現(xiàn)代醫(yī)生情報信息需求與循證醫(yī)學(xué)信息資源利用課件

1、主要內(nèi)容一、現(xiàn)代醫(yī)生的信息素養(yǎng)問題二、循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)概述三、如何系統(tǒng)檢索和評價循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)四、循證醫(yī)學(xué)國際著名案例分析五、未來的展望一、現(xiàn)代醫(yī)生的信息素養(yǎng)問題1. 信息素養(yǎng)基本概念：隨著醫(yī)學(xué)信息爆炸時代的來臨以及循證醫(yī)學(xué)在世界各國的迅速興起，信息素養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員特別是我國醫(yī)務(wù)人員的必備職業(yè)素養(yǎng)。信息素養(yǎng)是美國圖書館學(xué)會提出的21世紀(jì)人所應(yīng)該具有的各種能力或技能，包括信息檢索、鑒別、分析的能力，以及良好的信息道德等內(nèi)容。信息意識和檢索能力是知識分子獲得和應(yīng)用最新知識信息的必要條件。但是我們在這方面和國際水平有較大差距，主要表現(xiàn)在英文水平、信息意識和文獻(xiàn)檢索能力等差別上。2. 美國Miami

2、 Dade 醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)中心圖書館的專家提出，良好的衛(wèi)生情報素養(yǎng)（ Health Information Literate ）包括：對衛(wèi)生信息需求的認(rèn)識 Recognize a health information need能找到醫(yī)學(xué)信息資源 Identify likely information sources能通過信息資源檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)情報 Search the information sources to retrieve relevant information能評價這些信息的質(zhì)量 Evaluate the quality of the information能利用這些信息進(jìn)行正確的衛(wèi)生

3、決策 Use the information to make good health decisions資料來源：/medical/library/HealthInformationLiteracy.ppt 3. 我國醫(yī)務(wù)人員信息素養(yǎng)的國際差距1）我國科技人員收集科技信息在整個科研工作中所占比例（工作和時間）平均為10-15，而美國則達(dá)到59。 我國引進(jìn)的外文科技書刊中，利用率最高不超過30，有的甚至低于5。 現(xiàn)代化手段的計算機(jī)聯(lián)機(jī)情報檢索我國每年平均只有幾千次，而美國平均1000萬次。中科院生命科學(xué)與生物技術(shù)局：論目前國內(nèi)科研中的浪費(fèi) /news/show.php?id=3327。第三軍醫(yī)大

4、學(xué)的一項調(diào)查顯示：軍醫(yī)們平常只使用中文的CBMDisc和外文的MEDLINE文摘數(shù)據(jù)庫，認(rèn)為一般查它們就夠了，也不知道其它數(shù)據(jù)庫的特點及收錄內(nèi)容，更不清楚用法，許多讀者習(xí)慣于進(jìn)入Medline數(shù)據(jù)庫就在缺省(自由詞)檢索界面下進(jìn)行檢索，而對主題詞表檢索利用很少,能夠達(dá)到常用主題途徑檢索的人員比例尚未到三分之一；經(jīng)常使用搜索引擎的高級檢索功能的還很少，而不知道或知道但未使用過的占4166。-何曉陽，等 第三軍醫(yī)大學(xué)科研人員信息素養(yǎng)調(diào)查分析 中國醫(yī)學(xué)理論與實踐 20O5年1O月第15卷第10期1473-75頁美國Massey 大學(xué)的Mark Stevenson教授告誡我們：全世界每天發(fā)表46篇RC

5、T文獻(xiàn)，每天進(jìn)入Medline的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)就有2000篇，每天產(chǎn)生的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)高達(dá)8000篇； 發(fā)表的文獻(xiàn)中并非都有用，只有不到1%的文獻(xiàn)是縝密的臨床相關(guān)性強(qiáng)的。發(fā)表在各種醫(yī)學(xué)雜志上的大多數(shù)文獻(xiàn)或者過于粗制濫造，或者與臨床應(yīng)用毫不相關(guān)；互聯(lián)網(wǎng)給了我們太多的需要不斷更新的信息。但除此以外，高質(zhì)量的信息卻往往不易找到。-resourse: Mark Stevenson. Critical appraisal of the literature. Epi Centre, IVABS, Massey University, Palmerston North M.Stevensonmassey.ac.n

6、zepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/./227./Stevenson_critical_appraisal.pdf 前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長，著名心臟病專家 Charles Sidney Burwell 教授告訴他的學(xué)生： “在十年之內(nèi)，作為醫(yī)學(xué)生你們學(xué)到的一半知識都會被證明是錯誤的；而且麻煩的是沒有老師能夠告訴你們哪一半是錯誤的?！?resource：Quote in Pickering G W. BMJ 1956;2:113-6知識轉(zhuǎn)化延遲-轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起-B to B/Lag time from time of “knowing” to time of imp

