醫(yī)學(xué)倫理學(xué)1課件

1、醫(yī)院一景醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識講座自貢市第三人民醫(yī)院 余劍平第一章 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則、規(guī)范與范疇 正確理解和踐行醫(yī)學(xué)倫理基本原則、規(guī)范與范疇，是全面培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)的根本課題。一、前言 世界醫(yī)學(xué)大會起草的赫爾辛基宣言，是人體醫(yī)學(xué)研究倫理準(zhǔn)則的聲明，用以指導(dǎo)醫(yī)生及其他參與者進(jìn)行人體醫(yī)學(xué)研究。人體醫(yī)學(xué)研究包括對人體本身和相關(guān)數(shù)據(jù)或資料的研究。 人體醫(yī)學(xué)研究的主要目的是改進(jìn)預(yù)防、診斷和治療方法，提高對疾病病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識。即使是已被證實(shí)了的最好的預(yù)防、診斷和治療方法都應(yīng)不斷的通過研究來檢驗(yàn)其有效性、效率、可行性和質(zhì)量。在目前的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中，大多數(shù)的預(yù)防、診斷和治療都包含有風(fēng)險和負(fù)擔(dān)

2、。醫(yī)學(xué)研究應(yīng)遵從倫理標(biāo)準(zhǔn)，對所有的人加以尊重并保護(hù)他們的健康和權(quán)益。有些受試人群是弱勢群體需加以特別保護(hù)。必須認(rèn)清經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療上處于不利地位的人的特殊需要。要特別關(guān)注那些不能做出知情同意或拒絕知情同意的受試者、可能在脅迫下才做出知情同意的受試者、從研究中本人得不到受益的受試者及同時接受治療的受試者。在醫(yī)學(xué)研究（和疾病診療）中，保護(hù)受試者（和病人）的生命和健康，維護(hù)他們的隱私和尊嚴(yán)是醫(yī)生的職責(zé)。每項(xiàng)人體試驗(yàn)的設(shè)計和實(shí)施均應(yīng)在試驗(yàn)方案中明確說明，并應(yīng)將試驗(yàn)方案提交給倫理審批委員會進(jìn)行審核、評論、指導(dǎo)，適當(dāng)情況下，進(jìn)行審核批準(zhǔn)。委員會有權(quán)監(jiān)督進(jìn)行中的試驗(yàn)。研究人員有責(zé)任向倫理委員會提交監(jiān)查資料，尤其是

3、所有的嚴(yán)重不良事件的資料。研究人員還應(yīng)向委員會提交其他資料以備審批，包括有關(guān)資金、申辦者、研究機(jī)構(gòu)以及其它對受試者潛在的利益沖突或鼓勵的資料。對于在法律上沒有資格，身體或精神狀況不允許給出知情同意，或未成年人的研究受試者，研究者必須遵照相關(guān)法律，從其法定全權(quán)代表處獲得知情同意。只有該研究對促進(jìn)他們所代表的群體的健康存在必需的意義，或不能在法律上有資格的人群中進(jìn)行時，這些人才能被納入研究。在取得研究項(xiàng)目的知情同意時，應(yīng)特別注意受試者（和病人）與醫(yī)生是否存在依賴性關(guān)系或可能被迫同意參加。在這種情況下，知情同意的獲得應(yīng)由充分了解但不參加此研究與并受試者也完全無依賴關(guān)系的醫(yī)生來進(jìn)行。醫(yī)生可以將醫(yī)學(xué)研究

4、與醫(yī)療措施相結(jié)合（臨床科研），但僅限于該研究已被證實(shí)具有潛在的預(yù)防、診斷和治療價值的情況下。當(dāng)醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)療措施相結(jié)合時，病人作為研究的受試者要有附加條例加以保護(hù)。新方法的益處、風(fēng)險、負(fù)擔(dān)和有效性都應(yīng)當(dāng)與現(xiàn)有最佳的預(yù)防、診斷和治療方法作對比。這并不排除在目前沒有有效的預(yù)防、診斷和治療方法存在的研究中，使用安慰劑或無治療作為對照。在研究結(jié)束時，每個入組病人都應(yīng)當(dāng)確保得到經(jīng)該研究證實(shí)的最有效的預(yù)防、診斷和治療方法。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分告知病人其接受的治療中的那一部分與研究有關(guān)。病人拒絕參加研究絕不應(yīng)該影響該病人與醫(yī)生的關(guān)系。在對病人的治療中，對于沒有已被證明是（有效）的預(yù)防、診斷和治療方法，或在使用無效的

5、情況下，若醫(yī)生判定一種未經(jīng)證實(shí)或新的預(yù)防、診斷和治療方法有望挽救生命、恢復(fù)健康和減輕痛苦，在獲得病人的知情同意的前提下，應(yīng)不受限制地應(yīng)用這種方法。我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的內(nèi)容 1防病治病 2救死扶傷 3實(shí)行社會主義人道主義 4全心全意為人民身心健康服務(wù) 三、 生命倫理學(xué)的基本原則 尊重原則（principle of respect） 狹義的尊重原則醫(yī)務(wù)人員尊重患者及其家屬的獨(dú)立而平等的人格與尊嚴(yán)。 廣義的尊重原則除尊重患者人格外，還包括對患者自主性的尊重。 醫(yī)方做主的合理性情況： 1. 患者昏迷，病情十分危急，需要立即進(jìn)行處置和搶救，來不及獲取患者家屬知情同意者。 2.患者患“不治之癥”，本人

