小兒病毒性心肌炎120課件

1、小兒病毒性心肌炎新鄉(xiāng)醫(yī)學院一附院兒科韓子明小兒病毒性心肌炎新鄉(xiāng)醫(yī)學院一附院兒科概述心肌炎是由各種感染、中毒、結締組織疾病或遺傳代謝疾病侵犯心肌引起的炎癥。感染性：病毒、細菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等。臨床上病毒性心肌炎最常見。兒童發(fā)病率不清，但國外尸檢率為45%概述心肌炎是由各種感染、中毒、結締組織疾病或遺傳代謝疾病侵犯病因柯薩奇（B組和A組）、埃可、脊髓灰質炎、腺病毒、肝炎、流感和副流感、麻疹、皰疹、腮腺炎、呼吸道合胞病毒、風疹、巨細胞病毒、HIV，等。病因柯薩奇（B組和A組）、?？伞⒓顾杌屹|炎、腺病毒、肝炎、流發(fā)病機制病毒直接侵犯心肌 病毒通過受體和心肌結合，在細胞內復制，導致心肌

2、變性、壞死、溶解。免疫損害 病毒感染機體，激活細胞和體液免疫，產生抗心肌抗體、白介素、TNF和INF，促使細胞毒T細胞損害心肌。 發(fā)病機制病毒直接侵犯心肌病理心肌纖維之間和血管周圍的結締組織有單核細胞、淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。心肌纖維有不同程度的變性，肌漿凝固或溶解，呈小灶性、斑點狀或大片壞死。病理心肌纖維之間和血管周圍的結締組織有單核細胞、淋巴細胞及中臨床表現臨床表現輕重不一。輕重可無癥狀，極重者出現暴發(fā)性心源性休克或急性充血性心力衰竭，于數小時或數日內死亡或猝死。癥狀：乏力、活動受限、心悸、胸痛。少數發(fā)生心力衰竭、心律失常、心源性休克。部分患者呈慢性進程，發(fā)展為擴張性心肌病。臨床表現臨床

3、表現輕重不一。輕重可無癥狀，極重者出現暴發(fā)性心源臨床表現體征：心臟擴大、心動過速、心音低鈍、奔馬律，可出現心力衰竭及暈厥。反復心衰者可出現心臟擴大。重者出現心源性休克。臨床表現體征：心臟擴大、心動過速、心音低鈍、奔馬律，可出現心輔助檢查心電圖： 各種心律失常，如期前收縮、室上性和室性心動過速、房顫或室顫，房室傳導阻滯?？梢奣波降低和ST-T段改變。心肌酶超聲心動圖病毒學診斷心肌活檢輔助檢查心電圖：輔助檢查心電圖心肌酶磷酸激酶（CPK）和CK-MB增高血清乳酸脫氫酶同工酶增高有診斷意義心肌肌鈣蛋白（cTnI和cTnT）增高，特異性強超聲心動圖病毒學診斷心肌活檢輔助檢查心電圖輔助檢查心電圖心肌酶超

4、聲心動圖 可測出心房、心室大小（擴大），心臟瓣膜功能，有無心包積液。病毒學診斷心肌活檢輔助檢查心電圖輔助檢查心電圖心肌酶超聲心動圖病毒學診斷咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液中分離出病毒?；謴推诳贵w滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特異性IgM抗體滴度在1：128以上。PCR或病毒核酸探針自血液或心肌中查到病毒核酸。心肌活檢輔助檢查心電圖輔助檢查心電圖心肌酶超聲心動圖病毒學診斷心肌活檢 金標準。但取樣困難。輔助檢查心電圖一、臨床診斷依據 (一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征 (二)心臟擴大(X線、超聲心動圖檢查表現之一) (三)心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(I、II、aVF、V

5、5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波 (四)CKMB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性病毒性心肌炎診斷標準 1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂 一、臨床診斷依據 病毒性心肌炎診斷標準 1999年9月昆明全二、病原學診斷依據(一)確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包(活檢、病理) 或心包穿刺液檢查，發(fā)現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。 1分離到病毒 2用病毒核酸探針查到病毒核酸 3特異性病毒抗體陽性1999

6、年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂 病毒性心肌炎診斷標準 二、病原學診斷依據1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(二)參考依據：有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起。 1自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上 2病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性 3用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸 1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂 病毒性心肌炎診斷標準 (二)參考依據：有以下之一者結合臨床表現可考慮心肌三、確診依據 (一)具備診斷依據2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或l3周有病毒感染的證據支持診斷者 (

7、二)同時具備病原學確診依據之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學參考依據之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎 (三)凡不具備確診依據，應給予必要的治療或隨診，根據病情變化，確診或除外心肌炎 1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂 病毒性心肌炎診斷標準 三、確診依據1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議三、確診依據(四)應除外風濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導阻滯心臟自主神經功能異常、受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變病毒性心肌炎診斷標準 三、確診依據病毒性心肌炎診斷標準