7、lementation知識交流的失?。?8個里程碑式的臨床試驗結(jié)果只有兩個能立即（1-2年）用于臨床實踐Recognizing Failures In Communication And LearningFineberg 1987: Of 28 “Landmark” trials, only 2 had an immediate (1-2 year) effect on clinical practice 13 yrs for thrombolytic therapy. 10 yrs for corticosteroids to speed fetal lung maturity.英國著名網(wǎng)絡(luò)

8、情報評價網(wǎng)站-F1000-分析：太多的文章和太多的雜志，還有真正對臨床醫(yī)學(xué)有用的文獻(xiàn)很少，例如Pumbed數(shù)據(jù)庫中2006年的63萬多篇文獻(xiàn)中真正對臨床有用的只有1500余篇，查找很困難。http:/international.inist.fr/icsti/p_tamber.pdf5. 臨床醫(yī)生需要什么樣的臨床信息？Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ. 1996 Oct 26;313(7064):1062-8.美國學(xué)者Smith R指出：臨床經(jīng)驗需要了解最新的技術(shù)和各種療法，特別是核心技術(shù)的競爭需要新的情報，有經(jīng)驗的臨

9、床醫(yī)生主要依靠200萬條醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行決策，而這些信息主要依靠期刊文獻(xiàn)傳遞，而不是過時的專著和教科書。臨床醫(yī)生的情報需求重大改變英國格拉斯哥皇家醫(yī)院的醫(yī)生指出： Malcolm Daniel Consultant in Anaesthesia & Intensive Care Department of Anaesthesia Glasgow Royal Infirmary 無需通讀全文/not to have to wade through papers無需親自檢索 Medline 數(shù)據(jù)庫, 讓我信任的人去檢索/not to have to search through Medline- ge

10、t & trust someone else to do that for me獲得具有證據(jù)級別的引文/to have an index of the strength of evidence得到簡短的問題答案/to have a one word (or brief) answer 找到已有答案的問題/to see questions that already have answers50秒就得到所需的醫(yī)學(xué)知識/50 seconds to medical knowledge -獲得知識的通道（Access）比獲得知識本身（Possession）更為重要 諾貝爾獎金獲得者Herbert Sea

11、man 指出：在過去，擁有知識意味著一個人必須把知識牢記在記憶里。而今天，面臨著紛至沓來的海量信息，擁有知識則意味著你必須知道如何去獲得有用信息的通道。占有知識的概念已經(jīng)被掌握獲得知識的通道所取代。（Possession is replaced by Access ）(Hade, 1982, p. 8). Hade, 1982, p. 8. http:/www.acs.ucalgary.ca/ahayden/literacy.html二、循證醫(yī)學(xué)（EBM）概述1. EBM的定義Patient Concerns患者愿望 Clinical Expertise醫(yī)生臨床經(jīng)驗和技能Best resear

12、ch Evidence最好證據(jù)EBM-“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” - Sackett, D. L. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). Edinburgh; New York: Churchill Livingstone. EBM的定義：循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最

13、好的研究證據(jù)（科學(xué)發(fā)現(xiàn)-文獻(xiàn)），同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出病人的治療措施（臨床決策）。-Sackett DL, et al. Evidence-based medicine how to practice and teach EBM. 2nd ed, 261 pp, softcover, Philadelphia, Pa, Churchill Livingstone, 2000. 其核心思想是：醫(yī)師開具處方、制定治療方案或醫(yī)療指南，政府機(jī)構(gòu)做出醫(yī)療衛(wèi)生決策等，都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的、最好的臨床研究結(jié)果來進(jìn)行。循證醫(yī)學(xué)（EBM）文獻(xiàn)的內(nèi)涵和外延2

14、. EBM的核心思想: 對臨床中所遇到的實際問題，進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，經(jīng)過仔細(xì)的篩選，以獲得當(dāng)前最好的臨床研究證據(jù)，并結(jié)合臨床的具體實際和病人的喜好，做出醫(yī)療決策診治疾病，這是一種臨床實踐的新模式。 -病種質(zhì)量管理與病種付費(fèi)方式理論基礎(chǔ)之二循證醫(yī)學(xué)概述 /cn/instilution/medpol/yygl/yygl2.html 3. 循證醫(yī)學(xué)的核心技能發(fā)達(dá)國家（例如美國）要求醫(yī)院能在50秒或更少時間內(nèi)提供至少80%的臨床醫(yī)生所需信息； -David C. Slawson, et al. Information Mastery: Evidence-Based Medicine in Eve

15、ryday Practice -/ziliao/html/dr200914135310717.htm 國外研究結(jié)果證實：醫(yī)生只要經(jīng)過簡單的培訓(xùn)，耗時不超過十分鐘，即能進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，并改變47%的臨床決策。其過程就是分析題目，確定檢索策略，尋找數(shù)據(jù)庫，找到有用文獻(xiàn)。-/Research/PubMed/文獻(xiàn)檢索循證醫(yī)學(xué)的核心技能.swf 循證醫(yī)學(xué)的核心技能：高效的文獻(xiàn)檢索加上嚴(yán)格的臨床文獻(xiàn)評估 Doig GS and Simpson F. Efficient literature searching: A core skill for the practiceof evidence-base

