右美托咪定在自身免疫性腦炎的應(yīng)用體會

1、 簡介及主訴患者男性，26歲。因“發(fā)作性意識喪失，伴肢體抽搐17天，發(fā)作性左側(cè)口角抽動11天”收住入院。第一頁，共二十七頁。現(xiàn)病史患者于2015-6-8日無明顯誘因出現(xiàn)意識喪失，四肢抽搐，持續(xù)約30min左右，查頭顱MRI未見異常，腦電圖檢查未見異常，并于2015-6-9，2015-6-10再次分別出現(xiàn)上述類似發(fā)作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“癲癇”治療，2015-6-14日患者在于家屬溝通過程中突然出現(xiàn)雙眼左側(cè)凝視，左側(cè)口角歪斜，持續(xù)1min恢復(fù)正常，1天之內(nèi)發(fā)作數(shù)十次，其后上述情況發(fā)作越來越頻繁，持續(xù)時間延長。第二頁，共二十七頁?，F(xiàn)病史于06-17轉(zhuǎn)入我院急診科，行腰穿檢查提示顱壓高，病毒學(xué)檢測未見明顯異

2、常，給予脫水降顱壓、抗病毒、抗癲癇、鎮(zhèn)靜等處理，未見好轉(zhuǎn)，患者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)，06-19再次復(fù)查腰穿查血+腦脊液自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測提示血和腦脊液抗NMDAR-IgG（+）。給予丙種球蛋白治療，急診以“繼發(fā)性癲癇：自身免疫性腦炎”收入我科，入科后仍表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，并間斷有煩躁，大喊大叫等表現(xiàn)，給予咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜治療。第三頁，共二十七頁。既往史既往2007年左右，頭部被鋼管砸傷。長期大量吸煙飲酒史否認(rèn)出生發(fā)育異常，否認(rèn)家族中有類似癲癇發(fā)作病史，否認(rèn)手術(shù)史，無藥物及食物過敏史第四頁，共二十七頁。大內(nèi)科查體 身高：170cm,體溫36.5，脈率106次/分，呼吸18次/分，血壓163

3、/103mmHg,血氧：98%雙肺呼吸音未聞及啰音；律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音；腹部平軟；雙下肢無浮腫第五頁，共二十七頁。10/12/20226神經(jīng)系統(tǒng)專科查體鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對外界刺激無反應(yīng)，間斷有雙眼左側(cè)凝視、左側(cè)口角抽搐、四肢抽動等表現(xiàn)，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，眼球運(yùn)動不配合。余查體不配合四肢肌張力可，四肢肌力查體不配合，四肢深淺感覺查體不配合，四肢反射未引出，雙側(cè)病理征未引出，頸軟，無抵抗第六頁，共二十七頁。自身免疫腦炎相關(guān)抗體篩查（2015-06-19）第七頁，共二十七頁。輔助檢查 顱腦MRI+MRA(2015-06-11 當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院)未見異常。 心臟

4、超聲（2015-06-11 當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院）未見異常。腦電圖（2015-06-14 當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院）正常范圍腦地形圖。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)（2015-06-25 我院）左側(cè)小腦半球散發(fā)異常信號，符合自身免疫性腦炎改變。第八頁，共二十七頁。頭顱MRI（2015-06-25本院）左側(cè)小腦半球散發(fā)異常信號第九頁，共二十七頁。頭顱MRI（2015-06-25本院）左側(cè)小腦半球散發(fā)異常信號第十頁，共二十七頁。入院診斷 繼發(fā)性癲癇：自身免疫性腦炎第十一頁，共二十七頁。治療方案 留置胃管，TPF胃管注入留置尿管應(yīng)用約束帶右側(cè)鎖骨下大靜脈置管持續(xù)心電監(jiān)護(hù)經(jīng)鼻腔、口腔吸痰冰毯機(jī)持續(xù)物理降溫第十二頁，共二十七頁。治療

5、方案 給予咪達(dá)唑侖與地西泮交替持續(xù)鎮(zhèn)靜治療給予甘露醇、甘油果糖等脫水降顱壓治療給予注射用苯巴比妥、丙戊酸鈉、左乙拉西坦等抗癲癇治療給予地塞米松20mg抗炎治療給予奧美拉唑抑酸、保胃治療，多烯磷脂酰膽堿保肝，氨溴索化痰，頭孢他啶預(yù)防感染第十三頁，共二十七頁。治療經(jīng)過患者入院后在給予持續(xù)鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上頻繁出現(xiàn)雙眼左側(cè)凝視、少量自發(fā)言語，左側(cè)口角抽搐，左上肢旋后樣扭動，第十四頁，共二十七頁。治療經(jīng)過 07-01復(fù)查動態(tài)視頻腦電圖第十五頁，共二十七頁。治療經(jīng)過 患者間斷有四肢屈曲樣發(fā)作，每次持續(xù)時間大概20-30min,并繼續(xù)給予咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜，地西泮臨時靜推等治療，并于2015-7-6給予500

