外科休克5552課件

1、外 科 休 克第一節(jié) 概論一、休克的定義 休克（Shock）是一個由多種病因引起，但最終共同以： 有效循環(huán)血量減少（充足血容量、 有效排出量、良好外周阻力） 為主要病理改 組織灌注不足、缺O(jiān)2 變的綜合征 細(xì)胞代謝紊亂、功能受損 早期：容量減少、灌注不足積極診治限制范圍未發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng) 嚴(yán)重灌注不足細(xì)胞損害加重灌注不足 二、休克的分類 低血容量性 感染性 心源性 神經(jīng)性 過敏性 三、休克的病理生理 主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙, 內(nèi)臟繼發(fā)性損害。 （一）微循環(huán)的變化：有效循環(huán)血量不足引起休克的過程中，占總循環(huán)血量20%的微循環(huán)也相應(yīng)發(fā)生不同階段的變化. 1、早期（代償期，微循環(huán)收縮期） 容量

2、 A血壓 灌注 細(xì)胞缺O(jiān)2 機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化, 主動脈弓和頸A竇壓力感受器，兒茶酚胺， 腎素+血管緊張素。2、休克抑制期 組織灌注不足乳酸,病酮酸等酸性代謝產(chǎn)物大量堆積 caps前括約肌耐受性差舒張 caps后括約肌耐受性強(qiáng)仍收縮微循環(huán)只進(jìn)不出血大量灌入capscaps內(nèi)靜壓血漿外滲血液濃縮和血液粘稠度回心血心排量心腦灌注不足,休克加重微循環(huán)的特點(diǎn)是廣泛擴(kuò)張 臨床血壓下降，意識模糊，酸中毒 3、不可逆休克期（DIC） 廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于 高疑狀態(tài)，紅C和血小板聚集血管內(nèi)形成微血栓 彌漫性血管內(nèi)疑血缺O(jiān)2加重，C溶酶體破裂， 多種酸性水解酶溢出細(xì)胞自

3、溶并損害周圍其它 細(xì)胞，大片組織器官功能受損3、細(xì)胞各種膜的功能: Na-K泵失靈細(xì)胞內(nèi)外離子分布出現(xiàn)異常，溶酶體膜破裂,細(xì)胞自溶線粒體膜等功能障礙。能量不足影響細(xì)胞某些受體的生成激素功能（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害： 1、肺： 肺泡正常結(jié)構(gòu) 正常功能依賴于 充足灌注 二者比例適當(dāng)(正常通氣/血流=0.8) 休克時,低灌注和缺O(jiān)2損害caps內(nèi)皮細(xì)胞,肺泡上皮細(xì)胞肺泡表面活性物質(zhì)生成肺泡表面張力肺泡萎陷肺不張通氣/血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難(ARDS) 3、心: 代償期無明顯變化 抑制期: 心排出量 主A壓 冠脈灌流量心肌缺O(jiān)2 舒張壓 低氧血癥 代謝性酸中毒 心肌受損 高K 心肌抑

4、制因子 4、腦 BP腦灌注不足腦缺O(jiān)2 腦水腫 酸中毒血管通透性 腦水腫 5、胃腸道 Bp腸粘膜上皮C屏障受損 胃腸道缺血及再灌注損傷胃黏膜受損 腸道細(xì)菌移位 四、臨床表現(xiàn)（見表5-1，P46）（一）休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白 四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少（二）休克抑制期：神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)，少尿，無尿，血壓進(jìn)行性下降，測不出進(jìn)行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥五、診斷：重在早期 興奮、不安、出冷汗、 P、脈壓、BP 、尿 若收縮壓降至90mmHg以

5、下及尿少者,標(biāo)志病人進(jìn)入了休克抑制期。 六、休克的監(jiān)測： （一）一般監(jiān)測 1、精神狀態(tài):反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應(yīng) 2、皮膚溫度、色澤:反映體表灌流 3、血壓(動態(tài)):穩(wěn)定的Bp在休治中很重要， Bp不是休克反應(yīng)最敏指標(biāo)， 收縮壓90mmHg,脈壓30ml/hr,表示休克已糾正 25ml/hr,比重高說明腎血管收縮,血容量不足 比重輕,BP正常可能有急性腎衰（二）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）:5-10cmH2O (0.49-0.98Kpa) 特點(diǎn): 變化比動脈壓變化早影響因素多(血容,靜脈血管張力,右心排血量,etc.) 15 cmH2O,心功不全,V血床過度收縮,肺循環(huán)阻力增高 20

