危重患者的識(shí)別及呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置

1、危重患者的識(shí)別及呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 1很多醫(yī)護(hù)沒(méi)有接觸過(guò)呼吸機(jī)，對(duì)于呼吸機(jī)使用的專著，內(nèi)容又實(shí)在深?yuàn)W，下面我僅從一個(gè)病歷入手，和大家在有限的時(shí)間內(nèi)談?wù)勎Ｖ鼗颊吆粑鼨C(jī)時(shí)機(jī)的選擇及參數(shù)設(shè)置，希望在臨床工作中能對(duì)大家有所幫助2CASE181歲女性患者，主因：間斷咳嗽、咳痰、發(fā)熱1周于2015-12-28日入院。患者1周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱（38.5）癥狀，院外靜點(diǎn)“喜炎平、克林霉素”治療，患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣短癥狀逐漸加重，精神狀態(tài)越來(lái)越差，以肺炎收入綜合內(nèi)科。既往有冠脈支架植入術(shù)后病史，1月前行股骨頭置換術(shù)。入院查體：T:35.3 P:72次/分 R:22次/分 BP:131/9

2、3mmhg 嗜睡狀態(tài)，查體不合作，消瘦，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，HR:115次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，雙下肢輕度浮腫輔助檢查：ECG：Af UCG:左房增大 前壁、側(cè)壁、心尖部運(yùn)動(dòng)幅度減低， EF:48% 血?dú)夥治觯篜H:7.41 Lac:2.9mmol/l PCO2:49.5mmHg PO2:50mmhg Pa-AO2:37mmhg SaO2:86.8% 血鉀：3.02mmol/l3診斷1、肺感染 型呼吸衰竭2、冠心病 冠脈支架植入術(shù)后 心律失常 心房纖顫 心力衰竭 心衰3、右股骨頭置換術(shù)后4、腦萎縮5、低鉀血癥4喘憋、呼吸困難作為管床醫(yī)師，如何分析？51、呼吸系統(tǒng)疾病：CO

3、PD?肺炎？肺不張？肺水腫？肺間質(zhì)疾?。啃厍环e液？氣胸？神經(jīng)肌肉？（重癥肌無(wú)力 呼吸肌麻痹）2、循環(huán)系統(tǒng)疾病：左心衰？右心衰？肺栓塞？心包壓塞？3、各種中毒：糖尿病酮癥酸中毒？CO中毒？有機(jī)磷中毒？4、神經(jīng)精神疾?。耗X出血？腦外傷？腦腫瘤等引起呼吸中樞功能障礙？精神因素所致呼吸困難：癔癥？6針對(duì)此患者呼吸困難、呼吸衰竭的原因？ 肺CT78910重癥肺炎：診斷標(biāo)準(zhǔn)：PO260mmHg，氧合指數(shù)（ PO2 /FiO2）300需行機(jī)械通氣治療；血壓90/60mmHg，需要血管活性藥維持血壓；呼吸頻率30次/分；意識(shí)障礙；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%；少尿或出現(xiàn)急性腎損傷（

4、符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)）11下一步如何治療？機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)or 經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸12無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的禁忌癥1、心跳、呼吸停止2、自主呼吸微弱、昏迷3、誤吸危險(xiǎn)性高4、不能有效清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差5、合并其他氣管功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血、穿孔）6、嚴(yán)重低氧血癥（PO245mmhg）嚴(yán)重酸中毒(PH7.2)7、未引流的氣胸13應(yīng)用無(wú)創(chuàng)4小時(shí)患者癥狀：意識(shí)狀態(tài)進(jìn)一步加重，呈昏睡狀態(tài)，呼吸淺快，無(wú)自主咳痰能力，SPO2波動(dòng)于63-78%之間波動(dòng)血?dú)夥治觯篜H:7.33 Lac:1.4mmol/l PCO2:64.2mmHg PO2:47mmhg

5、 Pa-AO2:108mmhg 14NIPPV與有創(chuàng)機(jī)械通氣的轉(zhuǎn)換1、行NIPPV后2-4小時(shí)呼吸困難癥狀無(wú)緩解甚至加重2、呼吸頻率、心率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)改善或惡化3、出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐或上消化道出血4、氣道分泌物增多、排痰困難5、出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)15下一步怎么辦？經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜強(qiáng)有力抗菌素的應(yīng)用呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)、試脫機(jī)、拔管調(diào)節(jié)離子紊亂、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療16171819總結(jié)治療體會(huì)1、危重癥患者的識(shí)別非常重要2、適時(shí)掌握機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)3、對(duì)于危重癥患者醫(yī)生應(yīng)采取積極的救治態(tài)度（有過(guò)之而無(wú)不及）4、重視危重癥患者離子、酸堿平衡內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定5