6、或其家屬將治療權(quán)全權(quán)授予醫(yī)生。 3.“無主”（身邊沒有任何人代行其自主權(quán)）患者需要急診急救，而本人不能行使自主權(quán)。 4.患者患有對他人、社會有危害的疾病而又有不合理要求和做法。 不傷害原則 （principle of nonmalefice） 不傷害原則的真正意義即在實(shí)踐中努力避免使患者免受不應(yīng)有的醫(yī)療傷害。 不傷害原則對醫(yī)方的具體要求是： 1.強(qiáng)化以患者為中心的動機(jī)和意識，堅決杜絕有意 和責(zé)任傷害。 2.恪盡職守，千方百計防范無意但卻可知的傷害以 及意外傷害的出現(xiàn)，不給患者造成本可避免的身 體上、精神上的傷害和經(jīng)濟(jì)上的損失。 公正原則（principle of justice）即具有同樣醫(yī)療

7、需要以及同等社會貢獻(xiàn)和條件的患者，則應(yīng)得到同樣的醫(yī)療待遇，不同的患者則分別享受有差別的醫(yī)療待遇；在基本醫(yī)療保健需求上要求做到絕對公正，即應(yīng)人人同樣享有，在特殊醫(yī)療保健需求上要求做到相對公正，即對有同樣條件的患者給予同樣滿足。 正確處理審慎與膽識的關(guān)系，經(jīng)過風(fēng)險/治療、傷害/受益的比較評價，選擇最佳診治方案，并在實(shí)施中盡最大努力，把不可避免但可將傷害控制在最低限度之內(nèi)。 不傷害與有利有著密切關(guān)系。公正原則人際交往公正 資源分配公正 宏觀分配 微觀分配 臨床上，公正原則針對微觀醫(yī)藥衛(wèi)生資源分配，要求醫(yī)方依次按醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)社會價值標(biāo)準(zhǔn)家庭角色標(biāo)準(zhǔn)科研價值標(biāo)準(zhǔn)余年壽命標(biāo)準(zhǔn)綜合權(quán)衡，在比較中進(jìn)行優(yōu)化篩選，以

8、確定稀缺醫(yī)藥衛(wèi)生資源優(yōu)先享用者資格。 醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的基本內(nèi)容 （一）救死扶傷，忠于職守 （二）鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精 （三）平等交往，一視同仁 （四）舉止端莊，語言文明 （五）廉潔行醫(yī)，遵紀(jì)守法 （六）誠實(shí)守信，保守醫(yī)密 （七）互尊互學(xué)，團(tuán)結(jié)協(xié)作 醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)。 義務(wù)（Obligation）（1）醫(yī)務(wù)人員的義務(wù) 醫(yī)學(xué)法律義務(wù) 醫(yī)學(xué)道德義務(wù)（2）患者的義務(wù) 榮譽(yù)（honour）（1）醫(yī)學(xué)道德榮譽(yù) （2）醫(yī)學(xué)道德榮譽(yù)中的矛盾 榮譽(yù)感與虛榮心的矛盾 職業(yè)榮譽(yù)與個人榮譽(yù)的矛盾 社會毀譽(yù)與自我褒貶的矛盾 （3）正確對待名譽(yù) 重視名譽(yù)不唯名譽(yù) 求名有道 情感與

9、理智 醫(yī)學(xué)道德情感是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中對自 己和他人行為之間關(guān)系的內(nèi)心體驗(yàn)和自然流露。 同情感 醫(yī)學(xué)道德情感 責(zé)任感 事業(yè)感 膽識與審慎 （1）膽識的含義 （2）膽識的價值 （3）首診負(fù)責(zé) 急診急救患者優(yōu)先；敢于負(fù)責(zé)，必須負(fù)責(zé)，除本院確無該?？苹虿∏樵试S時可以轉(zhuǎn)院外，必須就地診治和搶救；凡遇急救患者，依病情需要，可先行搶救，再補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)和交款事宜；借故推委或者不千方百計創(chuàng)造急救條件者，追究當(dāng)事者、領(lǐng)導(dǎo)人的責(zé)任。 審慎（1）審慎的含義 （2）審慎的作用 審慎，能保障患者的身心健康和生命安全 審慎，能保證及時做出正確的診斷 審慎，能選擇最優(yōu)化的治療方案 審慎，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系 “膽欲

