜增厚大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)?！袄硐氲南刂疲粌H是對(duì)哮喘臨床表現(xiàn)的控制，同時(shí)也是對(duì)哮喘炎癥和病理生理特征的控制。證據(jù)顯示，通過控制藥物的治療可降低炎癥水平，達(dá)到良好的臨床控制并降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)” GINA 2010達(dá)到并維持哮喘控制需要充分的抗炎治療Adopted from GINA 2010. update. 第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。選擇合適的藥物ICS+LABA什么是正確的治療策略預(yù)防癥狀及急性加重？治療癥狀及急性加重？問題：如何實(shí)施哮喘治療以達(dá)到哮喘控

6、制？醫(yī)生?充分抗炎哮喘控制第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。從高血壓、糖尿病治療帶來的啟示高血壓積極降壓治療預(yù)防血壓升高及波動(dòng)降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)糖尿病綜合降糖治療預(yù)防血糖升高及波動(dòng)減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)哮喘充分抗炎治療控制癥狀及預(yù)防急性加重達(dá)到哮喘控制，改善生命質(zhì)量，減少死亡的風(fēng)險(xiǎn)第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。GOAL: 哮喘治療領(lǐng)域里程碑的研究United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S)Heart Outcome Prevention Evaluation(HOPE)Gaini

7、ng Optimal Asthma controL(GOAL)第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。GOAL研究：以哮喘控制為目標(biāo)中度急性加重重度急性加重白天癥狀控制差緩解藥物使用夜間憋醒 生活質(zhì)量受損氣道重構(gòu)& 疾病進(jìn)展 肺功能降低 氣道反應(yīng)性升高 氣道炎癥死亡通過持續(xù)充分抗炎，以預(yù)防癥狀出現(xiàn)、減少緩解藥物使用通過預(yù)防癥狀出現(xiàn)，以減少哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。GOAL研究的治療目標(biāo)：與GINA治療目標(biāo)高度一致，且更加嚴(yán)格GOAL中的完全控制高于哮喘控制，良好控制與GINA哮喘控制高度吻合Global Initiative for Asthma. Global strategy for asth

8、ma management and prevention. Updated 2008.Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836GINA 2006GOAL研究GOAL研究哮喘臨床控制定義完全控制的定義良好控制的定義白天癥狀無（或2次/周）無評(píng)分 1的天數(shù) 2天日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無-夜間癥狀或因哮喘憋醒無無無需接受緩解藥物治療無（或2次/周）無 2 天并且 4次肺功能正?；蚪咏Ｇ宄縋EF每天80%預(yù)計(jì)值清晨PEF每天80%預(yù)計(jì)值哮喘急性加重?zé)o無無8周中的7周維持哮喘控制第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。GOAL研究：對(duì)不同嚴(yán)重程度患者進(jìn)行階梯式治療，以充分抗炎，達(dá)到哮

9、喘控制E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:8368周控制評(píng)估4周控制評(píng)估第一階段第二階段舒利迭 50/100g或 FP 100g舒利迭 50/250g或 FP 250g舒利迭 50/500g或 FP 500g舒利迭 50/500g + 口服潑尼松龍第1步第2步第3步周 -4 0 4 12 24 36 52 56周 -4 0 4 12 24 36 52 56舒利迭 50/250g或 FP 250g舒利迭 50/500g或 FP 500g舒利迭 50/500g + 口服潑尼松龍第1步第2步第1層(既往未使用激素)或第2層(既往使用低劑量ICS)的患者第3層(既往使用中等劑量

10、ICS)的患者第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治療1年使約80患者達(dá)到指南定義的哮喘控制未控制完全控制(40%)良好控制 (40%)控制改善 (20%) 治療后治療前患者（n = 3416） 層1 未使用激素層 2 使用低劑量激素層 3 使用中等劑量激素 E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治療，未來哮喘不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)*明顯下降* 評(píng)估患者哮喘未控制的周數(shù)Bateman et al. Allergy 2008層1層 2層 3完全控制良好控制81.213.15.753.732.21

