大面積燒傷病人休克期補(bǔ)液護(hù)理

1、關(guān)于大面積燒傷病人休克期補(bǔ)液的護(hù)理第1頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三休克期的概念燒傷后48-72小時(shí)內(nèi)，無論病人是否發(fā)生休克，均稱之為休克期第2頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三液體療法的重要性：是防治休克的主要措施，及時(shí)、有效地?cái)U(kuò)容是防治休克的第一步。在休克期內(nèi)配合醫(yī)生及時(shí)、有效擴(kuò)容，根據(jù)檢測指標(biāo)調(diào)整個(gè)體化的補(bǔ)液方案，使病人平穩(wěn)過渡，為下一步的治療奠定了基礎(chǔ)。第3頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三、燒傷的補(bǔ)液量的計(jì)算：（第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重（kg）X燒傷面積X1.5（成人）+基礎(chǔ)需水量）第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)

2、內(nèi)每1面積、公斤體重補(bǔ)液量（為額外丟失）成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml第一個(gè)24h的1/2晶體液：膠體液中、重度2:12:12:1同左特重1:11:11:1同左基礎(chǔ)需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左第4頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三二度燒傷深二度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深二度燒傷，部分已達(dá)三度第5頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三三度燒傷三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞第6頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三三度燒傷可見粗大的栓塞血管第7頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)

3、6分，星期三補(bǔ)液的護(hù)理1 入院后評估 對病人的燒傷面積、深度、燒傷時(shí)間、生命體征、入院前的處理（包括已輸入的液體種類、量）、有無呼吸道燒傷以及其他合并傷等進(jìn)行評估，為制定治療方案提供依據(jù)2 快速建立有效靜脈通道 一般采用留置針選擇體表大靜脈（頭v、貴要v、大隱v等） 進(jìn)行穿刺，原則先上肢后下肢，先粗后細(xì)。靜脈穿刺困難者，可行深靜脈插管或靜脈切開。休克期內(nèi)要保證有2條以上靜脈通路，液體24h維持， 第8頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三3 補(bǔ)液速度 遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀的補(bǔ)液原則。燒傷后1-2h內(nèi)先輸入晶體液1000-2000ml，再輸入膠體

4、液，3-4h內(nèi)輸入液體總量的30，第一個(gè)8h輸入液體總量的60-65；部分燒傷病人由于傷后補(bǔ)液不及時(shí)或補(bǔ)液不夠，造成復(fù)蘇不當(dāng)，這些延遲復(fù)蘇者需要顯著增加補(bǔ)液量。在第一個(gè)24h糾正低血容量狀態(tài)后，第二個(gè)24h的輸液速度就可以勻速滴入。補(bǔ)液時(shí)要根據(jù)各種監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整輸液死地，防止補(bǔ)液不足或過量。注意不可將液體在白天全部輸注完畢，這會(huì)導(dǎo)致夜間創(chuàng)面持續(xù)滲液卻未能及時(shí)得到補(bǔ)充，使休克期延長。第9頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三常規(guī)補(bǔ)液輸液量與時(shí)間的分配 傳統(tǒng)的輸液分配：傷后第一個(gè)八小時(shí)要輸入第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算總量的一半，余下的一半在后16小時(shí)內(nèi)輸入。第二個(gè)24小時(shí)的電解質(zhì)和膠體應(yīng)為

5、第一個(gè)24小時(shí)的一半，水分同前 這種分配比例是基于原來對體液滲出規(guī)律的認(rèn)識決定的，原認(rèn)為傷后68小時(shí)為滲出高峰，故應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)輸入一半。實(shí)際上滲出速率最快的時(shí)間段是傷后0.52小時(shí)， 因此入院后即應(yīng)快速輸液，使傷后3小時(shí)左右輸入計(jì)算總量的30%，傷后8小時(shí)輸入總量的6065%可能更符合實(shí)際需要。 補(bǔ)液速度第10頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三延遲復(fù)蘇時(shí)補(bǔ)液輸液量與時(shí)間的分配 要打破輸液公式的限制，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)糾正有效循環(huán)容量的不足。一般在3060分鐘內(nèi)推注15003000ml液體不等，然后改用靜滴。當(dāng)開始復(fù)蘇時(shí)間在傷后6小時(shí)或之后，常需在23小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足第1個(gè)24小