10、大而心欲小”的統(tǒng)一 “用藥如用兵”、“用藥如用刑” 四、幾個醫(yī)學(xué)倫理問題 超說明書用藥或自行擴(kuò)大藥物適應(yīng)癥 近年來醫(yī)生以超適應(yīng)癥用藥或創(chuàng)新診療為主要內(nèi)容開展的臨床研究逐漸增加，并且常以研究者或企業(yè)資助研究者名義進(jìn)行， 超說明書用藥臨床研究中有超適應(yīng)癥、超劑量、三線藥作一線藥選用或改變途徑因部分醫(yī)生對常規(guī)診療和試驗(yàn)性診療的界限把握不嚴(yán)將患者的診療置于自己的認(rèn)識之中。一項(xiàng)臨床新療法未作任何申報或經(jīng)醫(yī)院或倫理委員會形式審查批準(zhǔn)后便開始常規(guī)使用，一但產(chǎn)生風(fēng)險研究者得不到法律保護(hù)，醫(yī)院及倫理委員會信譽(yù)亦會受損。行政法規(guī)及科學(xué)監(jiān)管體系的風(fēng)險 目前我國臨床研究和臨床診療新技術(shù)的倫理審查處于頭重腳輕、監(jiān)管不力

11、的狀態(tài)。機(jī)構(gòu)倫理委員會的運(yùn)行和管理機(jī)制很容易使其成為附屬于醫(yī)院的角色即其工作只是圍著醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指揮棒開展或起著某種裝飾的作用， 倫理委員會很容易受醫(yī)院決策者權(quán)力和意志的影響，從而無法保證公正、及時、有效地開展倫理審查工作。倫理監(jiān)管落空甚至出現(xiàn)倫理審查在研究之后進(jìn)行。臨床試驗(yàn)（診療）知情同意書設(shè)計 臨床試驗(yàn)知情同意書是受試者表示自愿參加臨床試驗(yàn)的文件證明。知情同意書必須符合完全告知的原則，并采用受試者能夠理解的文字和語言從而使其能夠充分理解、自主選擇。 知情同意書不應(yīng)包含要求或暗示受試者放棄他們獲得賠償?shù)臋?quán)利。撰寫知情同意書不應(yīng)故意漏寫一些比較關(guān)鍵的涉及安全性的問題。關(guān)鍵詞語不應(yīng)采用晦澀難懂的文

12、字和語言，不應(yīng)采用具有誘導(dǎo)性的文字和語言。藥物器械臨床試驗(yàn)倫理審查 近年，四川省人民醫(yī)院倫理委員會通過召開倫理例會的形式審查了94 個新立項(xiàng)的藥物器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，其中29 個項(xiàng)目的初始審查結(jié)論為同意。其余均有針對方案或知情同意書的具體修改意見，會議審查一次性通過率僅有31% 。其中，方案中出現(xiàn)最頻繁的問題包括：試驗(yàn)背景和立題依據(jù)、試驗(yàn)設(shè)計、試驗(yàn)風(fēng)險與受益三方面；知情同意書的主要問題集中于知情同意書的內(nèi)容、語言和簽署方面。兒童藥物臨床試驗(yàn)的倫理審查兒童用藥現(xiàn)狀兒童藥物臨床試驗(yàn)開展困難開展兒童臨床試驗(yàn)的建議兒童用藥現(xiàn)狀 兒童用藥面臨許多問題，如“無藥可用”或“用藥不當(dāng)”。調(diào)查顯示，在藥品注冊信息

13、中明確標(biāo)注小兒或兒童的僅為2.27%，用于兒科患者的藥物2/3 以上未進(jìn)行臨床研究。由于缺乏臨床療效和安全性數(shù)據(jù)，很多藥物沒有針對兒童的劑型，未獲得許可（unlicenced）或超處方（offlabel）用藥情況多。 兒童劑量多簡單地以成人劑量折算。在藥物的藥效和藥動力學(xué)規(guī)律方面，兒童與成人不同，2010年，我國兒童藥物不良反應(yīng)率平均高達(dá)12.9%，其中新生兒為24.4%，分別是成人的2 倍和4 倍。 因不良反應(yīng)致死者約1/3為兒童。此外，兒童“用藥不當(dāng)”也極為普遍和嚴(yán)重，尤其是抗生素、激素和靜脈輸液的濫用，導(dǎo)致兒童耐藥和藥源性疾病的發(fā)生，影響兒童的健康和發(fā)育。除外特征明顯的兒童疾病，越來越多

14、的兒童患有以往成人常見的疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、抑郁癥等，而治療這些疾病的藥物多為成人藥物，缺乏兒童臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。 開展以兒童為目標(biāo)人群的藥物臨床試驗(yàn)極其重要，也迫切需要。未經(jīng)兒童臨床試驗(yàn)的藥物用在兒童身上是不人道的。 開展兒童臨床試驗(yàn)的建議 建立針對兒童群體藥物臨床試驗(yàn)的法規(guī)政策、激勵機(jī)制和監(jiān)察體系。 建立完善的倫理審核、知情同意流程、補(bǔ)償機(jī)制。 建立高效的信息交流和共享平臺。 第二章 醫(yī)學(xué)倫理案例分析案例1 一臨產(chǎn)婦女腹部疼痛難忍，醫(yī)生診斷為：臨產(chǎn)且慢性闌尾炎急性發(fā)作。決定行剖腹產(chǎn)，并經(jīng)患者家屬簽字同意。產(chǎn)科醫(yī)生在手術(shù)操作過程中，為產(chǎn)婦的健康利益著想，根據(jù)其實(shí)際情況，切除了產(chǎn)婦體內(nèi)

