臨沂市新居民醫(yī)保政策解讀(20150321)課件

1、 政策解讀臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)王 世 開(kāi) 2015-03-21 居民醫(yī)保是關(guān)系900多萬(wàn)人切身利益的民生大事！主 講 內(nèi) 容問(wèn)題導(dǎo)向，設(shè)計(jì)20個(gè)題目背 景 情 況1994年國(guó)家開(kāi)始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)（勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)）2003年國(guó)家開(kāi)始新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)（衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)）2007年國(guó)家開(kāi)始城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)（人社部門(mén)負(fù)責(zé)）2015年山東新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合（人社部門(mén)負(fù)責(zé)）2014年雙軌運(yùn)行政策不變制度并軌、合二為一 整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度居民基本醫(yī)保職工基本醫(yī)保 山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（魯政發(fā)201331號(hào)）：建立符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居

2、民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障居民基本醫(yī)療需求，最大程度惠及參保居民。 以市為單位，制定出臺(tái)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 。2017年年底，各市全部實(shí)現(xiàn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。 省政府常務(wù)會(huì)議2013年11月22日決定：從2015年1月1日起，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由人社部門(mén)牽頭負(fù)責(zé)。 2013年3月10日，在全國(guó)“兩會(huì)”上作關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案的說(shuō)明中，提到三大醫(yī)保將“由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)”，并限期于2013年6月底前完成。好處：解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問(wèn)題；降低了管理成本；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限

3、制，保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇，“七統(tǒng)一”體現(xiàn)了制度的公平性。暫行辦法學(xué)習(xí)政策、廣泛調(diào)研借鑒經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)測(cè)算座談?dòng)懻?、征求意?jiàn)反復(fù)修改、集中智慧出臺(tái)背景整合統(tǒng)一、統(tǒng)籌兼顧以人為本、優(yōu)化流程適度合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理基本要求總體待遇不降低就醫(yī)報(bào)銷更方便制度公平可持續(xù)醫(yī)?；鸶踩傮w目標(biāo)共七章39條。2015年1月1日起執(zhí)行，實(shí)行2年，動(dòng)態(tài)調(diào)整。暫行辦法基本原則：全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，籌資水平、醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，參保人員權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等;市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、縣級(jí)經(jīng)

4、辦；整合資源，提高效率以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。問(wèn)題1：哪些人能參加居民醫(yī)保？暫行辦法規(guī)定：（不屬于職工參保范圍） -非臨沂戶籍的外來(lái)人員？持身份證、居住證、戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具的未在當(dāng)?shù)貐⒈ＷC明，可到居住地參保。今后持居住證將享有本地戶籍人員的同等權(quán)利和待遇?。ㄕぷ鲌?bào)告：對(duì)已在城鎮(zhèn)就業(yè)和居住、但尚未落戶的外來(lái)人口，以居住證為載體提供相應(yīng)基本公共服務(wù)）-往年已參保參合人員？持證繼續(xù)參保，不得重復(fù)參保！-出生后未落戶的兒童？持出生醫(yī)學(xué)證明或親子鑒定證明臨沂戶籍城鄉(xiāng)居民（家庭）非臨沂戶籍大中小學(xué)生幼兒（學(xué)校）問(wèn)題3：規(guī)定什么時(shí)間繳費(fèi)參保？應(yīng)按時(shí)繳費(fèi)參保，2月底截止！超過(guò)2月底不再受理參保繳費(fèi)手續(xù)

