冠心病中醫(yī)藥健康管理方案

1、土新成社區(qū)衛(wèi)生服務中心冠心病中醫(yī)藥健 康 管 理 方 臻冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，中醫(yī)稱為胸 痹。冠狀動脈供應心臟自身血液，冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或 痙攣，使冠狀動脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗死的一種 心臟病。冠心病的主要臨床表現(xiàn)是心肌缺血、缺氧而導致的心絞 痛、心律失常、嚴重者可發(fā)生心肌梗死危及生命。冠心病已成為 當今危害我國人民健康和生命的主要疾病。對于冠心病的診斷， 目前國際上沒有統(tǒng)一的標準，冠狀動脈造影檢查是其一項“金標 準”，但行此有創(chuàng)檢查者還是少數(shù)，更多的冠心病的診斷需要依 據(jù)病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果進行綜合判斷，這也給冠心病 的健康管理提出更高要求。1冠

2、心病的一級管理一級管理對象 對有心血管病危險因素存在，但尚未 確診冠心病人群采取預防措施，控制或減少心血管疾病危險因 素，并維持穩(wěn)定，以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率。 目前，已經(jīng)確認的冠心病危險因素達300種以上。主要因素分為 不可變因素（如年齡、性別、心血管疾病家族史等）和可變因素 （如高血壓、高血脂、吸煙、缺乏體育鍛煉、飲食等）。對可變 因素的干預重點在于改善血管內(nèi)皮功能，防止血管內(nèi)皮潰瘍面形 成，阻止脆弱的動脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動脈粥樣硬化 的進展。而干預方式除了藥物治療以外，更多的危險因素需要生 活方式和行為干預。冠心病的一級管理即危險因素的管理。一級管理措施戒煙 臨床研

3、究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病 死亡率50%,心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。吸煙還與 血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關。對于所有冠心病高危人 群及患者，均需詳細詢問吸煙史。對于這個危險因素的控制多用 于發(fā)病前的預防性措施，對高危人群及患者宣傳吸煙的危害，協(xié) 助其完全戒煙并且避免被動吸煙。已有一些行為及藥物治療措 施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助其戒煙。適量運動運動應盡可能與多種危險因素的干預結(jié) 合起來，成為冠心病高危人群及患者綜合治療的一部分。目前有 資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運動耐量，減輕同位 素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST段壓低6。以癥狀限 制性有氧運動為主，運動

4、方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等。 每次2030 min，逐漸延長至40-60 min左右，每周45次，以能耐受、感覺舒適為宜，運動過程中自測心率以達到（170-年齡） 次/min為宜。減輕體重 按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體 重指數(shù)（BMI）A28 kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍A90 cm,女性 80 cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，包括高血壓、 胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關的冠心病 危險的增加多由上述危險因素導致8。減輕體重（控制飲食、 活動和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險因素，是冠 心病高危人群及患者健康管理的一個重要部分。控制飲食 攝入

5、高脂肪和飽和脂肪酸、膽固醇、過 量糖、過量鹽和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長期食用飽和 脂肪酸或動物脂肪者更易患冠心病。飲食調(diào)節(jié)主要是控制冠心病 的危險因素。研究顯示，增加食用單不飽和脂肪酸/多不飽和脂 肪酸膳食，減少飽和脂肪酸的攝入，可防止體內(nèi)膽固醇積聚，預 防或延緩心血管疾病的發(fā)生。心理干預 情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒也影響冠 心病的發(fā)生、發(fā)展和預后。不良的情緒如憤怒、焦慮、抑郁、驚 恐等都會誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血、心肌梗死，甚至猝 死111。對于冠心病高危人群及患者治療過程中，藥物及手術 治療固然重要，利用心理干預減輕患者的病后心理反應也十分重 要。干預方法有121： （1）集

6、體心理治療：對患者及其家屬介 紹有關的知識及治療措施，使他們正確理解疾病，積極配合飲食 及藥物治療。（2）個體心理治療：采取精神支持療法，耐心傾聽， 鼓勵病人，暗示預防性談話等。（3）音樂療法：感受式音樂為主， 曲調(diào)輕松明快，有利于病人樹立信心。（4）放松療法：松弛訓練 對有焦慮情緒的冠心病患者采取簡單、易行、有效的放松訓練。控制血壓 通過生活方式改變及使用降壓藥物，將 血壓控制于140/90 mm Hg以下，對于糖尿病及慢性腎病患者， 應控制在130/80 mm Hg以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮 受體阻滯劑和（或）ACEI 71。調(diào)脂治療 脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。 冠心病患者應

