大量失血患者凝血功能監(jiān)測和處理

1、關(guān)于大量失血患者凝血功能的監(jiān)測與處理第1頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三大出血的患者需要大量輸注晶體液膠體液以及各種血液制品以維持血容量和血液的功能 常見于嚴重外傷,產(chǎn)后大出血,腦外科手術(shù)第2頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三一般定義為 1. 24小時內(nèi)置換患者的全部h血容量 2. 3小時輸入液量相當于50%的血容量 3. 輸入超過20單位紅細胞懸浮液 4. 出血速度超過150ml/min 5. 需要輸入血小板或血漿 大 量 輸 血(massive transfusion,MT)第3頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三 大出血的

2、患者常會存在血液稀釋,低血容量,低體溫,甚至代謝性酸中毒等干擾凝血功能的因素,這些因素的綜合作用可能嚴重影響機體的正常凝血機能,并最終導致彌散性血管內(nèi)凝血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。有報道,MT患者的死亡率約為40%,且與輸入懸浮紅細胞的量有關(guān),而發(fā)生嚴重凝血功能障礙的死亡率則超過75%。第4頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三影響大失血患者凝血功能的因素第5頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三血液稀釋在較短的時間內(nèi)出血量達到全身學容量約50%以上時,由于新輸入的液體不完全有血小板及凝血因子等參與凝血的成分,隨著輸液量增加會逐漸發(fā)生稀釋性的凝血功能下降,患者此時

3、處于低凝狀態(tài)。過去主要輸入全血或含血漿的紅細胞,一般易發(fā)生血小板缺乏為主的凝血功能障礙,很少發(fā)生凝血因子的缺乏,建議以補充血小板為主,近幾年來以成份輸血原則為主,使用的大多數(shù)為含血漿的紅細胞懸浮液,凝血因子缺乏常是凝血功能稀釋性下降的主要原因。第6頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三用不含凝血成分的液體置換全部血容量后,體內(nèi)仍會保留原來三分之一的凝血因子水平,查纖維蛋白原的濃度保持在0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平的20%-30%時,血液仍可正常凝固。大出血的患者繼發(fā)低體溫,酸中毒甚至DIC等嚴重病理生理改變,稀釋性凝血成分可能只是導致凝血功能異常的一個次要因素。

4、第7頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三低體溫大出血患者大量快速輸注未加溫的血制品或液體以及較大的手術(shù)切口等,易發(fā)生低體溫。(1)體溫每低1 ,凝血因子功能降低10%。(2)血小板被扣留脾臟血管,并且功能降低。(3)低體溫患者對血制品及rFVII的需求量明顯增加。(4)核心溫度低于34是大出血的創(chuàng)傷患者凝血異常的預測因素之一。第8頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三低體溫導致凝血功能異常的機制是多因素的,包括凝血級聯(lián)反應的抑制,血小板功能,血管內(nèi)皮及纖溶異常等。第9頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三酸中毒血液PH植低于7.4時對凝血

5、酶及血小板的激活有不良影響。低學容量導致的組織灌注不足以及大量輸注氧離曲線明顯左移對于機體代償機制明顯受損的患者回導致氧供不足。細胞無氧代謝生成的酸性代謝產(chǎn)物增加,通氣不足以及過量的輸注等滲鹽水也可能加重酸中毒,酸中毒可造成血管內(nèi)皮細胞受損脫落,并激活FVII，結(jié)果激活促凝物質(zhì),啟動DIC,而且酸中毒可進一步減少受損肝臟的血供,使得凝血因子產(chǎn)生減少。第10頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三PH7.10創(chuàng)傷后大輸血患者發(fā)生凝血功能障礙的首位預測因素,其干擾凝血功能的詳細機制尚不明確,可能與抑制血小板的功能及級聯(lián)反應過程中酶的活性有關(guān)。第11頁，共35頁，2022年，5月20

