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1、第1次產前檢查服務記錄表第1次產前檢查服務記錄表第1次產前檢查服務記錄表V:1.0精細整理，僅供參考 第1次產前檢查服務記錄表日期：20 xx年X月第1次產前檢查服務記錄表姓 名： 編號填表日期 年 月 日孕周 周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕 次產 次陰道分娩 次 剖宮產 次末次月經 年 月 日或不祥預 產 期 年 月 日既往史1無 2心臟病 3腎臟疾病 4肝臟疾病 5高血壓 6貧血 7糖尿病 8其他 /家族史1無 2遺傳性疾病史3精神疾病史 4其他 /個人史1無特殊 2吸煙 3飲酒 4服用藥物 5接觸有毒有害物質6接觸放射線 7其他 /婦產科手術史1無有 孕產史1自然流產 2人工流產

2、3死胎 4死產 5新生兒死亡 6出生缺陷兒 身 高cm體重kg體質指數(shù)（BMI)Kg/血壓 / mmHg聽 診心臟：1未見異常 2異常 肺部：1未見異常 2異常 婦科檢查外陰：1未見異常 2異常 陰道：1未見異常 2異常 宮頸：1未見異常 2異常 子宮：1未見異常 2異常 附件: 1未見異常 2異常 輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L 白細胞計數(shù)值 /L血小板計數(shù)值 /L 其他尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他血型ABORH*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L 結合膽紅素 mol/L腎功能血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L陰道分泌物*1未見異常 2滴蟲 3假絲酵母菌 4其他 /陰道清潔度：1 度 2 度 3 度 4 度 乙型肝炎乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體*乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗體*乙型肝炎核心抗體*梅毒血清學試驗*1陰性 2陽性 HIV抗體檢測*1陰性 2陽性 B超*其他*總體評估1 未見異常 2異常 保健指導1生活方式 2心理 3營養(yǎng) 4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響5產前篩查宣傳告知

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