16、d medicine. Intensive Care Medicine 2003;29:2119-2127. Epub Sep 3, 2003.循證醫(yī)學(xué) -二十一世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的”圣經(jīng)” EBM（Evidencebased medicine）是醫(yī)生在臨床實踐中必須遵循的科學(xué)原則，其核心思想是對臨床中所遇到的實際問題，進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，經(jīng)過仔細(xì)的篩選，以獲得當(dāng)前最好的臨床研究證據(jù)，并結(jié)合臨床的具體實際和病人的喜好，做出醫(yī)療決策診治疾病-病種質(zhì)量管理與病種付費(fèi)方式理論基礎(chǔ)之二循證醫(yī)學(xué)概述 /cn/instilution/medpol/yygl/yygl2.html 。 循證醫(yī)學(xué)宣布經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的消

17、亡，要求臨床醫(yī)生使用最新的研究結(jié)果案例1: 1994年的一項國外調(diào)查提示，只有30%的家庭醫(yī)生及75%的消化科專業(yè)醫(yī)生采用抗生素治療消化性潰瘍的幽門螺桿菌(HP)感染。1994年版的CECIL內(nèi)科學(xué)也認(rèn)為尚缺乏足夠的證據(jù)證明HP是胃或十二指腸潰瘍的主要原因。而最新的美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的一項報告（1994）已相當(dāng)明確地指出，胃及十二指腸潰瘍可以用抗生素根治，該論點現(xiàn)已獲得廣泛的接受。美國馬利蘭州Bethesda健康科學(xué)大學(xué)Schoenfeld教授認(rèn)為：醫(yī)生應(yīng)堅持運(yùn)用EBM原則，將最新臨床研究結(jié)果應(yīng)用到各自的專業(yè)領(lǐng)域中去。 Schoenfeld教授指出：醫(yī)生們每天都在憑教科書、經(jīng)驗和病理

18、生理學(xué)知識對病人的治療作出重要判斷，但他們可能會忽略對診治病人具有重要影響的新的臨床研究結(jié)果。1994年的一項調(diào)查提示，只有30%的家庭醫(yī)生及75%的消化科專業(yè)醫(yī)生采用抗生素治療消化性潰瘍的幽門螺桿菌(HP)感染。即使1994年版的權(quán)威教科書Cecil內(nèi)科學(xué)也認(rèn)為尚缺乏足夠的證據(jù)證明HP是胃或十二指腸潰瘍的主要原因。而同年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的一項報告已相當(dāng)明確地指出，胃及十二指腸潰瘍可以用抗生素根治，該論點現(xiàn)已獲得廣泛的接受。-王曾禮，劉鳴 經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的必然 2001-09-21 /_daifumd/artdetails_28.html循證醫(yī)學(xué)（EBM）的歷史軌跡 - 我

19、國1997年中國循證醫(yī)學(xué)及Cochrane中心正式成立，1999年該中心正式注冊為世界第15個Cochrane中心；- 國家衛(wèi)生部衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定頒布：從2007年起，要求中國的專科醫(yī)師必須：“掌握循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，具備閱讀和分析專業(yè)性期刊的能力 ”;- 2009年衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行） 明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的“醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則”6. 循證醫(yī)學(xué)信息資源的類型和分布 循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)有明顯的文獻(xiàn)類型特點，主要包括：臨床試驗；隨機(jī)對照雙盲試驗；系統(tǒng)綜述；Metal分析；臨床指南；共識發(fā)展會議等發(fā)表循證醫(yī)學(xué)論文的主要集中在美國的Pubmed/Medline

20、數(shù)據(jù)庫；Cochrane Library數(shù)據(jù)庫和許多二代醫(yī)學(xué)檢索數(shù)據(jù)庫如ACP Journal Club和Uptodate等循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)主要類型Clinical TrialMeta-AnalysisPractice GuidelineRandomized Controlled TrialSystematic ReviewCase ReportsComparative StudyControlled Clinical TrialMulticenter StudyConsensus Development ConferenceValidation StudiesEBM文獻(xiàn)類型：歐盟衛(wèi)生信息和圖書館

21、協(xié)會工作小組推薦的Medline數(shù)據(jù)庫的EBM文獻(xiàn)類型 出版類型（Publication types）臨床試驗（Clinical trial）隨機(jī)對照試驗（Randomized controlled trial）多中心研究（Multicenter study）薈萃分析（Meta-analysis）臨床對照試驗（Controlled clinical trial） 歐盟衛(wèi)生信息和圖書館協(xié)會工作小組（EAHIL Workshop Alghero June 7 - 9, 2001）認(rèn)為這些對限定文獻(xiàn)的選定內(nèi)容非常有用。Christine Wickman, Marie Monik KIB循證醫(yī)學(xué)重要的