6、時(shí)計(jì)劃輸液量的1/2第11頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三液體復(fù)蘇滿意的指標(biāo) 意識清楚心率100-110次/分呼吸20-24次/分血壓正常尿量80-100ml/h血紅蛋白（Hb）150g/L，血細(xì)胞比容（Hct）0.5 ；電解質(zhì)無明顯紊亂第12頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三個(gè)體化調(diào)整問題燒傷深度不一，失液量相差懸殊伴有吸入性損傷或復(fù)合傷時(shí)都會(huì)因滲出、水腫和出血而影響血容量開始復(fù)蘇時(shí)間的早晚和速度的快慢都直接影響復(fù)蘇效果入院前治療無法完全掌握傷員傷前健康狀況和個(gè)體差異有別液體復(fù)蘇中需要注意的幾個(gè)問題基于上述考慮，補(bǔ)液要根據(jù)每位病人的臨床表現(xiàn)隨時(shí)調(diào)

7、整第13頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三血漿：因?yàn)闈B出液主要成分是血漿，所以燒傷后補(bǔ)充血漿是比較理想的白蛋白： 膠體滲透壓的維持主要靠白蛋白，而滲出液中白蛋白含量相當(dāng)于血漿白蛋白濃度的90%，因此補(bǔ)充白蛋白對維持膠體滲透壓至關(guān)重要。臨床應(yīng)用時(shí)稀釋成6%白蛋白，其濃度高于血漿，更有利于提高膠體滲透壓，減輕水腫。每輸入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分鐘即可增加血漿容量200ml補(bǔ)液成分1、膠體溶液第14頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三全血： 由于嚴(yán)重?zé)齻蟛粌H是血漿成分的丟失，還有大量血細(xì)胞的破壞，所以休克期應(yīng)該輸全血。三0四醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是傷

8、后68小時(shí)開始輸全血，因?yàn)閭笠虼罅垦獫{成分的外滲導(dǎo)致明顯的血濃縮，開始復(fù)蘇時(shí)應(yīng)首先盡快補(bǔ)充電解質(zhì)、水分和全血以外的膠體，待傷后68小時(shí)血濃縮逐步減輕再輸全血，更有利于血液循環(huán)。全血輸入量約占全天總?cè)肓康?%10%左右第15頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三右旋糖酐： 右旋糖酐是常用的血漿擴(kuò)容劑之一。它是葡萄糖的聚合物，輸入后能提高膠體滲透壓。應(yīng)用低分子右旋糖酐(分子量24萬)和小分子右旋糖酐（分子量1萬左右）不僅能維持循環(huán)血量，還兼有減低血粘度，解除紅細(xì)胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，維持血壓僅3小時(shí)左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，

9、全天用量10001500ml 第16頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三血定安： 血定安是以改良液體明膠為主的膠體性血漿代用品,分子量22500,具有與血漿相似的等膨脹壓和酸堿度。 膠體滲透壓與人體白蛋白相當(dāng)，血容效應(yīng)相當(dāng)于44.5%的白蛋白溶液，生物半減期約4小時(shí)，能較好地維持血容量。 每天輸入量可根據(jù)膠體需要量和血液制品供應(yīng)量靈活調(diào)劑，10003000ml/24h?？偟脑u價(jià)認(rèn)為血定安是較好的血漿代用品，在血液制品不足時(shí)可優(yōu)先選用第17頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三6%羥乙基淀粉(706代血漿)： 分子量與人體白蛋白近似，具有血漿擴(kuò)容作用，可在休

10、克期應(yīng)用。由于亦有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用，影響機(jī)體免疫功能，用量不宜過大，每日可給1000ml左右 第18頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三生理鹽水： 為等滲的氯化鈉溶液，是常用的電解質(zhì)溶液之一。實(shí)際上生理鹽水并不完全符合生理，生理鹽水中氯化鈉的濃度為0.9%，其中含鈉離子和氯離子各154mmol/L,而血漿中鈉離子的濃度為140mmol/L左右，氯離子濃度為103mmol/L左右。如果大量輸入生理鹽水，易導(dǎo)致血漿中氯離子比例升高，碳酸氫根(HCO3-)比例降低，易產(chǎn)生高氯性酸中毒， 因此輸注量大時(shí)應(yīng)與1.25%碳酸氫鈉按2:1的比例輸入。為避免生理鹽水的不良反應(yīng)，當(dāng)前主張

11、以輸注乳酸鈉林格液為主。2、晶體溶液第19頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三 乳酸鈉林格液： 含鈉離子130mmol/L、氯離子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、鉀5mmol/L pH7.4 習(xí)慣上稱之為平衡液。氯離子與血漿氯離子近似，不會(huì)引起高氯性酸中毒，但鈉離子低于血漿鈉離子，乳酸根進(jìn)一步代謝為碳酸氫根 第20頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三3、其它成分利尿劑 血容量在糾正之后常稀釋應(yīng)用溶質(zhì)性利尿劑甘露醇。甘露醇有三大作用： 保護(hù)腎功能：甘露醇不受抗利尿激素的影響，可擴(kuò)張腎入球動(dòng)脈，增加腎血流量 利尿作用：甘露醇不透過細(xì)胞膜，不被腎小

