冠心病中醫(yī)藥健康管理方案

1、土新成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心冠心病中醫(yī)藥健 康 管 理 方 臻冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱為胸 痹。冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心臟自身血液，冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或 痙攣，使冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗死的一種 心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心絞 痛、心律失常、嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為 當(dāng)今危害我國人民健康和生命的主要疾病。對于冠心病的診斷， 目前國際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影檢查是其一項(xiàng)“金標(biāo) 準(zhǔn)”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依 據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，這也給冠心病 的健康管理提出更高要求。1冠

2、心病的一級管理一級管理對象 對有心血管病危險(xiǎn)因素存在，但尚未 確診冠心病人群采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因 素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。 目前，已經(jīng)確認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)300種以上。主要因素分為 不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素 （如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對可變 因素的干預(yù)重點(diǎn)在于改善血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮潰瘍面形 成，阻止脆弱的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動(dòng)脈粥樣硬化 的進(jìn)展。而干預(yù)方式除了藥物治療以外，更多的危險(xiǎn)因素需要生 活方式和行為干預(yù)。冠心病的一級管理即危險(xiǎn)因素的管理。一級管理措施戒煙 臨床研

3、究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病 死亡率50%,心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與 血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。對于所有冠心病高危人 群及患者，均需詳細(xì)詢問吸煙史。對于這個(gè)危險(xiǎn)因素的控制多用 于發(fā)病前的預(yù)防性措施，對高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié) 助其完全戒煙并且避免被動(dòng)吸煙。已有一些行為及藥物治療措 施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)盡可能與多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)結(jié) 合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有 資料顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能減輕患者癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕同位 素顯像的缺血程度及動(dòng)態(tài)心電圖上的ST段壓低6。以癥狀限 制性有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)

4、方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。 每次2030 min，逐漸延長至40-60 min左右，每周45次，以能耐受、感覺舒適為宜，運(yùn)動(dòng)過程中自測心率以達(dá)到（170-年齡） 次/min為宜。減輕體重 按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體 重指數(shù)（BMI）A28 kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍A90 cm,女性 80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、 胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病 危險(xiǎn)的增加多由上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致8。減輕體重（控制飲食、 活動(dòng)和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險(xiǎn)因素，是冠 心病高危人群及患者健康管理的一個(gè)重要部分?？刂骑嬍?攝入

5、高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過 量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長期食用飽和 脂肪酸或動(dòng)物脂肪者更易患冠心病。飲食調(diào)節(jié)主要是控制冠心病 的危險(xiǎn)因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/多不飽和脂 肪酸膳食，減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內(nèi)膽固醇積聚，預(yù) 防或延緩心血管疾病的發(fā)生。心理干預(yù) 情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠 心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚 恐等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝 死111。對于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術(shù) 治療固然重要，利用心理干預(yù)減輕患者的病后心理反應(yīng)也十分重 要。干預(yù)方法有121： （1）集

6、體心理治療：對患者及其家屬介 紹有關(guān)的知識及治療措施，使他們正確理解疾病，積極配合飲食 及藥物治療。（2）個(gè)體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽， 鼓勵(lì)病人，暗示預(yù)防性談話等。（3）音樂療法：感受式音樂為主， 曲調(diào)輕松明快，有利于病人樹立信心。（4）放松療法：松弛訓(xùn)練 對有焦慮情緒的冠心病患者采取簡單、易行、有效的放松訓(xùn)練?？刂蒲獕?通過生活方式改變及使用降壓藥物，將 血壓控制于140/90 mm Hg以下，對于糖尿病及慢性腎病患者， 應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下。選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮 受體阻滯劑和（或）ACEI 71。調(diào)脂治療 脂代謝紊亂是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。 冠心病患者應(yīng)

7、積極糾正脂代謝紊亂。TG水平在臨界范圍（1.72.3 mmol/L）或升高（2.3 mmol/L）是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測因 素。TG與冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)性多與其他因素（包括糖尿病、肥 胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關(guān)。 藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有 作用。糖尿病糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應(yīng)立 即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白 （HbA1cW6.5%）和血糖水平均在正常范圍，同時(shí)應(yīng)對合并存 在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目 標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非