22、文獻(xiàn)分類：系統(tǒng)評價(Systematic Review)與Meta-分析1. 系統(tǒng)評價是針對某一具體臨床問題，全面搜集相關(guān)文獻(xiàn)，并從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，對這些文獻(xiàn)進(jìn)行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。2. Meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結(jié)果的同類研究合并為一個量化指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)方法。 專家認(rèn)為，其中高質(zhì)量的IPD Meta分析是醫(yī)療干預(yù)措施效果系統(tǒng)評價的金標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為常規(guī)Meta 分析可準(zhǔn)確評價醫(yī)療措施干預(yù)的效果。但I(xiàn)PD Meta 分析和常規(guī) Meta 分析有時會得到不同結(jié)果，甚至出現(xiàn)分歧。 系統(tǒng)評價、Meta分析、個體病例Meta 分析和普通綜述的區(qū)別（英國牛津

23、大學(xué)EBM中心）7. 如何判斷文獻(xiàn)類型：- 通過Pubmed高級檢索的限制（Limited）-通過Pubmed的文獻(xiàn)類型揭示Pubmed 高級檢索Pubmed 文獻(xiàn)均有文章類型從Pubmed中尋找文獻(xiàn)的類型點開Display Settings,找到文獻(xiàn)格式，點Abstract 再點Apply點開文獻(xiàn)摘要后可在Pubblication Types找到該文獻(xiàn)的發(fā)表類型，例如RCTs8. 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量分級循證醫(yī)學(xué)問世近20年來，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了“老五級”、“新五級”、“新九級”和“GRADE”四個階段。前三者關(guān)注設(shè)計質(zhì)量，對過程質(zhì)量監(jiān)控和轉(zhuǎn)化的需求重視不夠；而“GRADE”關(guān)注轉(zhuǎn)化質(zhì)量，從證

24、據(jù)分級出發(fā)，整合了分類、分級和轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)。目前GRADE標(biāo)準(zhǔn)已被包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個國際組織、協(xié)會采納，成為證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件。-中國循證醫(yī)學(xué)雜志2010年10期 1128-1130 。目前國際通常采用的EBM證據(jù)分類目前國際通常采用的EBM證據(jù)分類（牛津大學(xué)EBM中心）新九級證據(jù)9.不同的臨床問題需要不同的證據(jù)：一般來說，治療問題需要主要查找隨機(jī)對照試驗，特別是有關(guān)RCT的系統(tǒng)評價（Systematic Reviews），而有關(guān)診斷檢驗的準(zhǔn)確性的證據(jù)，就需找橫斷面研究 (Cross-sectional studies)的證據(jù)，而不是隨機(jī)對照試驗；對于病因?qū)W的問題

25、，則要對隨機(jī)對照試驗、隊列研究、橫斷面研究、病例對照研究進(jìn)行評價；對于預(yù)后的問題，則要對隊列研究、病例對照研究進(jìn)行評價。 不同臨床問題對應(yīng)的不同證據(jù)（美國杜克大學(xué)推薦 /subject/ebm?tab=questiontableType of Question: 問題類型Suggested best type of study: 最佳證據(jù)類型Diagnosis 診斷prospective, blind comparison to a gold standardTherapy 治療RCT cohort case control case seriesPrognosis 預(yù)后cohort stud

26、y case control case seriesHarm/Etiology 病因/危害RCT cohort case control case seriesPrevention 預(yù)防RCT cohort study case control case seriesClinical Exam 臨床檢查prospective, blind comparison to gold standardCost Benefit 費(fèi)用效益economic analysisMeta-Analysis Systematic Review Randomized Controlled Trial Cohort s

27、tudies Case Control studies Case Series/Case Reports Animal research證據(jù)金字塔/Evidence Pyramid -Clark N, 200310. 如何選擇相關(guān)的證據(jù)：重視POEMs，盡量避免DOEs POEM：針對患者的證據(jù)(Patient-oriented evidence That Matters)/死亡率/患病率/生活質(zhì)量/有良好信、效度的診斷工具或檢驗手段等/循證醫(yī)學(xué)重視； DOE：針對疾病的證據(jù)(Disease-oriented evidence)/病理學(xué)/藥理學(xué)/病原學(xué)等：循證醫(yī)學(xué)避免例如:抗高血壓治療能降低血

28、壓是DOEs文獻(xiàn)，而抗高血壓治療能降低患者的死亡率則是POEM文獻(xiàn)。轉(zhuǎn)變觀念(Paradigm Shift)：醫(yī)療方案由DOE轉(zhuǎn)移到POEM ，結(jié)合最佳證據(jù)、臨床專業(yè)和病人偏好的循證醫(yī)學(xué)(EBM)文獻(xiàn)，使我們能夠?qū)Σ∪俗龀鲎詈玫尼t(yī)療保健。POEs與DOEs的比較如何查找POEMS文獻(xiàn)？Essential EvidencePlus /通過EE+網(wǎng)站，我們可以找到POEMs文獻(xiàn) 均有證據(jù)級別（LOE）可以通過定購或者試用進(jìn)入這個得到國際公認(rèn)的POEMs文獻(xiàn)網(wǎng)站The basic Essential Evidence Plus subscription is $79 for 1 year通過JAAP