15、已發(fā)生病變的闌尾。事后產(chǎn)婦家屬認(rèn)為醫(yī)生未經(jīng)患者家屬同意就擅自切除患者闌尾，侵犯了患者的知情同意權(quán)，并擔(dān)心產(chǎn)科醫(yī)生所做外科手術(shù)質(zhì)量不高，傷口愈合不好。 你認(rèn)為醫(yī)生的做法有無不妥之處，為什么？返回案例2一位婦女度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過去曾向他的精神病醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對患者負(fù)有保密義務(wù)，沒有向她或其家庭報告。醫(yī)生設(shè)法將患者送進(jìn)精神病院，但沒有成功。被該男子殺害。問題：（1）這位醫(yī)生做得對不對？（2）如果你是這位醫(yī)生，你會如何處理？（3）如何評價這位醫(yī)生？案例3 有一位身患晚期肝癌、對科技事業(yè)做出突出貢獻(xiàn)的七旬老工程師，和另一位年僅10歲、患急性甲肝的小學(xué)生，同

16、時到一家醫(yī)院就診，要求住院治療。但是由于該院種種醫(yī)療條件的限制，只能收留一位病人。 請問醫(yī)生應(yīng)該給哪一位病人開住院單？其醫(yī)學(xué)倫理依據(jù)是什么？ 答題要點(diǎn)：醫(yī)生應(yīng)該給10歲的小學(xué)生開住院單。 這是因?yàn)椋?（1）從生命質(zhì)量看，小學(xué)生的生命質(zhì)量比老工程師的生命質(zhì)量高。七旬老工程師身患絕癥，沒有治愈希望，預(yù)期壽命短，而10歲小學(xué)生有治愈希望，能夠恢復(fù)健康預(yù)期壽命長。 （2）從生命價值看，小學(xué)生的潛在社會價值比老工程師的潛在社會價值大。盡管老工程師曾為社會作出過很大的貢獻(xiàn)，但由于身患絕癥，年事已高，現(xiàn)已失去了繼續(xù)創(chuàng)造社會價值的條件，如果治愈了小學(xué)生，培養(yǎng)其成才，將來將給社會創(chuàng)造很大的價值。 （3） 從有效

17、地利用衛(wèi)生資源來看，給老工程師投入再多的衛(wèi)生資源，也無法使其康復(fù)，只會是浪費(fèi)很多資源，而收治小學(xué)生，則可能收到理想的效果，是對衛(wèi)生資源的有效利用。 案例3 患者趙X X，男，72歲。因突然失去知覺由親屬送往某醫(yī)院急診。急診科醫(yī)生診斷為腦溢血，并建議馬上手術(shù)。然而，親屬表示家庭經(jīng)濟(jì)困難，示意醫(yī)生隨便給一些處置并聽任其死亡，但卻拒絕簽字。此時，醫(yī)生應(yīng)如何處理？并從倫理學(xué)上進(jìn)行分析。 案例分析 從醫(yī)學(xué)的角度分析，病人的疾病診斷明確，應(yīng)馬上手術(shù)。但是病人家庭經(jīng)濟(jì)困難，親屬可能還考慮到病人年齡較大和手術(shù)效果，因而拒絕手術(shù)，而且基本上采取放棄治療的態(tài)度。此時，醫(yī)生應(yīng)對手術(shù)慎重權(quán)衡，如果手術(shù)的效果是利大于弊

18、，應(yīng)動員親屬克服經(jīng)濟(jì)上的困難而手術(shù)，醫(yī)生也應(yīng)盡量采取醫(yī)療費(fèi)用較低的措施，如果病人親屬仍拒絕手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)將病人的情況提交醫(yī)院倫理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助決策。然而，如果手術(shù)的效果弊大于利，可以接受病人親屬的意見而給一些支持治療，但仍應(yīng)說服病人親屬簽字，否則醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任。案例4廣告“一對不孕夫婦征求卵子，要求捐獻(xiàn)卵子者的年齡在20到29歲，學(xué)歷大本以上、無家族病史、五官端正、婚否不限，并有萬元以上的重謝?！?征求者是名老人。他說自己是為女兒征求卵子的。老人說，他的女兒已經(jīng)40多歲，去醫(yī)院檢查過，已經(jīng)不能生育，他很著急，想要個小外孫。醫(yī)生告訴他，可以征求健康的卵子為女兒人工授精。老人稱，他之所以不去醫(yī)院

19、征求卵子，而是到北大征求，是想看到提供卵子者本人，確定她是否身體健康、五官端正。老人稱，他最高可出資1.5萬元。請對這種做法作出倫理分析： 1、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?2、受試者的健康 3、實(shí)驗(yàn)者的尊嚴(yán)、權(quán)利 4、實(shí)驗(yàn)的科學(xué)性 5、實(shí)驗(yàn)者的全面的利益保證如經(jīng)濟(jì)利益 依據(jù)赫爾辛基宣言 6、表述 7、有助于解除不孕癥患者的煩惱 實(shí)行人工輔助生殖技術(shù)應(yīng)遵循倫理原則包括生物性原則和社會性原則適應(yīng)癥、自主、自愿捐贈、雙盲、遺傳病等健康檢查、禁止商業(yè)化操作以及醫(yī)療條件、醫(yī)務(wù)人員的資格等。案例5患者趙X X，男，72歲。因突然失去知覺由親屬送往某醫(yī)院急診。急診科醫(yī)生診斷為腦溢血，并建議馬上手術(shù)。然而，親屬表示家庭經(jīng)濟(jì)困難