7、積極糾正脂代謝紊亂。TG水平在臨界范圍（1.72.3 mmol/L）或升高（2.3 mmol/L）是冠心病的一個獨立的預測因 素。TG與冠心病危險的相關性多與其他因素（包括糖尿病、肥 胖、高血壓、高密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關。 藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有 作用。糖尿病糖尿病是冠心病的等危癥，一旦確診應立 即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白 （HbA1cW6.5%）和血糖水平均在正常范圍，同時應對合并存 在的其他危險因素進行積極干預。代謝綜合征診斷為代謝綜合征的患者，治療的目 標是減少基礎誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關的脂類和非

8、脂類（如高血壓、高血糖）危險因素。2冠心病的二級管理冠心病二級管理對象 冠心病二級管理的對象包括： 慢性穩(wěn)定性心絞痛、有心肌梗死的病史、血管重建病史和（或） 心電圖缺血的證據(jù)、有冠狀動脈造影異?；蜇摵稍囼灝惓６鵁o相 應癥狀者。對這部分人群進行健康管理，防止疾病復發(fā)或加重。二級管理措施二級管理措施包括一級管理中對危險 因素的預防干預、合理藥物治療、長期追蹤督促定期復查及病后 咨詢指導。二級管理對象需在?？崎T診指導下進行藥物治療。應 用藥物主要根據(jù)適應證選擇：（1）阿司匹林或氯吡格雷抗血小板 治療；（2）受體阻滯劑可降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及預防 猝死；（3）他汀類等藥物降脂治療，利于斑塊穩(wěn)定，

9、冠心病患者 LDL-C的目標值應2.60 mmol/L,對于極高危患者（確診冠心 病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標為LDL-C2.07 mmol/L也是合理的。選擇這一治療目標還可擴展到基線LDL-C 2.60 mmol/L的極高?；颊?；（4）鈣離子拮抗劑治療變異型心 絞痛療效最好；（5） ACEI類藥物預防心力衰竭后的心室重塑； （6）硝酸酯類藥物或其他冠脈擴張劑以及手術防治心肌缺血； （7）胺碘酮抗心律失常治療等。3冠心病的三級管理冠心病三級管理對象 冠心病的三級管理主要是對不 穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死人群，因為不穩(wěn)定心絞痛是穩(wěn)定心絞 痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)，它包括除穩(wěn)定性

10、心絞痛以外的勞 累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛，其中惡化型心絞痛和自發(fā)性心絞痛 又稱為更死前心絞痛”。三級管理措施三級管理措施主要是對急性冠脈事件 的搶救，以及預防再次梗死與死亡危險，其中還包括康復治療。 對于不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死發(fā)病期，需積極搶救并院內(nèi)治 療。即根據(jù)美國心肺康復學會1990年的建議，將冠心病康復分 為4期13: （1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術后 住院階段，主要健康管理內(nèi)容為低水平體力活動和教育，一般為 12周；（2）恢復期：出院后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內(nèi) 容為逐步增加體力活動，繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教，以取得最佳療效， 并恢復工作，一般為812周；（3）持續(xù)發(fā)展維持

11、期：主要健康 管理內(nèi)容為長期追蹤督促定期復查，調(diào)整藥物用法及劑量，病后 咨詢指導，412個月不等；（4）維持期：恢復后的患者都應采 取積極的二級管理措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲 食、適當鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時應積 極治療作為冠心病危險因素的高血壓和血脂異常，嚴格控制作為 冠心病危險的等同情況的糖尿病，預防心肌梗死或再梗死的發(fā) 生。4分級管理方法冠心病對人群健康的危害是有目共睹的，但因為其病情 診斷和監(jiān)控的措施不夠直觀，除了冠脈造影檢查可作為診斷的 “金標準”外，臨床癥狀和心電圖、運動平板、心臟彩超等檢查 都只能起輔助作用，這就給冠心病的健康管理工作帶來難度。結(jié)