29、A網(wǎng)站（美國醫(yī)師助理協(xié)會志），可以讀到POEMs文獻(xiàn)的內(nèi)容和證據(jù)級別選擇POEMs文獻(xiàn)：針對患者有意義的證據(jù)D.C. Slawason 博士指出：13%的POEMs來自ACP雜志，每月僅僅有25-30篇，僅占2.6%的EBM文獻(xiàn)，這就是POEM證實的金標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)；70%的ACP雜志摘要不是POEMs，而可能是沒有評述的DOEsPubmed和我國康健世訊公司的FEBM產(chǎn)品中涵蓋了ACP Journal Club中97%的文獻(xiàn)。美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志俱樂部：定期篩選臨床方面的100多種主要期刊，選取符合循證醫(yī)學(xué)要求的論著，對其進(jìn)行詳細(xì)摘要登錄。 /11、循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)主要資源簡介（PubmedEMBAS

30、ECochrance Library)1） 循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要資源分為四類： - 原始研究證據(jù) - 二次研究數(shù)據(jù)庫 - 臨床指南或會議共識 - 進(jìn)行中研究和會議論文（灰色文獻(xiàn)）2）EBM證據(jù)來源原始研究證據(jù)：美國的Medline數(shù)據(jù)庫中的Clinical Queries或者中國FEBM中的臨床查詢荷蘭的Embase數(shù)據(jù)庫(Embase Database)英國的國立研究注冊(The National Research Register，NRR) NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（National Health Service NHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)

31、數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) PUBMed：目前國際上公認(rèn)的檢索生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（包括循證醫(yī)學(xué)）的權(quán)威性數(shù)據(jù)庫/PubMed/國際上公認(rèn)：沒有一個EBM數(shù)據(jù)庫可以等價于Medline！大部分在線EBM指南都是經(jīng)過謹(jǐn)慎的、必要的、學(xué)院式設(shè)計的。 EBM數(shù)據(jù)庫作為臨床工具,現(xiàn)在依然是對Medline的補(bǔ)充而不是它的替代?，F(xiàn)在沒有一個EBM數(shù)據(jù)庫可以等價于Medlin

32、e。-網(wǎng)上循證醫(yī)學(xué)資源51/index.php/%E7%BD%91%E4%B8%8A%E5%BE%AA%E8%AF%81%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E8%B5%84%E6%BA%90美國Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的專家Crowley SD等（2003）認(rèn)為：” 77%的臨床問題答案來自MEDLINE并且改變了47% 的臨床決策”。Pubmed已經(jīng)成為世界公認(rèn)最權(quán)威的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，同時也是知識發(fā)現(xiàn)特別是循證醫(yī)學(xué)的寶貴資源，臨床醫(yī)生可以從中了解醫(yī)學(xué)知識并將其中重要的變化應(yīng)用到他們的實踐中，無須再去親自閱讀和綜合成千上萬篇期刊論文全文。其優(yōu)點主要為：3） EBM證據(jù)來源二次研究數(shù)據(jù)庫Cochr

33、ane圖書館(Cochrane Library)Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫BMJ的Best Practice美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫Cochrane 圖書館:檢索二次EBM文獻(xiàn)首選庫/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=true4） EBM證據(jù)來源指南或共識- 臨床指南（Practice Guidline）：是指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見（推薦意見）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證的指南最具權(quán)威性。首席醫(yī)學(xué)網(wǎng) 循證醫(yī)學(xué)（四） 2007年10月16日/html/qikan/yykxz

34、h/ynbzz/2005452/jxjy/20080831080118992_298142.html 包括：美國的國立指南庫（National Guideline Clearinghouse NGC）和英國的指南（Guidelines） 都是經(jīng)過嚴(yán)格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。- 共識研發(fā)會議（Consensus Development Conference ）“所謂共識會議, 就是針對存在爭議的科學(xué)技術(shù)問題, 由公眾的代表組成團(tuán)體向?qū)＜姨岢鲆蓡? 通過雙方的交流和討論, 形成共識, 把最終意見公開發(fā)表的會議形式。- Simon Joss & John Durant. The UK Nati

35、onal Consensus Conference on Plant Biotechnology Public Understanding.Sci. 4(1995) 195- 204. 國立指南庫（National Guideline Clearinghouse NGC） 由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)、美國醫(yī)學(xué)會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作。是最重要的循證臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。/ 5） EBM證據(jù)來源醫(yī)學(xué)期刊:醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉-循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based Medicine，EBM） 雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（Americ

36、an College of Physicians ACP）聯(lián)合主辦。-美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACP Journal Club）雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）聯(lián)合主辦。- Bandolier 單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。- 循證護(hù)理雜志（Evidence-Based Nursing） 季刊，由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。- 循證衛(wèi)生保健雜志（EvidenceBased Health Care） 季刊，由英國出版。國際上最著名的EBM期刊中文期刊一次文獻(xiàn)除了檢索CBMd