20、，示意醫(yī)生隨便給一些處置并聽任其死亡，但卻拒絕簽字。此時，醫(yī)生應(yīng)如何處理？并從倫理學(xué)上進(jìn)行分析。案例分析從醫(yī)學(xué)的角度分析，病人的疾病診斷明確，應(yīng)馬上手術(shù)。但是病人家庭經(jīng)濟(jì)困難，親屬可能還考慮到病人年齡較大和手術(shù)效果，因而拒絕手術(shù)，而且基本上采取放棄治療的態(tài)度。此時，醫(yī)生應(yīng)對手術(shù)慎重權(quán)衡，如果手術(shù)的效果是利大于弊，應(yīng)動員親屬克服經(jīng)濟(jì)上的困難而手術(shù)，醫(yī)生也應(yīng)盡量采取醫(yī)療費(fèi)用較低的措施。如果病人親屬仍拒絕手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)將病人的情況提交醫(yī)院倫理委員會或院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助決策。然而，如果手術(shù)的效果弊大于利，可以接受病人親屬的意見而給一些支持治療，但仍應(yīng)說服病人親屬簽字，否則醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任。案例6 某尿毒癥患兒，張

21、某某，男，15歲，靠腎透析維持生命，需要進(jìn)行腎移植。孩子的父母都愿意為其孩子捐獻(xiàn)自己的腎臟，雙方進(jìn)行組織適合性和淋巴球交叉配合試驗(yàn)。結(jié)果孩子的父親適合移植，但此時，這位父親突然改變主意，不愿承擔(dān)摘除一個腎臟的風(fēng)險，而且自己的工資是這個家庭的來源，但又擔(dān)心讓孩子及其母親知道，會影響家庭關(guān)系，讓他人知道，會使自己非常被動，故要求醫(yī)師給予保密。 如果你是這位患兒的醫(yī)師，怎樣處理這一系 列問題，為什么？ 醫(yī)生“說謊”是保護(hù)其父的自主權(quán)，為了維護(hù)家 庭關(guān)系的和諧，是可以理解的。但最好是讓家 庭內(nèi)部商量，以遵守醫(yī)生的誠實(shí)原則。 從倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)出發(fā)，有兩種理論并存， 一是義務(wù)論，另一個是效果論。由于理論

22、起點(diǎn) 不同，對此案例可得出不同結(jié)論。 從義務(wù)論出發(fā)，父親對其子女有撫養(yǎng)的責(zé)任，當(dāng)患兒生命處于危機(jī)之中，父親為了 保全自己，連親骨肉也“視死不救”，在道 德上是有缺陷的，為中國的傳統(tǒng)道德所不容，會受到人們的譴責(zé)，也影響家庭的和睦，在個人良心上也是一件憾事。 從目的論即效果論出發(fā)，男孩的生命質(zhì)量已很 低，即便移植成功生命質(zhì)量也難以保障，以一 方的器官喪失來挽救成活未卜的15歲孩子，從 效用上未必有價值。況且，其父是中年人，還 有扶養(yǎng)另一子女的責(zé)任，正是干事業(yè)的最佳年 齡，從代價效應(yīng)分析，他不做供體也是有理由 的。 案例7 患者李某，男，76歲，離休干部。因喉癌住院。住院后他告訴醫(yī)生“如果腫瘤已到晚

23、期，不要告訴我任何關(guān)于我將要死亡的消息，只要能讓我舒適即可。也不要做更多的搶救?！辈⑶伊⑾伦謸?jù)，交給醫(yī)生。因此，當(dāng)患者病情垂危時，醫(yī)生未給其使用呼吸機(jī)等搶救措施，只給予足夠減輕疼痛的藥物。但家屬希望盡量延長病人的生命，并使用一切搶救、治療手段。此時，患者神智已不清醒，面對家屬的強(qiáng)烈要求醫(yī)生感到無所適從。 試問，此時醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？ 病人在清醒時立下的字據(jù)具有法律意義，應(yīng)該受到尊重。但家屬希望盡量延長病人的生命，這也是可以理解的。 考慮到衛(wèi)生資源的缺乏，患者既然已到癌癥晚期，搶救、治療只是延長病人的痛苦，不進(jìn)行搶救和治療，對患者、他人均是有益的，這也是對病人自主人性的尊重。醫(yī)生應(yīng)向家屬解釋清楚，

