急診抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)與選擇-課件

1、抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)與選擇抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)與選擇第一部分心律失常藥物治療概述第一部分心律失常藥物治療概述心律失常藥物治療近年來狀況1.藥物仍然是各種心律失常的一線治療2.當(dāng)今可應(yīng)用的藥物與20-30年前相似，沒有十分理想的藥物3.CAST試驗(yàn)之后，類藥物的地位升高，新的類藥物雖然副作用少，但Tdp發(fā)生率并不低于胺碘酮4.藥物能夠治標(biāo)（改變電生理特性、起抑制心律失常），但不治本5.非抗心律失常藥物的療效意外而驚人 如:ACEI、醛固酮拮抗劑、降脂藥物、能有效減少房顫、降低猝死、降低總死亡率。心律失常藥物治療近年來狀況1.藥物仍然是各種心律失常的一線治功能性心律失常年齡：多見于年輕人（兒童、老

2、年人少見） 時(shí)間：激動(dòng)、情緒變化、發(fā)生在茶、煙、酒和睡前伴發(fā)癥狀：主訴離奇、戲劇化 伴發(fā)心臟病：常無 與活動(dòng)關(guān)系：活動(dòng)后減少 藥物治療：常無效或效果不佳心電圖：僅有室早，無其他心電圖異常室早的振幅高， 時(shí)限短治療：抗交感神經(jīng)藥物受體阻滯劑，而其他藥物治療 常無效心律失常藥物治療近年來狀況功能性心律失常心律失常藥物治療近年來狀況 了解藥物進(jìn)入人體后藥物分布的不同類型對(duì)藥物的應(yīng)用有重要意義 1.靜脈藥物在體內(nèi)分布過程近似單室模型 2.口服給藥在體內(nèi)分布過程近似雙室模型 在給藥的初期，血藥濃度下降較快（相），給藥一定劑量與時(shí)間后，下降變?yōu)榫徛ㄏ啵┬穆墒СＫ幬镏委熃陙頎顩r 了解藥物進(jìn)入人體后藥物分

3、布的不同類型對(duì)藥物的應(yīng)用有重要竇率減慢類類QT間期延長(zhǎng)類PR間期延長(zhǎng)QRS增寬類竇率減慢類類QT間期延長(zhǎng)類PR間期延長(zhǎng)QRS增寬類心電圖可以協(xié)助監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延長(zhǎng)QT間期，根據(jù)QT間期變化指導(dǎo)臨床調(diào)整劑量。當(dāng)QT間期500ms時(shí)，應(yīng)當(dāng)減量當(dāng)QT間期600ms時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥心律失常藥物治療近年來狀況心電圖可以協(xié)助監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物的作用及副作用。例如：胺碘酮抗心律失常藥物容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況心臟存在結(jié)構(gòu)異常心功能異常室內(nèi)阻滯（QRS時(shí)限120-150ms）用藥劑量偏大，劑量增加過快電解質(zhì)紊亂：尤其低鉀，低鎂時(shí)QT間期長(zhǎng)或初始用藥QT則過度延長(zhǎng)心率

4、較慢（SAN、AVB、長(zhǎng)短周期現(xiàn)象）同時(shí)服用藥物有影響（利尿劑，其他延長(zhǎng)QT藥物）女性心律失常藥物治療近年來狀況抗心律失常藥物容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況心臟存在結(jié)構(gòu)異第二部分從指南看心房顫動(dòng)治療第二部分從指南看心房顫動(dòng)治療10房顫的治療原則節(jié)律控制治療目標(biāo)控制癥狀減少住院控制癥狀心率控制防治心動(dòng)過速性心肌病減少住院抗栓防栓防止血栓栓塞減少出血風(fēng)險(xiǎn)ABC10房顫的治療原則節(jié)律控制治療目標(biāo)控制癥狀減少住院控制癥狀心心率控制 + 抗凝治療節(jié)律控制無或癥狀輕微房顫病史較長(zhǎng)結(jié)構(gòu)性心臟異常副反應(yīng)大或不能耐受老年患者致心律失常高危患者癥狀明顯心率控制后仍有明顯癥狀年齡較輕無或輕度心臟結(jié)構(gòu)異常無I類AA

5、D禁忌證如何選擇節(jié)律/心率控制？心率控制 + 抗凝治療節(jié)律控制無或癥狀輕微癥狀明顯如何選擇節(jié)RACE II持久性房顫614例，隨機(jī)入組寬松控制組 (靜息HR 110bpm) 嚴(yán)格控制組 (靜息HR 80 bpm；中等運(yùn)動(dòng) 110 bpm) 一級(jí)終點(diǎn)：心血管死亡、心衰住院、卒中、動(dòng)脈栓塞、出血、致命性心律失常事件隨訪23年Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373RACE II持久性房顫614例，隨機(jī)入組Van GeldeRACE IIVan Ge

6、lder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137312.9%14.9%RACE IIVan Gelder, et.al, for RACE IIVan Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137397.7%67%P0.001RACE IIVan Gelder, et.al, for RACE IIVan Gelder, et.a