6、mg激素沖擊，階梯減量，患者在激素沖擊治療第一天時未出現(xiàn)明顯抽搐發(fā)作，其后再次出現(xiàn)咀嚼動作增多，每天均有間斷四肢抽搐發(fā)作。07-11日給予加用丙泊酚鎮(zhèn)靜，速度40mg/h,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血氧、呼吸變化。第十六頁，共二十七頁。治療經(jīng)過 07-12患者再次出現(xiàn)咀嚼動作多，四肢不自主抽搐，精神煩躁，完善氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸，給予丙泊酚100mg/h，鹽酸右美托嘧啶60ug/h,并臨時給予冬眠合劑鎮(zhèn)靜，患者連續(xù)兩日未出現(xiàn)肢體抽搐發(fā)作。07-14后患者仍間斷出現(xiàn)四肢抽動，口角咀嚼動作增多，其后逐漸將丙泊酚加量至250mg/h，鹽酸右美托咪定加量至100ug/h，并給予咪達(dá)唑侖25mg/h與地西泮3

7、0mg/h交替進(jìn)行，患者仍間斷有肢體抽搐發(fā)作。(長時間使用咪唑與安定后造成患者口鼻持續(xù)出現(xiàn)粘液，隨逐漸遞減咪唑與安定，直至停止使用，最后完全改為丙泊酚與右美的聯(lián)合鎮(zhèn)靜)第十七頁，共二十七頁。治療經(jīng)過 07-13再次復(fù)查自身免疫相關(guān)抗體：第十八頁，共二十七頁。治療經(jīng)過 患者其后臨床發(fā)作頻率、程度略有緩解，07-24再次復(fù)查腦電圖第十九頁，共二十七頁。治療經(jīng)過 08-01以后患者抽搐發(fā)作減少，偶有發(fā)作，主要表現(xiàn)為精神躁動癥狀增多，逐漸將上述鎮(zhèn)靜藥物減量，并復(fù)查自身免疫相關(guān)抗體：（2015-08-18）第二十頁，共二十七頁。治療經(jīng)過 患者在鎮(zhèn)靜藥物減量過程中出現(xiàn)抽搐頻率反彈現(xiàn)象，08-28再次給予患

8、者激素沖擊并加用卡馬西平、苯妥英鈉等抗癲癇藥物，患者臨床癥狀逐漸改善，09-01后未在出現(xiàn)抽搐發(fā)作，但精神躁動明顯，繼續(xù)給予右美托嘧啶等藥物鎮(zhèn)靜處理，至10月份左右患者已經(jīng)可以叫“爸爸、媽媽”，遺留有精神情緒偶有躁動，患者于2015-10-21日出院，出院時可以認(rèn)識親戚、朋友。第二十一頁，共二十七頁。 療效判斷與分析 右美托咪定沒有抗癲癇作用，但可以協(xié)助丙泊酚增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用而減少丙泊酚用量，從而避免丙泊酚嚴(yán)重的副作用，比如致死性的PRIS。右美托咪定安全，無明顯呼吸抑制作用，減少其他鎮(zhèn)靜藥物比如咪達(dá)唑侖、地西泮的使用，從而減少唾液分泌，減少呼吸到的感染，用藥期間血氧飽和度、呼吸頻率、氧分壓均維持

9、在正常范圍，只用在較大劑量時出現(xiàn)血壓輕度下降，心率低等表現(xiàn)。第二十二頁，共二十七頁。病案分析 患者是自身免疫性腦炎的患者，臨床表現(xiàn)為電線持續(xù)狀態(tài)，恢復(fù)期出現(xiàn)以精神煩躁為主的臨床表現(xiàn)。正確的選擇鎮(zhèn)靜劑，對于處于煩躁、應(yīng)激狀態(tài)的患者意義重大，尤其是對于氣管插管患者，控制效果佳。第二十三頁，共二十七頁。 理想鎮(zhèn)靜藥物需具備以下條件起效快，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度易控制協(xié)同作用強(qiáng)，減少強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥物使用量對呼吸循環(huán)功能影響小與其他藥物無明顯的干擾作用消除半衰期短消除方式不依賴肝、腎、肺功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑第二十四頁，共二十七頁。常見的鎮(zhèn)靜藥物對比第二十五頁，共二十七頁。鎮(zhèn)靜，安全是第一位 右美托咪啶對呼吸沒有明顯抑制，拔管后可以繼續(xù)應(yīng)用，同時減少拔管后譫忘的發(fā)生率。第二十六頁，共二十七頁。注意事項(xiàng)低血容量和心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用，該患者在加大用