6、日，20點6分，星期三DIC大出血的患者發(fā)生DIC為多種綜合因素造成的,包括嚴重創(chuàng)傷導致的嚴重組織損傷,輸入血制品過程中發(fā)生的血管內(nèi)溶血等。嚴重的輸血反應,以及嚴重的組織灌注不良導致的持續(xù)缺血,缺氧,酸中毒引起的血管內(nèi)皮及主要器官的嚴重損害。發(fā)生DIC時凝血因子因大量消耗而急劇減少,纖溶系統(tǒng)也被異常激活,纖溶酶大量生成,血液中形成大量的具有強烈抗凝作用的纖維蛋白裂解產(chǎn)物,嚴重損害患者的凝血功能。第12頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三凝血功能的監(jiān)測第13頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三傳統(tǒng)實驗室檢測血小板計數(shù)纖維蛋白原濃度凝血酶原時間(PT)激活部

7、分凝血酶原時間(APTT)凝血時間(TT)第14頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三血小板計數(shù)科學的做法的隨著出血量的增多多次檢測血小板計數(shù),以指導血小板的輸注。大量輸血的血小板計數(shù)應維持在5萬以上,否則應考慮輸血小板。第15頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三纖維擔保濃度測定大失血后輸血過程中隨著血流的不斷稀釋,纖維蛋白常是最先缺乏的凝血成分,因此纖維蛋白原濃度的測定有助于及時了解患者的凝血功能變化。正常情況下纖維蛋白緣的濃度在0.5_1g/L的范圍內(nèi)即可保持正常凝血,但有學者建議將圍手術(shù)期纖維蛋白濃度保持在1g/L以上。纖維蛋白原濃度的變化與失血量有

8、很好的線性相關(guān)性。第16頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三凝血級聯(lián)反應的實驗室檢測PT,APTT,和TT都是通過檢驗分離血漿在凝血激活物的作用下,在體外形成纖維蛋白束的時間來評價凝血因子狀況的凝血功能測試。其中PT或APTT是目前常用來評價圍手術(shù)期凝血功能測試的指標。PT或APTT延長超過正常參考值的1.5倍的患者發(fā)生的凝血功能障礙的風險較大。APTT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中的凝血因子的激活降低，PT主要反映外源性凝血系統(tǒng)功能，受,因子，凝血酶和纖維蛋白的影響。第17頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三存在的問題首先，無論是PT,APTT還是TT都不是

9、為了識別圍術(shù)期凝血功能障礙而設(shè)計的，其檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)的凝血功能障礙的相關(guān)性較差，PT及APTT對單一凝血因子缺乏均不敏感。當凝血酶濃度下降至正常水平20%一下，且因子，降至正常水平35%以下時，PT才顯著延長，而當多因子濃度中度下降，當還未到導致異常出血程度時，PT及APTT均明顯延長。第二，評價凝血功能必須考慮血小板的功能以及血小板與凝血級聯(lián)反應的相互作用。由于只是對分離的血漿進行檢測，PT及APTT只能提供凝血系統(tǒng)的一部分信息。第18頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三第三，不同試劑，不同實驗室的測試結(jié)果差與異較大。第四，傳統(tǒng)實驗室檢驗雖較易實施，但得出結(jié)果一般需要

10、45到60分鐘。 第19頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三凝血彈性描記圖（TEG）TEG越來越多用于為圍手術(shù)期凝血功能的檢測，這種檢測方法是通過測定運動探針，在逐漸凝固的血塊中受外力的變化來評價凝血功能。其反映的是從凝血系統(tǒng)激活開始，至凝血塊形成直至纖溶的全過程，其檢測參數(shù)（R,K,A,MA,Ly30）可以反映凝血級聯(lián)反應，血小板的功能，血小板與凝血級聯(lián)反應的相互作用以及纖溶系統(tǒng)的狀況，與傳統(tǒng)凝血測試相比，其反映的是凝血過程全貌，尤其可以反映血小板的功能，而傳統(tǒng)方法不能連續(xù)反映凝血功能狀態(tài)，只反映一個時間點。第20頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三其

11、他血氣分析：通過血氣分析檢測，反映患者內(nèi)環(huán)境酸堿狀態(tài)，氧合狀態(tài)，電解質(zhì)，以及HbHCT值。第21頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三常用的血液制品 （1）全血：全血由于保存不便又無顯著優(yōu)越性，在很大程度上被成分輸血取代，成分輸血比輸全血更有效，更實用。 （2）紅細胞（RBC）:對血容量正常的成年人，輸一單位濃縮紅細胞（HCT-0.70,容積250ml），在達到平衡后，可提高HCT0.02-0.03，健康人或慢性貧血病人，在血管內(nèi)容量正常的前提下，可耐受到0.20-0.25的HCT,冠心病0.28-0.30。第22頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三（3）