12、合我院的情況，對我中心體檢人群進行冠心病的分級健康管理。冠心病分級管理的人員以醫(yī)院為陣地，以臨床醫(yī)師 為主體，護理人員共同參與對冠心病人群進行健康管理和教育， 旨在提高冠心病患者多重危險因素的控制效果。冠心病分級管理的指標主要管理可能與冠心病發(fā)病 相關的危險因素控制情況。包括：（1）一般情況：吸煙、飲酒、 體育鍛煉、睡眠、情緒、壓力；（2）飲食情況：主食、蔬菜、豆 制品、豬肉、魚類、奶制品、水果攝入量；（3）體格檢查和實驗 室指標：身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、血壓水平、空腹 血糖、餐后2 h血糖、血脂、血尿酸、動脈硬化程度、X線胸片、 心臟彩超。冠心病分級管理內(nèi)容（1）根據(jù)個體制定個性化

13、的體 檢方案，全面了解個體的身體情況。（2）報告體檢結(jié)果并給出書 面診斷和治療建議。（3）根據(jù)疾病和危險因素進行分級管理，建 立健康檔案等信息化資料。（4）定期電話提醒血壓和相關生化指 標的復查，進行生活方式指導和體重、體重指數(shù)測定，藥物控制 的指導和治療合并的其他疾病。（5）將健康管理指標的控制、冠 心病的發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率作為評價指標。5、冠心病中成藥、有兩種常用類型治療冠心病的中成藥有很多種，但是大致可分為活血化淤藥 和芳香溫通藥兩種常用類型，但很多醫(yī)生在使用當中常?；煜齼?者的區(qū)別?；钛偎幫ǔ：?、三七、水蛭、蜈蚣等活血化 淤成分。從現(xiàn)代藥理角度來看，具有降低血黏度、抑

14、制血小板聚 集、防止血栓形成甚至溶栓的作用，主要針對血液起作用；芳香 溫通藥的代表藥是麝香保心丸，含有麝香、蘇合香、肉桂、人參、 蟾酥等，具有保護血管內(nèi)皮、阻遏動脈粥樣硬化進展、穩(wěn)定血管 斑塊等作用，近年研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸能夠促進缺血心性血管 新生（通俗稱為“藥物搭橋”）?；钛俸头枷銣赝ㄋ幪攸c各 異，應在醫(yī)生指導下根據(jù)患者個體情況加以選擇?；钛偎幹卦诳鼓龑τ诠谛牟』颊?，活血化淤藥可有效改善血黏高凝狀態(tài)，隨 著血黏度的降低，淤阻解除，循環(huán)狀態(tài)也得以改善。血液呈高凝 狀態(tài)的患者，適合使用活血化淤類藥物。可以起到類似阿司匹林 的作用。臨床上對活血化淤的副作用以及潛在的危險性往往不夠 重視，

15、下列冠心病患者尤其要慎用活血化淤藥：冠心病合并慢性月干病、月干硬化患者；冠心病合并支氣管擴張 患者;冠心病且腦部檢查發(fā)現(xiàn)有先天性血管畸形、動脈瘤的患者； 冠心病伴發(fā)其他疾病，如血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血、 血友病，有出血性腦卒中史或長時間服用阿司匹林的心腦血管病 的患者應慎用活血化淤藥。如上述人群已在服用活血化淤藥，則 要隨時注意監(jiān)測血小板、出凝血指標、微循環(huán)指標等，防止出現(xiàn) 凝血異常。芳香溫通藥重在護“脈”芳香溫通藥的代表藥是麝香保心丸，顧名思義，主要由一些 芳香類的藥物如麝香、蘇合香以及溫性藥物肉桂、人參等構成。 芳香藥物具有走竄通脈的作用，溫性藥物肉桂又可避免冰片等寒 性藥物所導致的胃腸不適等不良反應，同時能夠補氣，防止芳香 類藥物長期使用引起的“散氣”，而冰片可以快速擴張冠狀動 脈。實驗證明，麝香保心丸不僅能快速緩解胸悶胸痛心絞痛癥狀， 而且長期使用能有效地保護血管內(nèi)皮，確保心肌供血正常，避免 了活血化淤藥久服破氣的弊端。麝香保心丸對于