12、管重吸收，體內(nèi)排出快，2小時(shí)排出75%， 發(fā)揮利尿作用，減輕組織水腫 氧自由基清除劑：清除體內(nèi)過量的氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化損傷。甘露醇的用法：將20%的甘露醇125ml加在生理鹽水或5%葡萄糖500ml內(nèi)，根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度每日給24次。既可緩慢利尿，又可避免快速脫水而致的血容量不足第21頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三堿性藥物 大面積燒傷病人在未得到滿意復(fù)蘇前，由于組織血流灌注不足所致乏氧代謝，乳酸堆積，易產(chǎn)生代謝性酸中毒。在治療中除了加速補(bǔ)液，改善組織灌注，減輕乏氧代謝所致代謝性酸中毒外，還要輸以堿性藥物糾正酸中毒 大面積深度燒傷常伴有血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，為了堿

13、化尿液，使游離的血紅蛋白堿化成堿性血紅蛋白，不易在腎小管內(nèi)沉積或堵塞，從而保護(hù)腎功能，也需要給予堿性藥物 臨床應(yīng)用的堿性藥物多為5%碳酸氫鈉，若無嚴(yán)重代謝性酸中毒，通常稀釋成等張堿性液(濃度為1.25%，將5%碳酸氫鈉125ml加在生理鹽水375ml中)滴注。可根據(jù)血?dú)夥治龊湍虻乃釅A度調(diào)整碳酸氫鈉的用量，常規(guī)全天可輸入5%碳酸氫鈉250500ml第22頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三單位時(shí)間排量可較敏感地反映腎臟的血液灌流情況，因其簡便、無創(chuàng)，一直是觀察燒傷休克期病情和調(diào)整復(fù)蘇補(bǔ)液的主要依據(jù)和指標(biāo)。大面積燒傷的病人大多數(shù)給予插尿管，記每小時(shí)尿量，觀察尿液的顏色的變化。一

14、般情況下，補(bǔ)液復(fù)蘇至少要維持尿量50ml/h左右，最好達(dá)到80-100ml/h，強(qiáng)調(diào)病人休克嚴(yán)重或病情不平穩(wěn)的情況下，要10min觀察一次，如出現(xiàn)尿少或血尿要加快輸液速度，特別是要加快膠體的輸注速度，必要時(shí)堿化尿液，保護(hù)腎功能。利尿劑要在充分?jǐn)U容的前提下使用。尿量 第23頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三4嚴(yán)格無菌操作 靜脈穿刺、加液時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；輸液器每日更換1次；深靜脈穿刺處每日更換敷料1次；通過或靠近創(chuàng)面穿刺時(shí)，局部敷蓋抗生素紗布并定時(shí)更換。5保持液體通暢 輸液管要妥善固定，勿受壓、扭曲；輸注高度濃度或粘稠的液體后用生理鹽水沖管；有留置針或深靜脈置管者每日用稀

15、釋肝素鹽水10ml沖管1-2次；如穿刺處有紅腫，應(yīng)重新更換穿刺部位；注意預(yù)防空氣栓塞。第24頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三6 注意配伍禁忌 休克期使用的藥物種類多，要注意配伍禁忌，嚴(yán)密觀察藥物藥物的不良反應(yīng)。7 書寫護(hù)理記錄 詳細(xì)記錄各時(shí)間段的出入液量，每8h計(jì)算一次出入液量，24h總結(jié)一次，分別記錄所輸入的晶體、膠體、水分及特殊用藥；記錄各檢測指標(biāo)，以便根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。第25頁，共28頁，2022年，5月20日，20點(diǎn)6分，星期三關(guān)于休克期治療的認(rèn)識誤區(qū)休克期治療最主要的目標(biāo)是預(yù)防休克的發(fā)生而不是出現(xiàn)休克再去“抗”；休克期輸液是最重要的，但不是唯一的，一定要實(shí)施綜合治療；按公式計(jì)算只是提供了起始補(bǔ)液的參考量，影響復(fù)蘇效果的變數(shù)很多，怎能一個(gè)公式解決全部休克內(nèi)涵。認(rèn)為休克期主要的任務(wù)是抗休克，抗休克的主要措施就是輸液，只要按公式計(jì)劃輸液就可以抗休克。這種觀點(diǎn)是片面的，原因如下：第26頁，共28頁，