6、 cmH2O,充血性心衰2、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP): 反映肺V,左心房,左心室壓力 正常值: 6-15mmHg 降低: 血容量不足 升高: 肺阻力高,肺水腫3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI): 正常值CO: 4-6L/min C1:2.5-3.5L/(min m2) SVR（外周血管阻力）5、動脈血乳酸測定：1-1.5mmol/L，無O2代謝和高乳酸血癥，估計(jì)休克及復(fù)蘇變化。6、DIC的檢測: 7、胃腸粘膜內(nèi)PH（intramucosal PH, PHi）值監(jiān)測：8.休克指數(shù)脈率/脈壓 正常值0.5 1時，血容量喪失2030 1-2時，血容量喪失3050（二）補(bǔ)充血容量: 1、補(bǔ)充已喪失

7、量+擴(kuò)大的血管床容量 2、據(jù)監(jiān)測,調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度，CVP、Bp、尿量 3、各種臨床表現(xiàn)（三）積極處理原發(fā)病 1、抗休克同時進(jìn)行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等 2、休克糾正后或好轉(zhuǎn),積極手術(shù)(穿孔，腹膜炎)（四）糾正酸堿平衡失調(diào): 輕度酸中毒往往不需用堿性藥 重度休克時,酸中毒會影響擴(kuò)容效果,需用堿性藥，測著補(bǔ)（五）血管活性藥物的應(yīng)用 1、血管收縮劑： （1）去甲腎上腺素 （2）問羥胺 （3）多巴胺 2、血管擴(kuò)張劑:酚妥拉明,酚芐明(受體阻斷劑) 阿托品,6542 3、強(qiáng)心藥: 西地蘭,多巴胺（六）治療DIC, 改善微循環(huán): 診斷DIC，用肝素抗疑（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物: 短期、劑量

8、要大，靜脈給藥。 1、阻斷受體,擴(kuò)管,改善微循環(huán) 2、保護(hù)細(xì)胞溶酶體,防止破裂 3、加強(qiáng)心力,增加CO 4、增強(qiáng)線粒體功能,防止WBC凝集 5、促進(jìn)糖異生,乳酸葡萄糖,減輕酸中毒第二節(jié) 低血容量性休克 低血容量性休克（三低: BPCVP心排量） 病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙 失血性休克 大血管破裂 損傷性休克 損傷和大手術(shù)，失血，血漿喪失 主要表現(xiàn)：CVP，回心量，CO（心排出量）下降所造成的低血壓，外周血管收縮，血管阻力,心率 治療關(guān)鍵：補(bǔ)充血容,處理原發(fā)灶失血性休克 在外科休克中很常見,如:肝脾破裂,門脈高壓,消化道出血一、治療：（一）補(bǔ)充血容量：估計(jì)失血量見表5-1,

9、早期快速補(bǔ)充平衡鹽或等滲鹽水 適當(dāng)補(bǔ)充膠體 針對性的輸血 高滲鹽水的應(yīng)用 堿性藥物的使用（二）止血: 補(bǔ)充血容量的同時,積極止血 第三節(jié) 感染性休克一、病因：細(xì)菌及其毒素 多繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌感染，又稱內(nèi)毒素性休克。 1、外科疾?。杭毙愿鼓ぱ?、膽道感染、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染、大面積燒傷、靜脈長期置管 2、細(xì)菌內(nèi)毒素：內(nèi)毒素：與機(jī)體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體、結(jié)合。刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管及內(nèi)皮細(xì)胞。 結(jié)果：微循環(huán)障礙，代謝紊亂，器官功能不全 3、全身炎癥反應(yīng)綜合征：除可能以不出現(xiàn)明顯感染灶，（38T90次/分，R20次/分，WBC）二、臨床特點(diǎn)： 機(jī)體組織細(xì)胞損害發(fā)生早， 微循環(huán)各期同存，進(jìn)入DIC快， V-A短路大開放，內(nèi)臟繼發(fā)損害嚴(yán)重 體液動力: 1)冷休克:G- 低排(高阻) 多見 外周血管收縮，微循環(huán)於滯, 大量毛細(xì)血管滲出,血容量及CO減少; 2)暖休克:G+ 高排(低阻) 少見 外周血管擴(kuò)張,阻力下降, A-V開放 CO正?；蛏? 暖冷三、治療：治療休克, 兼治感染 休克糾正, 重治感染 1、補(bǔ)