24、必要時可以出示病人立下的字據(jù)。案例8一對農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒來院求治，患兒呼吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開，但患兒父母堅決不同意。這時患兒呼吸困難，面部紫紺，生命垂危。醫(yī)生反復(fù)解釋勸導(dǎo)，患兒父母拒絕手術(shù)簽字，不同意氣管切開。急診醫(yī)生看到患兒病情危急，毅然將患兒抱到手術(shù)室患兒父母不顧一切追到手術(shù)室。在這關(guān)鍵時刻，急診醫(yī)生以特有的權(quán)威勸服了患兒父母，并實(shí)施手術(shù)?；純旱镁攘?，患兒父母給醫(yī)生下跪致謝。請對此案例進(jìn)行倫理分析。 此案例涉及如何對待監(jiān)護(hù)人選擇權(quán)問題。一般 情況下，在診治疾病的過程中要尊重病人或監(jiān) 護(hù)人的權(quán)利，并讓其自覺履行承諾手續(xù)。這不 僅是倫理要求也是法律要求。通常醫(yī)生的愿望與病人或監(jiān)

25、護(hù)人的選擇是一致 的，但本案例中監(jiān)護(hù)人的選擇給醫(yī)生帶來棘手 的倫理難題。對此，醫(yī)生的態(tài)度可能有四種： 以監(jiān)護(hù)人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，一切聽從監(jiān)護(hù)人的意 見，免得引來麻煩。 向監(jiān)護(hù)人做必要的解釋，擺明利害關(guān)系，最后 聽其自然。 醫(yī)生從患兒生命利益出發(fā)，果斷地替監(jiān)護(hù)人作 主盡職盡責(zé)。 醫(yī)生對患兒生命負(fù)責(zé)，既尊重監(jiān)護(hù)人選擇權(quán)， 又敢于在關(guān)鍵時刻以患兒利益為重而采取行動。 以上四種態(tài)度各有其理由，然而從醫(yī)德 原則出發(fā)，第四種態(tài)度體現(xiàn)了醫(yī)德基本 原則：“救死扶傷、防病治病，實(shí)行社會 主義的醫(yī)學(xué)人道主義，全心全意為人民 健康服務(wù)”的精神，又體現(xiàn)了有利、不傷 害、尊重等具體原則，屬于最佳選擇。案例9 患者李，女65

26、歲。因胃潰瘍合并大出血， 由其夫護(hù)送到某醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信 仰認(rèn)為輸了別人的血是一種罪惡終生不得安 寧。盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會 有生命危險，但她仍拒絕輸血。此時，患者面色蒼白，呼吸急促，脈搏快而弱 血壓低。此時其夫表示同意輸血但患者卻 用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。那么，醫(yī)生應(yīng)如何處理？ 此案例涉及尊重患者自主權(quán)與治療利益的矛 盾。最佳選擇是醫(yī)生請其夫動員患者接受輸血治 療，醫(yī)生本著救死扶傷的人道主義原則也應(yīng) 立即實(shí)施。但是，如說服不通，讓其夫?qū)懗鼍芙^輸血的 書面材料，醫(yī)生可以尊重患者的宗教信仰。案例10 一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院， 她主訴子宮出

27、血與她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā) 生過幾次。一位正在婦科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生和她關(guān) 系融洽，在一次聊天時談及病情，病人說:“你能 為我絕對保密嗎？”在醫(yī)學(xué)生保證為她保密的前 提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出 血不止。此時，醫(yī)學(xué)生面臨以下選擇： 遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何 人。 向她保證為其守密，然后告訴指導(dǎo)醫(yī)生全部實(shí) 情，但要求指導(dǎo)醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴 的。 不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人 真情，就不能適當(dāng)治療，這樣會發(fā)生危險。 請問你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？ 醫(yī)學(xué)生面臨上述選擇，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護(hù)病人的隱私是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是一

28、種職業(yè)道德。然而，當(dāng)保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時，如果醫(yī)學(xué)生糾纏所謂的絕對保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它的意義所在。保守秘密的目的一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療。 考慮到醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院中的角色和病人治療的 需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以 便于治療。最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生。因此，第三種選擇是最佳的。 案例11產(chǎn)婦30歲，無工作。其丈夫工人36歲月收入2000元。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。但是，在產(chǎn)程進(jìn)展過程中胎心突然降至60次/分，剖宮產(chǎn)已來不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。產(chǎn)鉗夾住胎兒枕部拉出一男嬰，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，體重

29、3000g，發(fā)現(xiàn)新生兒頭部血腫，即送兒科新生兒病房。經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu) 破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療并已簽 字讓醫(yī)院處理。兒科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶 水喂養(yǎng)達(dá)3個月，除吸吮功能外，其他活動均明顯 低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。請對此案例進(jìn)行倫理分析。 在新生兒搶救時，已知會有腦癱，當(dāng)家屬簽字放 棄治療時，醫(yī)務(wù)人員就該讓其自然死亡。從生命的質(zhì)量和價值來考慮，對嚴(yán)重缺陷新生兒 的舍棄是符合人道主義的。 患兒已3個月，家屬拒絕接出院是有理由的因?yàn)?搶救時就已簽字要