12、血小板：一單位隨機供者，可將血小板計數(shù)提高5000-10000/L,如臨床有出血征象時，應輸血小板，成人劑量1U/10Kg。 （4）新鮮冰凍血漿：有效成分蛋白濃度應不小于5%，一般為6%-8%，含有血漿中全部凝血因子，主要指標不大于0.7U/ml,纖維蛋白原為0。2%-0。4%，輸入10-15ml/Kg,FFP通?？墒寡獫{凝血因子增加30%，每輸入1ml血漿使纖維蛋白原增加1mg。第23頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三注意：1.需要輸入ABO血型相容的FFP，RH(-)病人可接受RH(+)FFP。2.單純擴容不是FFP輸注的指標。第24頁，共35頁，2022年，5月20

13、日，20點6分，星期三冷沉淀：全血采集量為400ml,則可分離約200ml的新鮮冰凍血漿，從中可制成單一來源的冷沉淀(255ML)每單位冷沉淀含有至少80IU因子,約200_300mg纖維蛋白原,還含有,血管性血友病因子(VWF)。第25頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三作用是,針對低纖維蛋白血癥,血管性血友病因子缺乏,血友病A 用法:冷沉淀用量為1U/7_10Kg,對對于大量失血的病人,可使用纖維蛋白原增加約0.50g/。注意:輸冷沉淀不需要按ABO相容性,但由于每單位冷沉淀物中存在10_20ml血漿,最好用ABO相容的。第26頁，共35頁，2022年，5月20日，20

14、點6分，星期三處置 維持機體凝血與抗凝平衡的基本要素包括以下相互密切聯(lián)系的四個方面血漿成分(凝血及抗凝,纖溶相關(guān)因子),量和質(zhì)的正常血細胞量和質(zhì)的正常血管結(jié)構(gòu)和血管內(nèi)皮細胞功能的正常血液流變學的正常第27頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三消除其他影響凝血功能的因素若存在酸中毒,低體溫甚至DIC等嚴重干擾凝血功能的因素。將使大失血患者凝血功能變化的機制復雜化，很難單純依靠補充凝血成分來改善凝血功能。因創(chuàng)傷而進行急診手術(shù)的患者，休克持續(xù)時間及酸中毒的程度比大出血量更重要的是導致凝血功能障礙的因素。因此，應該通過有效保溫，糾正酸中毒，積極的液體復蘇，保持循環(huán)穩(wěn)定及重要的有效灌注

15、以及補充血液成分。第28頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三糾正貧血，通過測定患者Hb,Hct以及估計失血量，補充濃縮紅細胞。因嚴重貧血有減少血管內(nèi)附壁血小板數(shù)量的作用。第29頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三凝血成分適當補充大出血病人，常規(guī)的首先以晶體液或膠體液復蘇，繼之以濃縮紅細胞，而輸注足量新鮮冰凍血漿過遲，且FFP需要一定的時間解凍?；蜻^分依賴實驗室凝血功能檢查結(jié)果，但該結(jié)果異常一般較病情延遲，這些因素往往導致凝血物質(zhì)的嚴重稀釋，有作者強調(diào)預先申請FFP的重要性。第30頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三 輸入FFP的指征（

16、1）PT或APTT延長超過正常值的1.5倍，或纖維蛋白濃度不足1g/L 。（2）為補充失血，輸入至少4U紅細胞懸浮液后仍存在快速持續(xù)性出血，出血速度超過100ml/min。（3）出血量達到一倍血容量，但PT及APTT的結(jié)果無法及時得到時，應以10-15ml/kg的劑量快速輸入FFP，以得到補充凝血因子的效果，相當于體重70kg的成年人至少30ml/min的速度輸入1000ml的FFP。 第31頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三有條件的醫(yī)院根據(jù)TEG檢測結(jié)果，當R值30時，可補充FFP1200-1500ml，輸入后檢測TEG。第32頁，共35頁，2022年，5月20日，20點6分，星期三冷沉淀可補充纖維蛋白原及稀有凝血因子。通過以上處理，若凝血功能改善不明顯，