柏林格公司課件

1、愛(ài)通立溶栓收益與風(fēng)險(xiǎn)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科林念童卒中：嚴(yán)重的健康問(wèn)題2010年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的疾病死亡原因第一位，已超過(guò)惡性腫瘤或心臟疾患。我國(guó)年患病人數(shù)高達(dá)650萬(wàn)人以上，幸存者中3/4有不同程度的勞動(dòng)力喪失，重度致殘者占40%以上，給社會(huì)和家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)12%13%臨床終點(diǎn)的 mRS 0,1的患者比例（%）16%NINDS rt-PA臨床試驗(yàn)rt-PA是治療超早期缺血性腦卒中最有效的藥物Gord Gubitz, Peter Sandercock. Acute ischaemic stroke. BMJ 2000;320:692696 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，符合適應(yīng)癥的急性缺血性卒

2、中患者起病3h靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療效果優(yōu)于抗血小板、抗凝藥物治療溶栓治療早期的有效性NINDS rt-PA 研究：治療24小時(shí)NIHSS評(píng)分中位數(shù)1210860NIHSS評(píng)分中位數(shù)812P0.02愛(ài)通立(n=312)安慰劑(n=312)預(yù)后研究顯著改善3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能愛(ài)通立安慰劑NINDS rt-PA研究:治療3個(gè)月時(shí)NIHSS評(píng)分良好轉(zhuǎn)歸的患者比例150403020100NINDS(Part1)n=144 n=147NINDS(Part2)n=168 n=165NIHSS評(píng)分良好轉(zhuǎn)歸的患者比例(%)38%21%31%20%P=0.002P=0.033（NIHSS評(píng)分良好轉(zhuǎn)歸：1分）I

3、ckenstein G. ESC 2005, Bologna. Oral presentation, 更新的證據(jù)（推薦）AHA/ASA Recommendations:IV rt-PA treatment for ischemic stroke ，onset of symptoms 70歲（高齡）NIHSS評(píng)分20分（重癥）血糖 16.7mmol/L（DM）早期的CT顯示有水腫或占位效應(yīng)（早期 CT）癥狀性顱內(nèi)出血臨床證據(jù)腦實(shí)質(zhì)出血與治療時(shí)間窗無(wú)依賴關(guān)系（5h）腦實(shí)質(zhì)出血多見(jiàn)于大面積腦梗死3h 時(shí)間窗：癥狀性出血的百分率PlacebortPA相差1.1%5.8%+4.7%死亡率雖然癥狀性腦出血

4、的比例高，但是死亡率不增加3h tw21.0%18.0%-3%出血相關(guān)危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)薈萃研究Wardlaw, JM. del Zoppo, G. Yamaguchi, T. Berge, E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Systematic Review Cochrane Stroke Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2006系統(tǒng)性回顧SITS-MOST: Observation Variables in Randomised Controlled Trials: Syst

5、ematic ReviewSITS-MOST, Wahlgren NG. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (Suppl 2): 156.Numbers Needed to TreatFord G, Freemantle N. Lancet 1999; 353 (9146): 65; author reply 6768.Lees KR. Lancet 1999; 353 (9146): 6566; author reply 6768.Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000213.Hacke et al.

6、Neurology 1999; 53 (7): S3S14.rt-PA 3 hours vs placebo to prevent poor outcome (mRS 26) based on NINDS alone = 8.4rt-PA 3 hours vs placebo to prevent disability or death (mRS 36) based on NINDS, ECASS I+II = 7 (relative odds reduction of 45%)總體受益/風(fēng)險(xiǎn)比例小結(jié)NINDS研究表明，盡管在接受0.9mg/kg的劑量rt-PA溶栓治療后的最初24個(gè)小時(shí)，患者

7、神經(jīng)功能的改善與安慰劑組無(wú)顯著性的差異，但在使用rt-PA治療90天后，根據(jù)量表的評(píng)估，至少有將近30%的患者可達(dá)到無(wú)殘疾或輕度殘疾，獲得良好功能恢復(fù)的病人比安慰劑組多11%-13%。雖然在1000個(gè)病人中，發(fā)生癥狀性出血的病人比安慰劑組多30人，但并沒(méi)有導(dǎo)致高的死亡率和高的不良預(yù)后?？傮w受益/風(fēng)險(xiǎn)比例小結(jié)年齡、血糖、神經(jīng)功能缺失程度以及梗死面積這四個(gè)因素與癥狀性顱內(nèi)出血與不良預(yù)后的發(fā)生具有相關(guān)性。在SITS-MOST中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)rt-PA患者進(jìn)行安全性監(jiān)測(cè)登記或進(jìn)行規(guī)范的治療，可以提高獲益人群，一定程度降低出血的風(fēng)險(xiǎn)以及死亡和致殘率。臨床上與病人以及其家屬溝通？時(shí)間窗NINDS研究證明，發(fā)

8、病3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中病人在用rt-PA治療后三個(gè)月的殘疾比率比安慰劑組至少減少30%。 客觀告知rt-PA收益與風(fēng)險(xiǎn)NINDS研究表明，在0.9mg/kg的劑量下使用愛(ài)通立治療90天后，獲得良好的功能恢復(fù)的病人比安慰劑組多11-13%。這1000個(gè)病人中，發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的病人比安慰劑組多30人。但是，使用rt-PA進(jìn)行溶栓帶來(lái)的較高的顱內(nèi)出血并沒(méi)有導(dǎo)致高的死亡和高的不良預(yù)后。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)英國(guó) 國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的模式評(píng)估: 相比標(biāo)準(zhǔn)治療，如果合格的患者在小時(shí)內(nèi)接受rt-PA治療，在第一年有的機(jī)會(huì)獲得生活質(zhì)量校正的存活，每多獲得一個(gè)生活質(zhì)量校正的生命年（QALY）所增加的費(fèi)用為13,581; 但是終其一生則每QALY所節(jié)省