37、isc和中國循證醫(yī)學(xué)雜志外，應(yīng)檢索三種中文核心刊物：1.北大版核心期刊（指由北京大學(xué)圖書館和北京高校圖書館期刊工作研究會主持編撰的中文核心期刊要目（總覽）簡稱核心期刊，目前出到2008年版）2.統(tǒng)計源期刊：指由中國科學(xué)技術(shù)信息研究所（Institute of Scientific and Technical Information of China，ISTIC）主編的中國科技期刊引證報告（Chinese S&T Journal Citation Reports，CJCR。目前出到2009年） 3.南大版核心期刊（又稱中國社會科學(xué)核心期刊）6）循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源：灰色文獻(xiàn)資源，含進(jìn)行中研究 1）灰

38、色文獻(xiàn)（Grey literature）：一般指既不公開發(fā)行也不是秘密的文獻(xiàn)，既含有已知信息，又有未知信息?；疑墨I(xiàn)有未發(fā)表的注冊臨床試驗、學(xué)位論文、會議資料等）。除許多國家的臨床試驗注冊庫外，有些數(shù)據(jù)庫可檢索此類文獻(xiàn)，例如灰色文獻(xiàn)資源 (Grey Literature Resources)，還有如 SIGLE（歐洲灰色文獻(xiàn)系統(tǒng) /ONLINE/DBSS/sigless.html ）等，但需注冊和收費(fèi)。System for Information on Grey Literature in Europe: SIGLE http:/opensigle.inist.fr/ -世界衛(wèi)生組織國際臨床試

39、驗注冊平臺（ICTRP） /ictrp/en/ -美國臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫（ClinicalT） / -英國國立研究注冊(The National Research Register，NRR)（http:/www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx） - Current Controlled Trails 是英國倫敦一個商用網(wǎng)站，該網(wǎng)站的mRCT是一個重要的醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域在研隨機(jī)對照試驗數(shù)據(jù)庫 /2）臨床試驗注冊平臺（進(jìn)行中研究）世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺/ictrp/en/2007年5月，世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺正式運(yùn)行，美國、英國、澳大利亞-新西蘭和中

40、國成為一級注冊機(jī)構(gòu)。美國國立醫(yī)學(xué)圖書館臨床試驗注冊中心（National Library of Medicine）（ClinicalT），英國國際標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對照試驗號注冊庫（International Standard Randomised Controlled Trial Number Register，ISRCTN）和澳大利亞 新西蘭臨床試驗注冊中心（Australian and New Zealand Clinical Trials Registry，ACTR）成為首批一級注冊機(jī)構(gòu)。2007年6 月，衛(wèi)生部正式確認(rèn)中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR）是代表我國的WHO 臨床試驗注冊機(jī)構(gòu)，并

41、通過 WHO ICTRP 認(rèn)證，成為第4 個WHO ICTRP 一級 注冊機(jī)構(gòu)。-吳泰相 李幼平 李 靜 劉關(guān)鍵 臨床試驗的里程碑事件：全球臨床試驗注冊制度建成運(yùn)行 A Milestone for Clinical Trials: The Global Clinical Trial Registration System Lauched Up 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 7(7): 479-480.7）主要一站式EBM綜合數(shù)據(jù)庫SUMSearch /TRIP數(shù)據(jù)庫 FEBM 康健臨床決策循癥數(shù)據(jù)庫.A. SUMSearch（/） 該庫由美國Texas大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心支持資助發(fā)維護(hù)并提供免費(fèi)

42、服務(wù)的非贏利網(wǎng)站。SUMSearch 主要特點檢索功能強(qiáng)大，文獻(xiàn)來源可靠，原文鏈接方便，可同時使用多個搜索引擎并將結(jié)果按照來源的權(quán)威性和可靠性順序整合。點擊不同鏈接即可瀏覽文獻(xiàn)題錄、摘要和部分全文。 收錄了75個以上高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)信息資源(PubMed, NGC, Cochrane, AHRQ等數(shù)據(jù)庫)，既可直接檢索出二級研究雜志上的高質(zhì)量系統(tǒng)評價等信息,也可對一些網(wǎng)上重要的原始醫(yī)學(xué)期刊進(jìn)行檢索。它最大優(yōu)點是能幫助臨床醫(yī)生快速獲得不同臨床問題所需的證據(jù)，可針對病因、診斷、治療和預(yù)后等進(jìn)行檢索，對臨床實踐很有幫助?？赏瑫r檢索多個數(shù)據(jù)庫的原文、系統(tǒng)評價和臨床指南B. TRIP數(shù)據(jù)庫（）建立于1997

43、年的英國EMB數(shù)據(jù)庫，其目標(biāo)是為醫(yī)生提供“一站式”的臨床問題EBM信息免費(fèi)服務(wù)。目前該網(wǎng)站收集了來源于75家期刊及網(wǎng)站的信息，其中包括Cochrane圖書館的系統(tǒng)評價摘要，Cochrane療效評價數(shù)據(jù)庫、BestBETS，Bandolier，BMJ updatas等，并與相關(guān)雜志和電子教科書進(jìn)行鏈接。TRIP數(shù)據(jù)庫（）Trip庫既可直接檢索出二級研究雜志上的系統(tǒng)評價等，也可對一些在線的高質(zhì)量的原始研究雜志進(jìn)行檢索。TRIP能自動按照循證級別進(jìn)行EBM文獻(xiàn)的選擇C. FEBM：北京康健臨床決策循癥數(shù)據(jù)庫(Foreign Evidence-Based Medicine,)的推出（2011），解決了