8、脂類（如高血壓、高血糖）危險(xiǎn)因素。2冠心病的二級管理冠心病二級管理對象 冠心病二級管理的對象包括： 慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或） 心電圖缺血的證據(jù)、有冠狀動(dòng)脈造影異常或負(fù)荷試驗(yàn)異常而無相 應(yīng)癥狀者。對這部分人群進(jìn)行健康管理，防止疾病復(fù)發(fā)或加重。二級管理措施二級管理措施包括一級管理中對危險(xiǎn) 因素的預(yù)防干預(yù)、合理藥物治療、長期追蹤督促定期復(fù)查及病后 咨詢指導(dǎo)。二級管理對象需在?？崎T診指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。應(yīng) 用藥物主要根據(jù)適應(yīng)證選擇：（1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板 治療；（2）受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預(yù)防 猝死；（3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，

9、冠心病患者 LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)2.60 mmol/L,對于極高?；颊撸ù_診冠心 病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)為LDL-C2.07 mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展到基線LDL-C 2.60 mmol/L的極高?；颊?；（4）鈣離子拮抗劑治療變異型心 絞痛療效最好；（5） ACEI類藥物預(yù)防心力衰竭后的心室重塑； （6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴(kuò)張劑以及手術(shù)防治心肌缺血； （7）胺碘酮抗心律失常治療等。3冠心病的三級管理冠心病三級管理對象 冠心病的三級管理主要是對不 穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因?yàn)椴环€(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞 痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性

10、心絞痛以外的勞 累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性心絞痛 又稱為更死前心絞痛”。三級管理措施三級管理措施主要是對急性冠脈事件 的搶救，以及預(yù)防再次梗死與死亡危險(xiǎn)，其中還包括康復(fù)治療。 對于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并院內(nèi)治 療。即根據(jù)美國心肺康復(fù)學(xué)會1990年的建議，將冠心病康復(fù)分 為4期13: （1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后 住院階段，主要健康管理內(nèi)容為低水平體力活動(dòng)和教育，一般為 12周；（2）恢復(fù)期：出院后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內(nèi) 容為逐步增加體力活動(dòng)，繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教，以取得最佳療效， 并恢復(fù)工作，一般為812周；（3）持續(xù)發(fā)展維持

11、期：主要健康 管理內(nèi)容為長期追蹤督促定期復(fù)查，調(diào)整藥物用法及劑量，病后 咨詢指導(dǎo)，412個(gè)月不等；（4）維持期：恢復(fù)后的患者都應(yīng)采 取積極的二級管理措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲 食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時(shí)應(yīng)積 極治療作為冠心病危險(xiǎn)因素的高血壓和血脂異常，嚴(yán)格控制作為 冠心病危險(xiǎn)的等同情況的糖尿病，預(yù)防心肌梗死或再梗死的發(fā) 生。4分級管理方法冠心病對人群健康的危害是有目共睹的，但因?yàn)槠洳∏?診斷和監(jiān)控的措施不夠直觀，除了冠脈造影檢查可作為診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)”外，臨床癥狀和心電圖、運(yùn)動(dòng)平板、心臟彩超等檢查 都只能起輔助作用，這就給冠心病的健康管理工作帶來難度。結(jié)

12、合我院的情況，對我中心體檢人群進(jìn)行冠心病的分級健康管理。冠心病分級管理的人員以醫(yī)院為陣地，以臨床醫(yī)師 為主體，護(hù)理人員共同參與對冠心病人群進(jìn)行健康管理和教育， 旨在提高冠心病患者多重危險(xiǎn)因素的控制效果。冠心病分級管理的指標(biāo)主要管理可能與冠心病發(fā)病 相關(guān)的危險(xiǎn)因素控制情況。包括：（1）一般情況：吸煙、飲酒、 體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力；（2）飲食情況：主食、蔬菜、豆 制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量；（3）體格檢查和實(shí)驗(yàn) 室指標(biāo)：身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、血壓水平、空腹 血糖、餐后2 h血糖、血脂、血尿酸、動(dòng)脈硬化程度、X線胸片、 心臟彩超。冠心病分級管理內(nèi)容（1）根據(jù)個(gè)體制定個(gè)性化