5、（新生兒除外），不享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。今年新政策出臺(tái)晚，一切從新開(kāi)始！特殊情況人性化，繳費(fèi)延遲2月底仍從1月1日起享受正常待遇。規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間享受待遇期集中繳費(fèi)期 每年10月1日12月31日 1月1日-12月31日零散繳費(fèi)期 返鄉(xiāng)人員：1月1日至2月底 3月1日-12月31日 新生兒：出后6個(gè)月內(nèi)落戶后 隨時(shí)繳費(fèi)參保出生之日起-12月31日問(wèn)題4：參保個(gè)人到哪里參保繳費(fèi)？繳費(fèi)方式：實(shí)行屬地管理(變化：市直不再經(jīng)辦。蘭山區(qū)業(yè)務(wù)咨詢：8225983），居民以家庭為單位，學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一代收代繳。（逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上征繳、銀行征繳）繳費(fèi)地點(diǎn)：戶籍地的村委會(huì)、社區(qū)居委；非戶籍到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道人社所（衛(wèi)生院）證件

6、材料：身份證、戶口本（出生醫(yī)學(xué)證明）；（特殊人群需本人持相關(guān)證件登記個(gè)人信息）繳費(fèi)要求：居民參保積極性高，鼓勵(lì)為老人代繳?？膳c養(yǎng)老保險(xiǎn)集中一票征繳，但不能強(qiáng)制捆綁和搭車收繳！ (基層不能強(qiáng)制捆綁繳納垃圾費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、治安費(fèi)等）2015年全市參保人數(shù)統(tǒng)計(jì) 截止2月28日，統(tǒng)計(jì)上報(bào)各縣區(qū)2015年參保人數(shù)為9142323人，參保率達(dá)98.85%。 各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)參保登記、人員信息核對(duì)和參保信息上傳很重要！ （估計(jì)重復(fù)參保近30萬(wàn)人，節(jié)省財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助1.1億元）居民醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別居民醫(yī)保商業(yè)保險(xiǎn)參保對(duì)象不同對(duì)參保條件沒(méi)有健康狀況限制，保障重點(diǎn)主要是大病患者對(duì)參保對(duì)象有所選擇，特別對(duì)已患有重

7、大疾病人員有限制條件資金來(lái)源不同采取政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方法投保資金全部由個(gè)人承擔(dān)性質(zhì)目的不同屬于政府舉辦的社會(huì)保險(xiǎn)，不以盈利為目的，所收取的保險(xiǎn)費(fèi)全部用于參保人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和各項(xiàng)辦公經(jīng)費(fèi)都由政府負(fù)擔(dān)。個(gè)人應(yīng)積極參保屬于商業(yè)性質(zhì)，以盈利為目的。個(gè)人自愿參保問(wèn)題6：參保人能享受什么保險(xiǎn)待遇？一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇門(mén)診醫(yī)療待遇普通門(mén)診慢性病門(mén)診特殊病門(mén)診二、大病醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題7：參保人能享受什么樣住院待遇？住院醫(yī)保待遇：省里規(guī)定：住院逐步實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對(duì)未執(zhí)行首診管理規(guī)定的參保居民，各市可適當(dāng)提高個(gè)人支付比例。政策向基層傾斜，引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基

8、本實(shí)現(xiàn)小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣（醫(yī)改要求分級(jí)診療和縣域內(nèi)住院90%）。實(shí)際報(bào)銷金額=（總醫(yī)療費(fèi)用-政策范圍外費(fèi)用）-起付線報(bào)銷比例定額報(bào)銷：符合政策的孕產(chǎn)婦順產(chǎn)500元、剖宮產(chǎn)1000元。白內(nèi)障(單眼)700元市內(nèi)定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院市外定點(diǎn)起付線/次200元500元1000元1000元報(bào)銷比例80%（基藥90%）65%55%45%政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入報(bào)銷。未轉(zhuǎn)診備案，各級(jí)相應(yīng)降低10%封頂線15萬(wàn)元（全年個(gè)人累計(jì)，含門(mén)診慢病和特殊?。┲贫炔粩嗤晟浦校盒律鷥撼錾笞≡嘿M(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題：在未落戶、參保繳費(fèi)之前發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，如其住院信息(母親姓名之子/女)，與參保信息姓名不一致的，應(yīng)