44、中國醫(yī)生獲取最新EBM信息的難題，為臨床醫(yī)生帶來了循證臨床實踐的福音。 作為國人打造的EBM文獻(xiàn)的信息挖掘機(jī)，F(xiàn)EBM是我國目前最好的基于Pubmed 和 OA（Open-Access）資源的權(quán)威EBM文獻(xiàn)檢索工具。開創(chuàng)了循證醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)的“第三代搜索引擎”的先河，同時實現(xiàn)了對藥物的整合、PICO檢索模式和國際疾病分類(ICD-10)檢索等多種智能檢索模式的引進(jìn)。北京康健世訊公司的最新循證醫(yī)學(xué)知識庫-中國人自己打造的EBM整合庫FEBM擁有最完善的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索功能，特別適合不懂檢索的臨床醫(yī)生和定購期刊能力有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用1. FEBM能進(jìn)行循證核心期刊檢索2. FEBM擁有國際通用循證PI

45、CO檢索模式3. FEBM能迅速找到高質(zhì)量的證據(jù)文獻(xiàn)4. FEBM擁有對文獻(xiàn)客觀情報評價功能5. FEBM強(qiáng)大的文獻(xiàn)統(tǒng)計分析功能6. FEBM實現(xiàn)了ICD-10疾病編碼向醫(yī)學(xué)主題詞/MeSH詞匯的自動轉(zhuǎn)化檢索功能7. FEBM通過對FMJS全文獲取通道、OA文獻(xiàn)等的揭示，實現(xiàn)從文摘至全文的一站式獲取揭示。81FEBM基于加拿大循證醫(yī)學(xué)權(quán)威海恩斯教授的學(xué)術(shù)思想，打造中國人自己的臨床查詢通道。FEBM與Pubmed及國際權(quán)威數(shù)據(jù)庫的關(guān)聯(lián)性FEBM是基于Pubmed/Medline的權(quán)威循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具 , 與美國Texas大學(xué)的SUMSearch、德國的GOPUBMED等工具一樣都具有多種智能

46、檢索功能； FEBM是在國家衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注和支持下開發(fā)的我國第二代醫(yī)學(xué)專業(yè)搜索引擎，整合了Medline和OA等網(wǎng)絡(luò)資源等文摘數(shù)據(jù)，以每年60萬條文獻(xiàn)左右的速度遞增，涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的重要文獻(xiàn)信息。FEBM可以獲得重要循證文獻(xiàn)，例如考克蘭圖書館（Cochrane Library）療效評價文摘庫（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness , DARE)）中 93%的文獻(xiàn)，以及獲得美國醫(yī)師協(xié)會雜志俱樂部（ACP Journal Club）中 97%的文獻(xiàn)，內(nèi)容全面豐富，是國內(nèi)臨床知識更新的主要信息來源。最新版的FEBM還

47、增加了ACP Journal Club和POEMs文獻(xiàn)的通道，使繁忙的臨床醫(yī)生及時獲得重要的EBM二次文獻(xiàn)成為現(xiàn)實。83三、如何系統(tǒng)檢索和評價循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)（一）求助圖情人員和循證醫(yī)學(xué)人員（專家檢索）: 它山之石可以攻玉（二）自己檢索并評價（可能性）：國外研究結(jié)果證實：醫(yī)生只要經(jīng)過簡單的培訓(xùn)，耗時不超過十分鐘，即能進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，并改變47%的臨床決策。（三）要點：臨床問題構(gòu)建；PICO模式；臨床詢問檢索；二次EBM資源利用1.如何檢索EBM文獻(xiàn)？學(xué)習(xí)基本的網(wǎng)絡(luò)機(jī)算機(jī)檢索知識(重點是邏輯符號“AND”、”O(jiān)R” 、”NOT”、Phrase 和截詞符號等的應(yīng)用)掌握基本的檢索技巧知道必知的

48、檢索工具和通道利用二代智能檢索平臺（GoPubmed、Uptodate、Seachmedica 和中國的FMJS/FEBM等） 2. 循證衛(wèi)生保健決策的“5S”信息服務(wù)模式：加拿大 McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計學(xué)教授、結(jié)構(gòu)式摘要與循證衛(wèi)生保健的倡導(dǎo)者 R. Brian Haynes 醫(yī)師提出了一種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的結(jié)構(gòu)“5S”模型（Studies/研究、Syntheses/綜述、 Synopses/摘要、Summaries/總結(jié)、 Systems/系統(tǒng)），這位杰出的循證醫(yī)學(xué)大師認(rèn)為循證衛(wèi)生保健的提供者和用戶可通過這種成熟的“5S”信息服務(wù)，為各自關(guān)心的問題找到當(dāng)前最佳證據(jù)。Origi