30、求放棄治療，目前只有依靠社 會福利院來協(xié)助解決。 案例12 一位三年級醫(yī)學(xué)生到某教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)，帶實(shí)習(xí)生的老師告訴他在病人面前一律自稱大夫。某天查房之后，一位病人對這位實(shí)習(xí)生說：今天我真幸運(yùn)沒有遇到實(shí)習(xí)生來實(shí)習(xí)，我決不允許一個實(shí)習(xí)生來給我檢查治療。試問: 當(dāng)帶實(shí)習(xí)生的老師派這位實(shí)習(xí)生為這個病人做檢查時，這位學(xué)生是否應(yīng)告訴他自己是實(shí)習(xí)生？ 教學(xué)是教學(xué)醫(yī)院的重要任務(wù)之一，在教學(xué)醫(yī)院住院的病人有接受實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的義務(wù)。實(shí)習(xí)生應(yīng)該堅持邊服務(wù)邊學(xué)習(xí)，在服務(wù)中學(xué)習(xí)和提高，雖然實(shí)習(xí)給病人帶來一些麻煩和痛苦，但病人也從實(shí)習(xí)中得到益處。 當(dāng)病人未詢問實(shí)習(xí)生身份時，可以不告訴病人，但一旦問起應(yīng)如實(shí)告訴，或在檢查之后告

31、訴。只要和病人建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，一般病人會接受實(shí)習(xí)生，即使有個別病人拒絕實(shí)習(xí)生檢查，可以耐心解釋，但是最終要尊重病人的自主性。 思考題1.我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的包括哪些內(nèi)容？2.簡述醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四大基本原則。3.醫(yī)學(xué)道德規(guī)范有哪些基本內(nèi)容？4.患者有哪些權(quán)利應(yīng)得到尊重？5.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)務(wù)人員有哪些權(quán)利？6.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)師的義務(wù)有哪些？案例13患者鄭某，男，歲，律師：因左膝關(guān)節(jié)半月板損傷住某醫(yī)院骨科準(zhǔn)備手術(shù)，與因外傷致截癱的王某同住一病室。鄭某的手術(shù)比較順利，但與他同屋的王某卻在鄭某的術(shù)后第二天臀部出現(xiàn)癤腫。兩天后王某的癤腫化膿，細(xì)菌培養(yǎng)為凝固酶陽性金黃色葡萄球菌。當(dāng)鄭某的手術(shù)切口拆

32、線時出現(xiàn)感染，于是鄭某提出是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手即檢查他的傷口造成的，并認(rèn)為是醫(yī)療事故。主管醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并非罕見，并且術(shù)前已向家屬作了交待，不屬于醫(yī)療事故。故而，醫(yī)患之間發(fā)生了醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科出面調(diào)查調(diào)解，并對手術(shù)切口感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，也培養(yǎng)出凝固酶陽性金黃色葡萄球菌。醫(yī)務(wù)科答應(yīng)減免鄭某的一部分醫(yī)療費(fèi)用和給予一次性營養(yǎng)補(bǔ)助，并保證傷口愈合后出院，這樣醫(yī)療糾紛才予平息。在上述案例中，請指出哪些是醫(yī)學(xué)問題，哪些是倫理問題？并進(jìn)行倫理分析。在上述案例中，兩位同住一病房的患者先后受到了細(xì)菌感染，這是個醫(yī)學(xué)事實(shí)，患者鄭某認(rèn)為是醫(yī)療事故，理由是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手便檢查手術(shù)切

33、口造成的；主管醫(yī)生認(rèn)為是手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并且術(shù)前向家屬作了交待。雙方發(fā)生了醫(yī)療糾紛，這屬倫理問題，即根據(jù)醫(yī)學(xué)事實(shí)該不該行動和如何行動的理由。對鄭某的手術(shù)切口感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，證實(shí)兩位患者同為金黃色葡萄球菌感染，但未作細(xì)菌的基因分型（一般醫(yī)院此項(xiàng)檢查有困難），醫(yī)務(wù)科既沒有認(rèn)定為醫(yī)療事故，又沒有簡單地視為并發(fā)癥，這樣維護(hù)了醫(yī)患雙方的利益，從而平息了這場糾紛。從倫理上分析這場醫(yī)療糾紛，主管醫(yī)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，他沒有嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，并簡單地將交叉感染視為醫(yī)學(xué)問題，并有推倭責(zé)任之意?；颊哙嵞硰木S護(hù)自己的權(quán)益出發(fā)，雖開始認(rèn)定是醫(yī)療事故，但后來又服從了醫(yī)務(wù)科的裁決，因此是無可指責(zé)的。案例1患者，男

34、，歲，工人，公費(fèi)醫(yī)療。因腸梗阻和梗阻性黃疸急診住某醫(yī)院。體檢：鞏膜及皮膚黃染，右下腹輕壓痛和肌緊張，左下腹觸及一個直徑圓形質(zhì)韌腫物，邊界不清且隨呼吸上下移動。綜合、超及胃鏡檢查結(jié)果，臨床疑診結(jié)腸癌，但不能完全排除淋巴瘤及十二指腸腫瘤，行開腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腸近端壁上有直徑的腫物，腸系膜上有直徑的淋巴結(jié)腫大，空腸遠(yuǎn)端壁上有直徑的腫物，胰頭附近有多個淋巴結(jié)腫大，膽總管擴(kuò)張。術(shù)中冰凍切片為惡性腫瘤，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而腫瘤已達(dá)晚期，不能根治，故行姑息性手術(shù)。 術(shù)后患者發(fā)生肺部感染、左心衰竭，繼之又發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而致上消化道出血，雖經(jīng)搶救，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)。醫(yī)生下病危通知，告知患者家屬并勸其放