9、提供其出生醫(yī)學(xué)證明或居民戶口薄原件及復(fù)印件，定點(diǎn)醫(yī)院可實(shí)行出院直接結(jié)報(bào)。參?；颊唛T(mén)急診就醫(yī)因病住院：與其疾病相關(guān)的、當(dāng)天的普通門(mén)診檢查化驗(yàn)費(fèi)用，以及72小時(shí)內(nèi)的急診留觀費(fèi)用，納入住院費(fèi)用一起報(bào)銷！問(wèn)題8：參保人能享受什么樣門(mén)診待遇？一、普通門(mén)診醫(yī)保待遇本縣區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一體化村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一體化服務(wù)站報(bào)銷比例50%，當(dāng)年個(gè)人限額120元(改進(jìn)!可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用)關(guān)于一般診療費(fèi)的收取和報(bào)銷規(guī)定：（不再收取掛號(hào)、診查、注射和藥事服務(wù)費(fèi)）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定額報(bào)銷鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(中心)8元/次6元村衛(wèi)生室(站)6元/次5元一個(gè)療程只收一次；年內(nèi)每人限報(bào)6次包含在個(gè)人限額120元之內(nèi)30

10、種門(mén)診慢性?。ń窈笾鸩秸{(diào)整增加）：糖尿病（并發(fā)癥）高血壓冠心病消化性潰瘍(胃、十二指腸球部潰瘍)頸腰椎病(椎間盤(pán)突出、椎管狹窄)甲亢慢性支氣管炎股骨頭無(wú)菌性壞死甲低慢性肝炎(乙型、丙型病毒性肝炎)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期(強(qiáng)直性脊柱炎)癲癇潰瘍性結(jié)腸炎垂體瘤(催乳素瘤)慢性腎炎肺結(jié)核(兩年有效期)四氫生物蝶呤缺乏癥硬化病腦出血(后遺癥)肺源性心臟病銀屑病腦梗塞(后遺癥)帕金森氏病腎病綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝豆?fàn)詈俗冃灾匕Y肌無(wú)力前列腺增生垂體性侏儒癥苯丙酮尿癥三、特殊疾病門(mén)診待遇：惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核，0-6歲兒童腦癱、

11、智障、孤獨(dú)癥共9種。起付線500元（年內(nèi)只累計(jì)1次）報(bào)銷比例70%（鼓勵(lì)門(mén)診不住院）年度限額計(jì)入15萬(wàn)元封頂線 具備診療條件的定點(diǎn)醫(yī)院（原則市內(nèi)）個(gè)人申請(qǐng)縣級(jí)審批問(wèn)題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？保障對(duì)象： 已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，同時(shí)享受居民大病保險(xiǎn)待遇。 居民大病保險(xiǎn)年度為1月1日至12月31日。 主要特點(diǎn)： 與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民； 參保居民同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇，不另外繳費(fèi)（從100中出32元，疊加報(bào)銷）； 省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一執(zhí)行全省居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一招標(biāo)由商業(yè)保險(xiǎn)公司具體經(jīng)辦； 居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診慢性病費(fèi)用，經(jīng)居民基本

12、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由居民大病保險(xiǎn)給予不低于50%補(bǔ)償。2015年居民大病保險(xiǎn)政策有什么主要變化？ 一是取消按病種補(bǔ)償政策，不再實(shí)行原規(guī)定的20類重大疾病，全部按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法（改進(jìn)：擴(kuò)大到所有病種?。?。 二是起付標(biāo)準(zhǔn)提高到1.2萬(wàn)元，最高限額提高到30萬(wàn)元。 三是實(shí)行新的分段補(bǔ)償辦法：每次扣除基本醫(yī)保報(bào)銷后、個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（累計(jì)），1.2萬(wàn)元以上部分實(shí)行分段，分別給予50%、60%、65%補(bǔ)償?；ㄙM(fèi)越多補(bǔ)償越多。問(wèn)題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？問(wèn)題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？ 兩種情形：1、未達(dá)到大病起付線1.2