49、nal articlesSystematic ReviewCochrane reviewsEvidence based journals ACP J club EBN, EBMHComputerized Decision Support System (CDSS) 計算機(jī)決策支持系統(tǒng) “ 5S ” 循證醫(yī)學(xué)信息資源BMJUpdates+Medline： Clinical QueriesEvidence based textbooksUpToDate, DynaMed, ACP PIERBMJ Clinical Evidence研究Studies綜述Syntheses摘要Synopses總結(jié)Su

50、mmaries系統(tǒng)SystemsHaynes, R. (2006, November). Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the 5S evolution of information services for evidence-based health care decisions. ACP Journal Club, 145(3), A8-A9. 3、如何構(gòu)建良好的問題？“抗凝劑腦卒中病人有效嗎”“抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？”4. 什么是PICO檢索策略P（Patient

51、or Problem） （有關(guān)患者人群或疾病過程的描述）I（Intervention）（考慮的治療措施）C（Comparison） （作為比較的治療措施）O (Outcome)（臨床預(yù)后結(jié)果）利用模式進(jìn)一步精煉檢索詞：全身性感染患者是否需要激素治療？- Population：Adult human；Sepsis-septic shock/severe sepsis（全身性感染患者）- Intervention: Steroids-methylprednisolone（激素/甲基強(qiáng)的松治療）- Mortality（Outcome）（臨床預(yù)后）Comparsion （Placebo）（非激素或安慰

52、劑）美國Duke大學(xué)PICO檢索模式PICO檢索（試驗版）：目前國際上最先進(jìn)的EBM檢索工具，Pubmed也僅僅推出了試用版。5. 臨床查詢(Pubmed或者FEBM中的Clinical Queries)主要供原始文獻(xiàn)檢索時使用，同時解決SR不能回答的臨床問題. 檢索方法：首先 精準(zhǔn)檢索（Narrow/查準(zhǔn)率), 然后，廣泛檢索（Aroad查全率）1）Medline的Clinical Queries精準(zhǔn)檢索（Narrow)，獲得11篇EBM文獻(xiàn)2）廣泛檢索（Broad）獲得2293篇文獻(xiàn)6. 首先采用二次研究EBM資源（哈佛大學(xué)推薦）Systematic Reviews / Meta-Anal

53、yses Authors of a systematic review ask a specific clinical question, perform a comprehensive literature search, eliminate the poorly done studies and attempt to make practice recommendations based on the well-done studies. The Cochrane Database of Systematic Reviews Consists of detailed, structured

54、 topic reviews of hundreds of articles. Teams of experts complete comprehensive literature reviews, evaluate the literature, and present summaries of the findings of the best studies. Published by the International Cochrane Collaboration. Harvard ID and PIN requiredThe Database of Abstracts of Revie

55、ws of Effects (DARE) The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) is a full text database containing critical assessments of systematic reviews from a variety of medical journals, produced by the National Health Services Centre for Reviews and Dissemination (NHS CRD) at the University of Y

56、ork, England. Systematic Reviews in PubMed/MEDLINE: Open PubMed. Then click on Clinical Queries on the left side of the screen; 四、如何檢索循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)案例: 美國北卡羅萊納州立大學(xué)和 Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書情報中心推薦 1） ASSESS the patient/評價病人：2）ASK the question /提出問題：3）ACQUIRE the evidence/ 尋找合適的信息資源檢索證據(jù)：4）APPRAISE the evidence /評價證據(jù)：5）APPL

57、Y: 應(yīng)用證據(jù)（與病人對話）6）Self-evaluation /自我循證文獻(xiàn)檢索過程評價：案例1： Pauline，女性 73歲充血性心衰患者，左心室射血分?jǐn)?shù)40%，曾兩次住院 心衰9個月 長期服藥：enalapril, aspirin 和 simvastatin， 希望院外治療，因看到廣告說Avapro (Irbesartan) 有效，前來求醫(yī)The next step in this process is to take the identified problem and construct a question that is relevant to the case and is

58、phrased in such a way as to facilitate finding an answer. Anatomy of a good clinical question: PICO 構(gòu)建良好的臨床問題：PICO 格式臨床問題：In elderly patients with heart failure and an ejection fraction of 40%, is irbesartan effective in reducing the need for rehospitalization? . The structure of the PICO might look

59、 like this: 注意關(guān)鍵是臨床問題類型和需要循證文獻(xiàn)的研究類型 The type of question is important and can help lead you to the best study design: 臨床問題的類型可幫助你確定相應(yīng)的最好證據(jù)這個病例的臨床問題是治療，最好的證據(jù)是RCT文獻(xiàn)，如果RCT文獻(xiàn)較多，可查找系統(tǒng)評價（SR）In elderly patients with heart failure and an ejection fraction of 40%, is irbesartan effective in reducing the need

60、 for rehospitalization? It is a therapy question and the best evidence would be a randomized controlled trial (RCT). If we found numerous RCTs, then we might want to look for a systematic review.這樣就形成了一個臨床問題和相應(yīng)的檢索策略The Literature Search 文獻(xiàn)檢索3. Select the appropriate resource(s) and conduct a search