如何識別致命性胸痛

1、如何識別致命性胸痛胸痛的臨床意義胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診科的患者十分常見 （在三級醫(yī)院急診內(nèi)科就診的患者中，約占2030%）。超過30種疾病可有胸痛表現(xiàn)。2020/11/32胸痛常見的病因1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎等。2020/11/33胸痛常見的病因2、肺及胸膜病變急性肺栓塞；自發(fā)性氣胸；急性胸膜炎；肺炎；肺結(jié)核；肺膿腫。2020/11/34胸痛常見的病因3、心血管系統(tǒng)病變 主動脈夾層；急性冠脈綜

2、合征；心肌炎；心包炎。2020/11/35胸痛常見的病因4、縱隔及食管病變：縱隔腫瘤；急性縱隔炎；縱隔氣腫；急性食管炎；食管癌等。2020/11/36胸痛常見的病因5、腹部臟器疾病膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射2020/11/37胸痛常見的病因6、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾?。壕裨葱裕ㄈ缧呐K神經(jīng)官癥）；不明原因性。 2020/11/38（一） 急性心肌梗死 肺栓塞 主動脈夾層（四） 張力性氣胸致命性胸痛（二）（三）2020/11/39（一）急性心肌梗死第一、癥狀：胸骨后壓榨樣痛、胸憋、胸前區(qū)不適；心悸

3、、氣短；伴隨癥狀：惡心、嘔吐；大汗、乏力；暈厥。2020/11/310（一）急性心肌梗死第二：典型心電圖：2020/11/311（一）急性心肌梗死第二：不典型心電圖ST段壓低T波低平T波倒置注意“冠狀T波”2020/11/312（一）急性心肌梗死第二：不典型心電圖左束支傳導(dǎo)阻滯2020/11/313（一）急性心肌梗死第二：不典型心電圖r波上升不良2020/11/314（一）急性心肌梗死第三：心梗三項肌紅肌鈣蛋白CKMB2020/11/315關(guān)于急性心梗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)胸痛是典型癥狀，注意不典型的。所有胸痛患者都必須查18導(dǎo)心電圖。心電圖不典型的、甚至正常的，不能排除急性心梗。心肌酶也一樣，首次正常不

4、能排除。心電圖和心肌酶都必須動態(tài)復(fù)查。有條件最好監(jiān)護(hù)。2020/11/316（二）肺栓塞肺栓塞不是少見病。肺栓塞死亡率高。（25%30%)肺栓塞的漏診率和誤診率普遍較高。2020/11/317（二）肺栓塞第一、癥狀：胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；不明原因的氣短，活動后加重；咯血，常為少量咯血。暈厥。體征：呼吸急促，發(fā)紺。肺部有時有濕羅音。注意有無下肢腫脹。大面積肺栓塞出現(xiàn)低血壓休克。2020/11/318（二）肺栓塞第二、通過病史查找有無PE的高危因素。下肢深靜脈血栓形成。房顫。創(chuàng)傷、骨折后。長期臥床。長途飛機(jī)或乘車。惡性腫瘤?？诜茉兴?。妊娠/產(chǎn)褥期。既往有血栓栓塞病史。2020/11/319

5、（二）肺栓塞第三、初篩查 血?dú)?、D-二聚體和彩超。血?dú)猓撼Ｓ械脱跹Y，但部分患者血?dú)庹?。D-二聚體：含量低于500ug/L，可基本除外。心超：在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓。同時可除外其它心血管疾病。下肢深靜脈彩超：發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。2020/11/320（二）肺栓塞關(guān)于心電圖和胸部X片：胸部X片：主要用于鑒別其它胸部疾病。心電圖：最常見為竇速，可出現(xiàn)V1V4的T波倒置和ST段異常，典型征STQ少見。2020/11/321（二）肺栓塞第四、確診依靠肺血管CTA、放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影。肺血管CTA：最常用。敏感性和特異性都比較高。肺通氣/灌注掃描：對碘過敏者使用。肺動脈造影：金標(biāo)