6、、臨床醫(yī)師應(yīng)注重各項(xiàng)操作的培訓(xùn)6、疑難危重病歷養(yǎng)成多動(dòng)腦、勤思考的習(xí)慣20無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用1、上機(jī)前的準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備 患者的準(zhǔn)備2、參數(shù)的設(shè)置 1)模式的選擇：S、T、S/T21221、什么是S模式？主要應(yīng)用于哪些病人？ S模式即Spontan自主呼吸模式，病人有自主呼吸或能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP,病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間。主要應(yīng)用于自主呼吸良好的病人。Pt232、什么是T模式？主要用于哪些病人？ T模式即Timed時(shí)間控制模式，病人無(wú)自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BMP(呼吸機(jī)控制通氣頻率)、Ti

7、相當(dāng)于PCV。主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。Pt243、什么是S/T模式？主要用于哪些病人？ S/T模式即Spontan/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式。當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T(mén)模式。自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM：10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T(mén)模式，這種模式使用最普遍，用于各種病人PtNPPV參數(shù)觸發(fā)相關(guān)（I-trigger）控制相關(guān) 吸氣相氣道正壓（IPAP） 呼氣相氣道正壓（EPAP） 壓力上升時(shí)

8、間（Rise Time） 吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間比（Ti） 呼吸頻率（RR）切換相關(guān)（E-trigger）氧濃度（FiO2）25吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機(jī)協(xié)調(diào)性，初始值6-8cmH2O經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加到合適水平最大值不宜超過(guò)25cmH2O，以免超過(guò)食道下端賁門(mén)括約肌張力而引起胃腸脹氣。26呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應(yīng) 型呼吸衰竭時(shí)可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O 輔助呼吸機(jī)動(dòng)用明顯時(shí)可適當(dāng)上調(diào)27 觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度 壓力上升的時(shí)間 通常為0.1s輔助呼吸肌動(dòng)用明顯時(shí)可適當(dāng)上調(diào)輔助呼吸肌動(dòng)用明顯時(shí)

9、可適當(dāng)上調(diào)tRise Time壓力上升時(shí)間（Rise Time）28呼氣觸發(fā)（E-trigger）病人觸發(fā)：吸氣呼氣流速下降到峰流速的比值作為 切換信號(hào)流速切換 25% tt29第3個(gè)波形為PCV正常遞減波指導(dǎo)呼氣靈敏度設(shè)置，以2-3檔合適，太快會(huì)縮短吸氣時(shí)間，降低潮氣量。太慢會(huì)縮短呼氣時(shí)間增加內(nèi)源性PEEP30流速-時(shí)間曲線氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度90%氧濃度（FiO2）的最低氧濃度無(wú)創(chuàng)通氣患者一般低于50%31墻壁氧流量與面罩內(nèi)對(duì)應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%32參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-20分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cm

10、H2O逐浙增加至15-20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加壓力上升時(shí)間：0.1秒、呼氣敏感度：2-3吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分33NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分34心源性肺水腫35有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時(shí)間

11、：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分首選CPAP模式CPAP 6-12cmH2O療效判斷起始治療后12 h是評(píng)價(jià)NPPV是否起到輔助通氣的效果，使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善。觀察臨床和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉?lái)判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2，pH和PaO2改善。最終治療效果的評(píng)估：最終評(píng)估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率3637治療的時(shí)間和療程 AECOPD的治療時(shí)間每次用36 h，每天13次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼

12、吸衰竭治療37 d。慢性呼吸衰竭治療4 h/d，2個(gè)月后作療效評(píng)價(jià)。如果有夜間低氧及 低通氣者，建議長(zhǎng)期家庭應(yīng)用常見(jiàn)問(wèn)題呼吸機(jī)頻煩報(bào)警PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高PaO2持續(xù)不升38呼吸機(jī)頻繁報(bào)警漏氣量太大壓力監(jiān)測(cè)管堵塞報(bào)警參數(shù)設(shè)置是否合適39氧分壓持續(xù)不升的處置1、增加氧濃度2、增加PEEP3、增加吸氣壓力（增加潮氣量）4、使用祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑、加強(qiáng)濕化、鼓勵(lì)咳痰等40二氧化碳持續(xù)升高的處置1、增加分鐘通氣量（增加潮氣量或呼吸頻率）2、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)（E-sense調(diào)低）4142常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法(二):同步差患者因素:1.呼吸過(guò)快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過(guò)高:排痰.解痙劑 4.精神緊張呼吸機(jī)因素:1.漏氣過(guò)多:2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無(wú)力者設(shè)較低的觸發(fā)