35、棄治療。此時，患者已欠下醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)萬元，而家屬仍要求輸血等搶救措施。醫(yī)務(wù)人員為避免與家屬發(fā)生糾紛，繼續(xù)搶救半個月直至死亡，患者醫(yī)療費(fèi)用總共為多萬元。倫理分析 從上述案例中看出，患者因晚期腫瘤而導(dǎo)致腸梗阻和梗阻性黃道，醫(yī)務(wù)人員為解除患者痛苦和延長其生命時間進(jìn)行姑息性手術(shù)是正確的選擇。但是，當(dāng)患者處于多器官能衰竭、明知無望而怕與家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)務(wù)人員仍不惜一切代價地?fù)尵?，這不符合生命質(zhì)量、價值及公益論的倫理要求。如果進(jìn)行有限的搶救，既滿足了家屬不愿放棄搶救的愿望，也能節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，這樣不失為最佳選擇。家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識，雖醫(yī)生告知病人無望，但仍抱著一線生還的希望而要求不惜一切代價地?fù)尵?，這是可

36、以理解的。但是，如出于其他動機(jī)，不惜公費(fèi)醫(yī)療，那便是缺乏社會責(zé)任感的表現(xiàn)。案例15 患者，男，歲。因慢性腎炎、腎功能不全準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植，因腎源緊張，其父考慮動員其兄供腎。其兄，歲，因幼年患腦炎留下智力障礙后遺癥，未能參加正常學(xué)習(xí)而待業(yè)。當(dāng)父親提出上述想法后，母親不同意，認(rèn)為對長子的智力障礙已內(nèi)疚，不忍心再將其腎供給次子，但經(jīng)丈夫說服最后表示同意。此時，醫(yī)務(wù)人員能否讓患者之兄供腎呢？倫理分析 雖然父母均已同意讓其兄供腎；但是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)讓父母征求其兄的意見。其兄為殘疾 人，更應(yīng)尊重其自主權(quán)。如果其兄不同意供腎，其父母應(yīng)放棄他們的考慮，對患者改用透析等治療措施。案例16 女36歲，高齡孕婦，產(chǎn)前行羊

37、膜腔穿刺術(shù)，B超監(jiān)測下羊水穿刺成功抽出淡紅色羊水25ml。術(shù)后B超監(jiān)測胎心146次/分，術(shù)后20分鐘，胎心音弱慢，立即進(jìn)行搶救，2小時后胎心搏動消失，診斷“G1P1+418+3”周孕單死胎。后自然分娩 一死男嬰，心臟處可見明顯針眼2個?；挤綄︶t(yī)方提出質(zhì)疑，經(jīng)調(diào)解最終醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)賠償。 羊膜腔穿刺術(shù)（產(chǎn)前診斷）要求，難度較大，手術(shù)成功與否與孕婦及胎兒密切相關(guān)，存在不可控因素和術(shù)后并發(fā)癥的可能。一是要做好充分的告知和溝通；二是要提高自身業(yè)務(wù)技術(shù)水平，增強(qiáng)風(fēng)險責(zé)任意識，特殊穿刺盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。案例17 女26歲，停經(jīng)18+1周，腹痛1+小時入院，4月前在某醫(yī)院行胚胎移植術(shù)，入院診斷G1P01

38、8+1周孕先兆流產(chǎn)、雙胎，予以黃體酮注射、硫酸鎂靜滴，并與患者及家屬溝通，可保胎治療，也可能流產(chǎn)不可避免，入院22小時后，已靜滴硫酸鎂近30g，現(xiàn)已用至2g/h，仍有不規(guī)律宮縮。后未再與患者及家屬溝通。23小時胎膜自破，羊水清亮，娩出兩個胎兒，因?yàn)樵嚬軏雰?，患者及家屬難以接受這一結(jié)果，認(rèn)為護(hù)士到病房不及時，醫(yī)生處理不當(dāng)，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)多方多次調(diào)解，醫(yī)方賠償患方16萬元人民幣。 試管嬰兒，期望值高。在治療效果不滿意的情況下，未及時與患者及家屬溝通有流產(chǎn)的可能，在夜班人少病情特珠時更應(yīng)加強(qiáng)溝通。案例18患者王某，男，歲，離休干部。因與家人爭吵過度激憤而突然昏迷，迅速送至某醫(yī)院。醫(yī)生檢查僅有微弱心跳，瞳孔對光反應(yīng)、角膜反射均已遲鈍或消失，血壓，大小便失禁，面色通紅，口角歪斜，診斷為腦溢血。經(jīng)三天兩夜搶救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困難，各種反射幾乎消失.面對病人，是否繼續(xù)搶救？醫(yī)護(hù)人員和家屬有不同看法和意見：醫(yī)生說：“只要病人有一口氣就要盡職盡責(zé)，履行人道主