13、萬(wàn)元前：基本醫(yī)保一直按規(guī)定報(bào)銷，但不發(fā)生大病報(bào)銷額；2、累計(jì)達(dá)到大病起付線1.2萬(wàn)元后：（1）基本醫(yī)保未達(dá)到封頂線15萬(wàn)元之前繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，同時(shí)開(kāi)始發(fā)生大病報(bào)銷額；（2）基本醫(yī)保累計(jì)達(dá)到15萬(wàn)元后不再報(bào)銷，但仍繼續(xù)發(fā)生大病報(bào)銷額；（3）大病報(bào)銷累計(jì)達(dá)到30萬(wàn)元后封頂，大病不再報(bào)銷。 起付1.2201050分段累計(jì)（封頂線30萬(wàn)元）問(wèn)題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是怎樣規(guī)定的？ 省實(shí)施方案確定的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍： 一是符合山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的藥品費(fèi)用，包括乙類藥品個(gè)人自付部分；省人社廳組織統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費(fèi)用。 二是山東省基本

14、醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍中除去不予支付項(xiàng)目外，其余費(fèi)用(包括個(gè)人自付部分)全部納入。 三是經(jīng)省人社廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。問(wèn)題9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？大病保險(xiǎn)如何報(bào)銷？ 去年麻煩：按規(guī)定由商業(yè)保險(xiǎn)公司具體經(jīng)辦、審核報(bào)銷，繁瑣時(shí)長(zhǎng)，群眾有意見(jiàn)。 今年改進(jìn)：參保居民在已實(shí)行即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定同時(shí)即時(shí)結(jié)算,一個(gè)窗口報(bào)銷、一張結(jié)算單直接補(bǔ)給患者，讓群眾少跑腿。定點(diǎn)醫(yī)院墊付資金由保險(xiǎn)公司審核后及時(shí)撥付縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，縣區(qū)再撥給醫(yī)院。 尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)院不能結(jié)報(bào)大病費(fèi)用，出

15、院后由參?；颊叱忠?guī)定的有關(guān)材料，到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理手工審核報(bào)銷。 2014年，全市938.63萬(wàn)人參保，應(yīng)上繳省大病統(tǒng)籌保費(fèi)3.28億元。 受益情況：截止3月15日，大病補(bǔ)償160498人次，共補(bǔ)償2.496億元（預(yù)計(jì)3.1億元，受益10萬(wàn)人），大病實(shí)際報(bào)銷比為12.8%；其中賠付5萬(wàn)元以上的70人，10萬(wàn)元以上的15人，達(dá)到20萬(wàn)元的2人。 2014年，全市新農(nóng)合籌資總額35.4億元。住院總總?cè)舜?08萬(wàn)人，住院總費(fèi)用57.1億元（三級(jí)醫(yī)院25.5億元，占44.6%），住院報(bào)銷25.7億元（三級(jí)醫(yī)院9.4億元，占36.5%）；門(mén)診報(bào)銷額7.7億元，住院分娩0.53億元，大病支出(人均35元繳省

16、）3.1億元，當(dāng)年支出37億元，超支1.6億元。問(wèn)題10：醫(yī)保三個(gè)目錄是怎樣規(guī)定的？三個(gè)目錄執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定：山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍（改進(jìn)：重新對(duì)應(yīng)、規(guī)范管理）目錄范圍內(nèi)有的規(guī)定部分個(gè)人自付。超過(guò)目錄范圍以外的不予報(bào)銷?。ㄈ绻秶^(guò)寬，將全部醫(yī)療費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，由于費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、醫(yī)保資金有限，就會(huì)造成基金超支、制度不可持續(xù)）山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）：共2340種，其中，乙類個(gè)人自付由各市確定不同比例 （包含：2012年版國(guó)家基本藥物目錄520種，2010年版山東省增補(bǔ)藥物目錄216種，省廳統(tǒng)一招標(biāo)的