11、4.1 II期中周數(shù)所占的平均比例81.013.15.949.236.913.982.110.67.353.832.813.4完全控制良好控制未控制完全控制良好控制完全控制良好控制第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。Bateman et al. AJRCCM 2004* p 0.01GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治療可減少所有急性加重病情惡化需要口服激素或急診就診/住院治療0.120.070.170.120.370.27*0.20.40.700.10.30.60.5未使用過激素(S1)使用低劑量 ICS (S2)使用中劑量 ICS (S3)氟替卡松SM/FP 基線基線每例患者每年的平均急性加重率第

12、二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0舒利迭丙酸氟替卡松沙美特羅P0.05P0.001NS基線舒利迭治療12月PC20(mg/mL)舒利迭固定劑量持續(xù)治療12個(gè)月顯著改善AHR丙酸氟替卡松治療12月沙美特羅治療12月ICS+LABA充分抗炎治療1年可明顯改善AHRLundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。小 結(jié)實(shí)現(xiàn)哮喘控制的治療目標(biāo)必須進(jìn)行充分抗炎治療治療應(yīng)重在預(yù)防，而不是等到出現(xiàn)癥狀或急性加重再治療GOAL研究證實(shí)舒利迭充分抗炎治療，即能控制哮喘癥狀，又能減少急性

13、加重，從而使絕大多數(shù)患者達(dá)到并維持哮喘控制第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。以“哮喘控制”為核心對(duì)哮喘進(jìn)行管理治療并達(dá)到哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。監(jiān)測(cè)哮喘控制臨床中存在的問題能否由患者自行調(diào)整治療？癥狀控制后的維持治療是否需要？維持多久？監(jiān)測(cè)周期&隨訪時(shí)間？第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。A：患者對(duì)呼吸困難的感知能力差(POD)對(duì)113例哮喘患者進(jìn)行評(píng)估在0、5、10、20、30厘米水柱的負(fù)荷下，呼吸1分鐘與100例對(duì)照組比較(正常=平均值 +/- 1 SD)，采用改良Borg量表定義呼吸困難POD（Poor Perception of Dyspnea）低 29 (26%

14、)正常 67 (59%) 高 17 (15%)Magadle R, et al. Chest. 2002;121:329-333.第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。020406080100重度中度輕度完全控制良好控制真實(shí)的哮喘控制水平(過去4周癥狀嚴(yán)重程度)患者認(rèn)為的哮喘控制水平Rabe et al Eur Respir J 2000% 患者即使癥狀明顯的患者，也認(rèn)為自己的哮喘得到了完全或良好的控制患者理所當(dāng)然地認(rèn)為哮喘會(huì)對(duì)自己的身體產(chǎn)生影響A：患者常高估自身的哮喘控制水平第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。A：患者對(duì)哮喘治療的期望是基于他們的認(rèn)知水平患者看過GINA的管理目標(biāo)后，對(duì)自身情況感覺滿意的人數(shù)明顯減少H

15、aughney J, er al. Prim Care Respair J. 200433%(n=173)滿意58%(n=173)滿意第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。對(duì)大多數(shù)控制藥物來說，起始治療數(shù)天內(nèi)病情可得到改善，但只有在治療3-4月后藥物的療效才能明顯顯示出來當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并至少維持3個(gè)月以上，可在確保維持哮喘控制狀態(tài)下，考慮減量治療B：只有在初始充分治療3-4個(gè)月后，藥物的療效才能明顯顯現(xiàn)第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。C：定期監(jiān)測(cè)和隨訪達(dá)到哮喘控制后，必須持續(xù)監(jiān)測(cè)，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級(jí)別和最小劑量，以便最大限度降低費(fèi)用，提高治療依從性。當(dāng)哮喘癥狀加重則應(yīng)升級(jí)治療。首次訪視2周-4周二次訪視1月-3月再次訪視使用ACT問卷評(píng)估哮喘控制水平急性加重后必須在2周1月內(nèi)隨訪1次隨訪時(shí)間支氣管哮喘防治指南，2008第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。每4周1次肺活量測(cè)試儀峰流速儀問卷ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡(jiǎn)