7、l, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137375684P0.001RACE IIVan Gelder, et.al, for 急診抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)與選擇-課件急診抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)與選擇-課件老年、癥狀輕微：首選心率控制反復(fù)發(fā)作AF：心率控制貫穿節(jié)律控制始終癥狀性房顫（EHRA2）：心率控制滿意仍推薦節(jié)律控制房顫心衰：節(jié)律控制以改善癥狀年輕癥狀性AF：消融前先嘗試節(jié)律控制繼發(fā)性AF：在缺血、甲亢糾正后節(jié)律控制老年、癥狀輕微：首選心率控制反復(fù)發(fā)作AF：心率控制貫穿節(jié)律控?zé)o預(yù)激

8、：靜脈阻滯劑或鈣拮抗劑（注意低血壓與心衰）低血壓與心衰：洋地黃、胺碘酮預(yù)激伴AF：I類AAD、胺碘酮預(yù)激伴AF：洋地黃、 阻滯劑、鈣拮抗劑、ATP無預(yù)激：靜脈阻滯劑或鈣拮抗劑低血壓與心衰：洋地黃、胺碘酮預(yù)陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性：藥物心率控制，個(gè)體化，防止心動(dòng)過緩活動(dòng)相關(guān)癥狀：運(yùn)動(dòng)評(píng)估療效生理變時(shí)反應(yīng)、防止心動(dòng)過緩預(yù)激伴AF：普羅帕酮、胺碘酮陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性：活動(dòng)相關(guān)癥狀：運(yùn)動(dòng)評(píng)估療效預(yù)激伴AF寬松心率控制：RHR100bpm嚴(yán)格心率控制：RHR80bpm，中等運(yùn)動(dòng)110bpm。寬松控制后癥狀持續(xù)或心動(dòng)過速心肌病。應(yīng)用Holter評(píng)估Dronedarone可用于非持久性AF的心率控制（除外

9、NYHA III-IV或不穩(wěn)定心衰）地高辛可用于心衰或活動(dòng)少的患者其他藥物無效或禁忌時(shí)可應(yīng)用口服胺碘酮陣發(fā)性AF不能單獨(dú)應(yīng)用地高辛控制心率寬松心率控制：RHR100bpm嚴(yán)格心率控制：RHR75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓-栓塞形成2血管疾病1年齡在6574之間1女性1總計(jì)9CHA2DS2-VASc評(píng)分 危險(xiǎn)因子評(píng)分CHF/左室心功能CHA2DS2-VAS評(píng)分評(píng)分2：口服抗凝治療，INR 2.03.0評(píng)分=1：口服抗凝或阿司匹林75325mg/日，但更推薦口服抗凝治療評(píng)分=0：阿司匹林75325mg/日或不采取抗栓治療，但更推薦不采取抗栓治療 *當(dāng)口服抗凝藥適用時(shí)，達(dá)比加群可作為華法林的替代

10、治療CHA2DS2-VAS評(píng)分評(píng)分2：口服抗凝治療，INR 2 房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 （HAS-BLED評(píng)分法） 首字母臨床特點(diǎn) 得 分H高血壓1A腎或肝功能異常 (每項(xiàng)1分)1 或 2S卒中1B出血1L不穩(wěn)定的INR值1E高齡(e.g. 年齡 65 歲)1D吸毒或飲酒史 (每項(xiàng)1分)1 或 2 總計(jì) 9 房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 （HAS-BLED評(píng)分法 達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類型 直接凝血酶抑制劑 維生素K拮抗劑起效 快(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰) 較慢(達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大)INR監(jiān)測(cè)不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物相互作用無常見劑量調(diào)整不需要

11、需要遺傳代謝性無明顯影響有Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in China 達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類型 直接凝血維持竇性心律I類推薦藥物：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮：因毒副作用，其他藥無效或禁忌時(shí)再用； 嚴(yán)重心衰III-IV級(jí)或近期不穩(wěn)定II級(jí)患者決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾：無器質(zhì)性心臟病B受體阻

12、滯劑：交感性房顫IIa類如一種抗心律失常藥物無效，可用另一種藥物為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險(xiǎn)因素，可用決奈達(dá)隆B受體阻滯劑可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制IIb類雙異丙吡胺可用于迷走性房顫III類不推薦決奈達(dá)隆用于NYHA III-IV級(jí)或近期不穩(wěn)定的NYHA II級(jí)AF患者不推薦抗心律失常藥物用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者，除非已有永久性起搏器維持竇性心律I類控制心室率I類B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應(yīng)用 （證據(jù)水平B）預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮或胺碘酮 （證據(jù)水平C）IIa出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動(dòng)過速心肌病時(shí)，嚴(yán)格控制心室率（靜息80bpm，中等運(yùn)動(dòng)2次），需多次電轉(zhuǎn)復(fù)的室速稱為“室速風(fēng)暴”?？砂閲?yán)重心臟病，也可出現(xiàn)