13、的體 檢方案，全面了解個(gè)體的身體情況。（2）報(bào)告體檢結(jié)果并給出書 面診斷和治療建議。（3）根據(jù)疾病和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級管理，建 立健康檔案等信息化資料。（4）定期電話提醒血壓和相關(guān)生化指 標(biāo)的復(fù)查，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和體重、體重指數(shù)測定，藥物控制 的指導(dǎo)和治療合并的其他疾病。（5）將健康管理指標(biāo)的控制、冠 心病的發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率作為評價(jià)指標(biāo)。5、冠心病中成藥、有兩種常用類型治療冠心病的中成藥有很多種，但是大致可分為活血化淤藥 和芳香溫通藥兩種常用類型，但很多醫(yī)生在使用當(dāng)中常?；煜齼?者的區(qū)別?；钛偎幫ǔ：ⅰ⑷?、水蛭、蜈蚣等活血化 淤成分。從現(xiàn)代藥理角度來看，具有降低血黏度、抑

14、制血小板聚 集、防止血栓形成甚至溶栓的作用，主要針對血液起作用；芳香 溫通藥的代表藥是麝香保心丸，含有麝香、蘇合香、肉桂、人參、 蟾酥等，具有保護(hù)血管內(nèi)皮、阻遏動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、穩(wěn)定血管 斑塊等作用，近年研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸能夠促進(jìn)缺血心性血管 新生（通俗稱為“藥物搭橋”）?；钛俸头枷銣赝ㄋ幪攸c(diǎn)各 異，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)患者個(gè)體情況加以選擇。活血化淤藥重在抗凝對于冠心病患者，活血化淤藥可有效改善血黏高凝狀態(tài)，隨 著血黏度的降低，淤阻解除，循環(huán)狀態(tài)也得以改善。血液呈高凝 狀態(tài)的患者，適合使用活血化淤類藥物?？梢云鸬筋愃瓢⑺酒チ?的作用。臨床上對活血化淤的副作用以及潛在的危險(xiǎn)性往往不夠 重視，

15、下列冠心病患者尤其要慎用活血化淤藥：冠心病合并慢性月干病、月干硬化患者；冠心病合并支氣管擴(kuò)張 患者;冠心病且腦部檢查發(fā)現(xiàn)有先天性血管畸形、動(dòng)脈瘤的患者； 冠心病伴發(fā)其他疾病，如血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血、 血友病，有出血性腦卒中史或長時(shí)間服用阿司匹林的心腦血管病 的患者應(yīng)慎用活血化淤藥。如上述人群已在服用活血化淤藥，則 要隨時(shí)注意監(jiān)測血小板、出凝血指標(biāo)、微循環(huán)指標(biāo)等，防止出現(xiàn) 凝血異常。芳香溫通藥重在護(hù)“脈”芳香溫通藥的代表藥是麝香保心丸，顧名思義，主要由一些 芳香類的藥物如麝香、蘇合香以及溫性藥物肉桂、人參等構(gòu)成。 芳香藥物具有走竄通脈的作用，溫性藥物肉桂又可避免冰片等寒 性藥物所導(dǎo)致的胃腸不適等不良反應(yīng)，同時(shí)能夠補(bǔ)氣，防止芳香 類藥物長期使用引起的“散氣”，而冰片可以快速擴(kuò)張冠狀動(dòng) 脈。實(shí)驗(yàn)證明，麝香保心丸不僅能快速緩解胸悶胸痛心絞痛癥狀， 而且長期使用能有效地保護(hù)血管內(nèi)皮，確保心肌供血正常，避免 了活血化淤藥久服破氣的弊端。麝香保心丸對于