8、心肌炎的診斷標準目前仍缺乏特異性的診斷指標，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對本診斷標準不能機械搬用，只有對臨床資料進行全面分析才能作出正確診斷。病毒性心肌炎診斷標準 心肌炎的診斷標準目前仍缺乏特異性的診斷指標小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征 按病情的輕重分為三種類型 輕型：多數患兒有心臟自覺癥狀如心悸、胸悶、心前區(qū)不適等，體檢可有心音低鈍。多數心電圖無明顯改變或呈一過性異常；心臟大小正常，無心力衰竭和心源性休克。 中型：心電圖有明顯異常，或有奔馬律，或有氣促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表現。 重型即暴發(fā)型 小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征 按病情的輕重分為三種類按起病情況、臨

9、床經過和轉歸分為五種類型 無癥狀型：臨床無明顯癥狀，多數ECG無明顯改變，但心肌酶譜檢查，尤其肌鈣蛋白可發(fā)現心肌損害證據，分子生物學技術可找到病毒侵襲心肌的依據 心律失常型：臨床較多見，以心律失常為主要表現 心臟擴大和心力衰竭型 暴發(fā)型 猝死型 小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征 按起病情況、臨床經過和轉歸分為五種類型 小兒病毒性心肌炎的分診斷中關注的幾個問題（1）心肌炎可因輕重臨床表現懸殊較大輕者無癥狀暴發(fā)型可在數小時或數天猝死（早期ECG類似心肌梗塞，且變化快，可出現嚴重心律失常）診斷中關注的幾個問題（1）心肌炎可因輕重臨床表現懸殊較大診斷中關注的幾個問題（2）心電圖的診斷價值可有各種E

10、CG改變，缺乏特異性ECG異常，診斷心肌炎的重要指標之一；兒童心肌炎常見的ECG異常：異位節(jié)律（室早最多），ST-T改變，房室傳導阻滯等ECG異常 心肌炎ECG正常，診斷心肌炎應慎重診斷中關注的幾個問題（2）心電圖的診斷價值診斷中關注的幾個問題（3）心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診斷價值心肌酶譜心肌酶譜正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾病強調“同功酶”對心肌損傷的診斷價值 CKMB ，羥丁酸脫氫酶(HBDH)等只要病變活動，酶就會持續(xù)增高，可監(jiān)測病程丙酮酸激酶（PK） 同CKMB非酶類蛋白血清標志物 心肌肌鈣蛋白 T 或 I (特異性較CK-MB高）診斷中關注的幾

11、個問題（3）心肌酶譜和非酶類蛋白血清標志物的診診斷中關注的幾個問題（4）病原學診斷氣管吸出物多種病毒的PCR檢測，與心內膜活檢結果相似據文獻報道，輪狀病毒腸炎時心肌損害的發(fā)生率高達5070%，已成為嬰幼兒VMC常見病因之一，且年齡越小心肌損害的發(fā)生率越高 診斷中關注的幾個問題（4）病原學診斷治療休息 臥床休息，減輕心臟負荷病原學治療： 病毒唑 柯薩奇病毒 阿昔洛韋 水痘或皰疹病毒 更昔洛韋 巨細胞病毒 干擾素 柯薩奇病毒或腺病毒 治療休息 臥床休息，減輕心臟負荷營養(yǎng)心肌及抗氧化治療 大劑量維生素C治療1.6 - 二磷酸果糖(FDP)環(huán)磷酸腺苷（cAMP)輔酶Q10ATP、輔酶A、細胞色素C卡托

12、普利(Catopril)維生素E病毒性心肌炎的治療 營養(yǎng)心肌及抗氧化治療 病毒性心肌炎的治療 免疫調節(jié)治療 丙種球蛋白IVIG 減弱免疫反應，直接清除病毒，改善左室功能，提高生存率 典型用法：2g/kg（12h 緩滴）X 2d 美國（1990始）為心肌炎常規(guī)用藥 確切療效有待更多病例 病毒性心肌炎的治療 免疫調節(jié)治療病毒性心肌炎的治療 腎上腺皮質激素的應用 目的：減輕心肌炎癥，減少瘢痕形成，抗休克，改善心肌功能和機體一般狀況 臨床上對應用激素仍有爭議 一般不宜常規(guī)應用，尤其早期VMC 多用于重癥病例 心源性休克 III度房室傳導阻滯 重癥心力衰竭其他治療無效 暴發(fā)型心肌炎病毒性心肌炎的治療 腎上腺皮質激素的應用 病毒性心肌炎的治療 心律失常的治療 期前收縮 早博不多，無癥狀，多不給藥物， 若早搏較多，有癥狀或ECG呈多源者治療。 室