17、靶向藥，本市基層補(bǔ)充藥品89種）山東省新農(nóng)合用藥目錄(2009年版):(1127）只保留26一、藥品目錄二、診療項(xiàng)目目錄1、不予支付項(xiàng)目2、部分支付項(xiàng)目1、支付項(xiàng)目范圍2、部分支付項(xiàng)目3、不予支付項(xiàng)目三、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施二、診療項(xiàng)目目錄基金不予支付的項(xiàng)目(一)服務(wù)項(xiàng)目類1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、會(huì)診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi)、病歷工本費(fèi)2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門(mén)服務(wù)費(fèi)、請(qǐng)專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療費(fèi)(二)非疾病治療項(xiàng)目類1、各類美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用。如:治療雀斑、口吃，單眼皮改雙眼皮；潔牙，牙列不齊矯治，種植牙，

18、驗(yàn)光配眼鏡，助聽(tīng)器；各種家用治療儀器的費(fèi)用。2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。3、各種預(yù)防、健康體檢、保健項(xiàng)目的各種費(fèi)用。4、各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用。心理咨詢（精神病醫(yī)療咨詢除外）費(fèi)、健康咨詢費(fèi)；各種保健按摩費(fèi)；司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)用。(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、超高速CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。3、本省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。二、診療項(xiàng)目目錄基金不予支付的項(xiàng)目(四)治療項(xiàng)目類1、各類器官或組織移植的器官源或組織源2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植

19、外的其他器官或組織移植 3、近視眼(散光）矯形術(shù)。4、氣功療法、音樂(lè)療法，保健性的營(yíng)養(yǎng)療法。5、戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗(yàn)證的一切費(fèi)用。6、輸血或血液制品費(fèi)用（含成分輸血）（居民醫(yī)保不報(bào)?。?五)其他1、各種不育(孕)癥、試管嬰兒、人工授精費(fèi)用、性功能障礙的檢查治療費(fèi)用。2、為各類會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。3、用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)用。4、不屬于臨沂市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。二、診療項(xiàng)目目錄基金支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目()診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用X射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)、立體走向放射裝置(刀、刀)、心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影

20、設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2、體外震波碎石與高壓氧治療。3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架(安裝以上進(jìn)口人工器官按國(guó)產(chǎn)相似類型人工器官的最高價(jià)結(jié)算)。人工耳蝸！4、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過(guò)100元以上的一次性醫(yī)用材料。(醫(yī)用耗材目錄:1000以下20%，1000-15000自付30%或60%,15000以上全自付)(二)治療項(xiàng)目類1、血液透析、腹膜透析（改為全部支付項(xiàng)目）。2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀

21、治療、快中子治療項(xiàng)目。(三)本地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況規(guī)定一定價(jià)格以上的其他使用特殊醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目。（職工醫(yī)保5%的居民定為25%、10%定為50%）三、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍(一)支付費(fèi)用的項(xiàng)目范圍1、普通病房床位費(fèi)；2、門(mén)（急)診簡(jiǎn)易床位費(fèi)。(二)支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目范圍1、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)（CCU、ICU)；2、層流病房床位費(fèi)。(三)不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目范圍1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等；3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；4、膳食費(fèi)、

22、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)；5、書(shū)刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行三大目錄各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行三大目錄，并與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)應(yīng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，建立起覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。市信息中心縣區(qū)中心市屬定點(diǎn)醫(yī)院縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室縣區(qū)信息平臺(tái)問(wèn)題11：怎樣確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院并加強(qiáng)管理？醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)：實(shí)行屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)?？h區(qū)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定，報(bào)市備案（不含定點(diǎn)藥店，與職工醫(yī)保不同）。嚴(yán)格資格準(zhǔn)入、實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定：原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入居民醫(yī)保定點(diǎn)。公立一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院全市互認(rèn)。非公立醫(yī)院

