胺碘酮在最新指南地位解讀課件

1、2010年的新指南心律失常指南更新年 歐洲心房顫動處理指南 AHA心肺復(fù)蘇與急救指南 歐洲復(fù)蘇理事會復(fù)蘇指南 AHA,ACCF預(yù)防院內(nèi)尖端扭轉(zhuǎn)性室速建議以上指南涵蓋了心律失常急診治療的全部內(nèi)容靜脈胺碘酮在急性心律失常中的應(yīng)用2010指南中的總體地位房顫： 在房顫急診節(jié)律控制中的地位有所提高 保持了在室率控制中的地位 明確了特殊情況下靜脈胺碘酮的位置室性心律失常： 在室顫和無脈搏室速中的地位不變 在寬QRS心動過速中的地位有微妙的變化胺碘酮較少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速2010 年ESC 房顫治療指南于2010年8月28日ESC大會公布2010 ESC房顫指南對藥物治療的觀念變化2010 ESC房顫指南

2、回答了2006年指南中未能解決的一些問題，更貼近臨床，更具有可操作性強(qiáng)調(diào)了房顫處理的整體觀念抗凝治療受到了前所未有的重視，定位為改善預(yù)后的措施，口服抗凝藥物地位提高，抗血小板地位下降節(jié)律或室率控制的主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀急性期的治療，傳統(tǒng)老藥胺碘酮地位穩(wěn)定長期治療中，藥物的安全性重于療效，決奈達(dá)隆受到了推崇房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位2010 ESC指南重要更新室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗(yàn)室率與節(jié)律控制的策略室率或節(jié)律控制在生活質(zhì)量、心衰、左心功能、死亡、住院治療等方面無差別早期節(jié)律控制的益處并未體現(xiàn)初始治療適當(dāng)抗栓治療和室率控制既使選擇節(jié)律控制，始終應(yīng)注意控制心室率無論是室率還是節(jié)律控

3、制，均應(yīng)以房顫相關(guān)癥狀的控制為主患者的意愿胺碘酮在房顫新指南中的地位胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于節(jié)律控制胺碘酮用于特殊人群胺碘酮：急性室率控制室率緊急情況下或低血壓時，控制房顫伴心衰患者的心室率，推薦靜脈給予洋地黃或胺碘酮（I B）。預(yù)激綜合征時，推薦的藥物為I類抗心律失常藥物或胺碘酮（I C）。急性心室率的控制急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm胺碘酮在房顫新指南中的地位胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于節(jié)律控制胺碘酮用于特殊人群藥物轉(zhuǎn)復(fù)Vs電轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律首選藥物轉(zhuǎn)律藥物轉(zhuǎn)復(fù)率低于電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)不需要鎮(zhèn)靜等便于操作且可預(yù)防房顫復(fù)發(fā)用藥期間及停藥后一段時間（usually about half th

4、e drug elimination half-life) 需要監(jiān)測以防促心律失常胺碘酮用于房顫藥物復(fù)律的推薦級別提高靜脈胺碘酮推薦用于器質(zhì)性心臟病患者新發(fā)房顫的治療（I A）電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮，可增加復(fù)律的成功率，并減少房顫復(fù)發(fā)（IIa B）心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用胺碘酮與IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動比較胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫Meta分析胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較：急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、 8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與 IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢J Am Coll Cardiol 2003:

5、41:255-626項(xiàng)與安慰劑對照的研究（595例患者） 7項(xiàng)與Ic對照研究（579例患者）心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)復(fù)率間比較的研究尚不足以得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，藥物的選擇依賴于禁忌癥、副作用、藥物成本等新發(fā)房顫（2倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（ 10倍正常上限）的發(fā)生率為1.1%-相關(guān)危險因素分析男性更容易發(fā)生肝損害-肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.62.4 天-肝功能損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常需干預(yù)的嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率低（0.33%）需要干預(yù)的嚴(yán)重竇性心動過緩發(fā)生率為0.58%如何減少靜脈胺碘酮不良反應(yīng)減少快速靜脈推注負(fù)荷量-延長靜脈推注負(fù)荷量時間-

6、增加每分鐘的維持劑量減少血管刺激-外周靜脈套管針或中心靜脈-稀釋輸注濃度如何避免低血壓-減慢推注速度、適當(dāng)擴(kuò)容、血管活性藥避免低鉀、嚴(yán)重心動過緩、聯(lián)合應(yīng)用延長QT藥物胺碘酮的不良反應(yīng)肺毒性胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后一周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3-12個月后出現(xiàn)最早表現(xiàn)為咳嗽，但病情發(fā)展時可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難胸部X線片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能（DLCO）較用藥降低15%，診斷可確定2008胺碘酮指南胺碘酮的不良反應(yīng)肺毒性一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表現(xiàn)可以類似于充血性心力衰竭

7、，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致生命危險。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低,發(fā)生率1%。2008胺碘酮指南胺碘酮的不良反應(yīng)甲狀腺甲狀腺功能異常較常見，即可引起甲減，也可引起甲亢胺碘酮為苯并呋喃的一種衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)式與甲狀腺激素相似胺碘酮抑制T3與受體結(jié)合暴露于高碘環(huán)境可影響甲狀腺激素的合成和自動調(diào)節(jié)功能藥物本身效應(yīng)：胺碘酮本身可改變碘甲酰原氨酸脫碘酶的活性、抑制T3與甲狀腺激素細(xì)胞核受體的結(jié)合，劑量依賴的細(xì)胞毒作用、 潛在的甲狀腺疾病和環(huán)境因素2008胺碘酮指南正確判斷甲狀腺功能甲狀腺功能異常較常見在最初的3個月常會出現(xiàn)TSH升高 ， 游離T4、總T4增高，輕度游離T3減少，并不意味著甲功異常。不建議3月內(nèi)檢查甲功3個月后，達(dá)到新的平衡，TSH重新恢復(fù)正常，可以作為評 甲功的指標(biāo)，但是T4將保持正常高值或升高，T3維持正常低值 胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南2008胺碘酮與甲狀腺功能長期服藥者甲狀腺毒性10，甲減比甲亢多24倍甲亢一般需停藥甲減需根據(jù)心律失常的性質(zhì)，視情況而定若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時繼續(xù)用藥2008胺碘酮指南小 結(jié)胺碘酮的應(yīng)用根據(jù)2010年更新的各項(xiàng)指南，靜脈胺碘酮仍是心律失常急救的