6、準(zhǔn)，有創(chuàng)，一般不用。2020/11/322 系主動脈內(nèi)膜破裂，血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。（三）主動脈夾層2020/11/323三種動脈瘤2020/11/324DeBakey型DeBakey型DeBakey 型StanFord A型StanFord B型2020/11/325主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng) 傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變主動脈 夾 層（三）主動脈夾層病因2020/11/32627主動脈夾層臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診典型臨床表現(xiàn): 1.突發(fā)劇烈胸背部撕裂樣疼痛 2.高血壓 3.夾層

7、破裂或壓迫癥狀2020/11/327281、疼痛疼痛強(qiáng)度：劇烈難以忍受，常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)（大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥）。2020/11/328291、疼痛初始疼痛部位與夾層分離起始部位有關(guān)： 前胸部疼痛多發(fā)生于近端夾層， 肩胛區(qū)疼痛多見于遠(yuǎn)端夾層， 頸部、咽部或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。疼痛部位呈游走性，提示主動脈夾層的范圍在擴(kuò)大。2020/11/329302、高血壓多數(shù)患者有高血壓，常伴有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速。低血壓，常是夾層分離導(dǎo)致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結(jié)果。當(dāng)夾層累及頭臂血管時，則不能準(zhǔn)確測定血壓而出現(xiàn)假性低血壓，或雙側(cè)血壓相

8、差較大。2020/11/330313、夾層破裂或壓迫癥狀 夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及主動脈大分支，或壓迫、破入鄰近器官可引起相應(yīng)器官、系統(tǒng)損害。 （1）心血管系統(tǒng) （2）神經(jīng)系統(tǒng) （3）消化系統(tǒng) （4）呼吸系統(tǒng) （5）泌尿系統(tǒng) （6）骨科系統(tǒng)2020/11/331昏迷、暈厥、頭暈胸痛、背痛、胸憋腹痛、惡心氣短、咯血偏癱、麻木腰痛、腎衰截癱血尿癥狀多種多樣！2020/11/332如何發(fā)現(xiàn)主動脈夾層？2020/11/33334如何早期發(fā)現(xiàn)AD拍個胸片不可少！可在60%的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬2020/11/33435拍個胸片不可少！2020/11/33536如何早期發(fā)現(xiàn)AD心臟彩超較為安全，

9、敏感性較高！對 StanFord A型的夾層，超聲的敏感性70100%，特異性80%。對 StanFord B型的夾層，超聲的準(zhǔn)確性僅70%。聽到心臟雜音尤其是主動脈瓣區(qū)的雜音要積極行心超檢查。個人的技術(shù)水平對診斷影響較大！2020/11/33637如何早期發(fā)現(xiàn)ADCT平掃發(fā)現(xiàn)主動脈較寬要小心?。ú±鼵T）2020/11/33738如何早期發(fā)現(xiàn)AD正常成人胸主動脈直徑（1991年美國血管外科學(xué)會）胸主動脈范圍平均值（cm）標(biāo)準(zhǔn)差評估方法根部（女）3.503.720.38CT根部（男）3.633.910.38CT升主動脈（男、女）2.86NACXR降主動脈（女）2.452.640.31CT降主動

10、脈（男）2.392.980.31CT膈肌處（女）2.402.440.32CT膈肌處（男）2.432.690.270.40CT動脈造影2020/11/33839確診AD的方法心臟彩超主動脈CTA主動脈MRA數(shù)字減影血管造影（DSA）2020/11/339（四）自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：可明確診斷。2020/11/340胸痛的特點(diǎn)與疾病胸痛伴起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動脈夾層）2020/11/341胸痛的特點(diǎn)與疾病胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動脈夾層2020/11/342胸痛的特點(diǎn)與疾病胸痛伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難