23、報(bào)銷級(jí)別統(tǒng)一為二級(jí)，原則上其他縣區(qū)予以認(rèn)可并實(shí)行轉(zhuǎn)診備案（也可簽訂協(xié)議實(shí)行出院結(jié)算）。實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理：明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書(shū)，加強(qiáng)審核、監(jiān)管、檢查，嚴(yán)格控制費(fèi)用不合理、過(guò)快增長(zhǎng)。實(shí)行醫(yī)保支付方式改革：費(fèi)用總額控制（談判協(xié)商、超支分擔(dān)、激勵(lì)約束三個(gè)機(jī)制，科學(xué)合理確定控制指標(biāo)，按月支付，年底清算，超支分擔(dān)）；單病種定額付費(fèi)和定額報(bào)銷；按人頭、床日付費(fèi)等多種支付方式。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理：分管領(lǐng)導(dǎo)、設(shè)立醫(yī)保辦、增設(shè)專職人員、辦公條件、信息系統(tǒng)、身份審核、診療規(guī)范、服務(wù)收費(fèi)、轉(zhuǎn)診備案、政策宣傳、定期公示報(bào)銷情況。落實(shí)各項(xiàng)制度：例會(huì)報(bào)告制度、定期檢查制度、信

24、息公示制度、情況通報(bào)制度、滿意度調(diào)查制度問(wèn)題12：參?；颊咦≡汉唾M(fèi)用報(bào)銷如何規(guī)定？參保居民持社會(huì)保障卡（或二代居民身份證，但僅限未制發(fā)社?？ㄈ藛T）到定點(diǎn)院就醫(yī)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)參保身份后按政策規(guī)定實(shí)行出院即時(shí)結(jié)算。應(yīng)由居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院每月10日前結(jié)算。參保居民在不具備即時(shí)結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)院（含異地就醫(yī)）發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民個(gè)人墊付，治療終結(jié)后應(yīng)及時(shí)持有關(guān)資料到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所（衛(wèi)生院）辦理審核報(bào)銷手續(xù)。城鎮(zhèn)居民的原醫(yī)?？ɡ^續(xù)使用。新參保人員的社?？▽㈥懤m(xù)制作、發(fā)放。通過(guò)統(tǒng)一發(fā)放使用社會(huì)保障卡（第三代），實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、看病就醫(yī)、信息查詢

25、、費(fèi)用結(jié)算“一人一卡，一卡通用”問(wèn)題13：發(fā)生意外傷害如何報(bào)銷？參保居民發(fā)生的無(wú)責(zé)任人或無(wú)法確定責(zé)任人（第三方）的意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用，須由個(gè)人提出書(shū)面申請(qǐng)；填寫(xiě)臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害審核表，診治醫(yī)生、證人如實(shí)書(shū)寫(xiě)（必要時(shí)提供公安交警證明材料）；以及所在村居、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所（衛(wèi)生院）、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三級(jí)審核、簽署意見(jiàn)，確認(rèn)無(wú)責(zé)任人的按規(guī)定報(bào)銷。符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策規(guī)定的，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)40%后，剩余部分按照相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別和待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。問(wèn)題14：目前轉(zhuǎn)診備案如何規(guī)定的？ 醫(yī)改要求：縣域內(nèi)就診率達(dá)90%左右，完善分級(jí)診療體系（上級(jí)近期出臺(tái)管理辦法），實(shí)行基層首診、分級(jí)診療

26、、逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，一般應(yīng)遵循“先縣內(nèi)、再市內(nèi)、后市外”的原則。要求基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)報(bào)。 目前已實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出院直接結(jié)算報(bào)銷。 我市暫行規(guī)定：為方便群眾易于操作，目前縣區(qū)內(nèi)暫不備案；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院向縣區(qū)備案；到市外定點(diǎn)住院須經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 特殊情況：在異地或因急危病癥需住院治療的，應(yīng)自住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)憑急診門(mén)診病歷等，回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)?？h區(qū)內(nèi)定點(diǎn)住院市內(nèi)縣外定點(diǎn)住院市外定點(diǎn)醫(yī)院暫不轉(zhuǎn)診備案、實(shí)行直接結(jié)報(bào)。向縣區(qū)經(jīng)辦轉(zhuǎn)診備案： 原則上轉(zhuǎn)往省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)醫(yī)院：暫不實(shí)行出院結(jié)報(bào)，今后將實(shí)行市外異地出院結(jié)算報(bào)銷 轉(zhuǎn)往市外非結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院：回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報(bào)銷（按三級(jí)起付線

27、，轉(zhuǎn)診45%，不轉(zhuǎn)診35%）向縣區(qū)經(jīng)辦備案：制度整合前已實(shí)現(xiàn)出院結(jié)報(bào)的，繼續(xù)直接結(jié)報(bào)（今后網(wǎng)上備案） 制度整合前未實(shí)行出院結(jié)報(bào)的，不實(shí)行出院結(jié)報(bào)（縣區(qū)可單獨(dú)簽訂協(xié)議進(jìn)行出院結(jié)報(bào)），未紙質(zhì)轉(zhuǎn)診備案降10%問(wèn)題15：居民醫(yī)保與職工醫(yī)保如何轉(zhuǎn)接？參加居民醫(yī)保的居民轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，按照首次參加職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定辦理，并按規(guī)定享受職工醫(yī)保相關(guān)待遇。參保人員達(dá)到規(guī)定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，同時(shí)辦理醫(yī)保繳費(fèi)年限接續(xù)手續(xù)。自2015年起，在本市范圍內(nèi)參加居民醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限，按每足額繳費(fèi)一年視同職工醫(yī)保繳費(fèi)4個(gè)月折算。居民醫(yī)保足額繳費(fèi)1年職工醫(yī)保繳費(fèi)4個(gè)月問(wèn)題16：涉及跨年度費(fèi)用怎樣結(jié)算？2015年1月1

28、日-2月28日是過(guò)渡階段：新農(nóng)合老信息系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行，居民醫(yī)保新程序試運(yùn)行。（2014年原新農(nóng)合費(fèi)用繼續(xù)按原系統(tǒng)結(jié)算）2015年1月1日入院、12月31日前出院的，發(fā)生的費(fèi)用按2015年政策報(bào)銷?？缒甓龋?015年12月31日前入院、2016年1月1日后出院的），12月25-31日期間住院時(shí)間較長(zhǎng)的參?；颊咿k理一次出院結(jié)算和重新入院手續(xù)，之前的費(fèi)用按2015年政策報(bào)銷，之后的費(fèi)用按2016年政策報(bào)銷。未跨年度、2016年1月1日后入院、12月31日出院的，在更新系統(tǒng)中按2016年新政策報(bào)銷。問(wèn)題17：相關(guān)適用法律法規(guī)有哪些規(guī)定？ 常見(jiàn)騙取基金行為：冒名頂替；偽造病歷、處方、診斷證明、住院發(fā)票；掛

29、床虛假住院、分解住院、過(guò)度診療；超標(biāo)準(zhǔn)超范圍違規(guī)收費(fèi)、分解收費(fèi)，串換目錄外項(xiàng)目納入報(bào)銷等。社會(huì)保險(xiǎn)法（2011年7月1日施行）第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委

30、員會(huì)中華人民共和國(guó)刑法第二百六十六條司法解釋解讀：騙取醫(yī)?；鸫龅?，按詐騙罪依法追究刑事責(zé)任。刑法第二百六十六條 詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處3年以上10年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。(2014年4月24日第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過(guò)) 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。 現(xiàn)予公告。問(wèn)題18：如何正確看待新政策的變化？待遇總體不降低，但有個(gè)