醫(yī)保培訓(xùn)課件

1、 廣東工業(yè)大學(xué) 學(xué)生干部醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn) 2013年11月 需要了解的幾個(gè)數(shù)據(jù)120元/人.年300元/人.月230000.3元/人.年個(gè)人繳費(fèi)：120元/人/年度普通門急診報(bào)銷限額：300元/人/月一個(gè)醫(yī)保年度年度累計(jì)最高支付限額為上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。2013年約為23.3萬120元/年300元/月230000.3元年度累計(jì)最高限額包括：住院、普通門急診、特殊門診的費(fèi)用個(gè)人繳費(fèi)普通門急診費(fèi)用每月報(bào)銷限額 參保人享受的醫(yī)療待遇 范圍及標(biāo)準(zhǔn)享受待遇范圍門特門慢普通門急診參保人均享受參保人均享受參保人均享受住院參保人均享受支付范圍基本醫(yī)療費(fèi)用生育費(fèi)用住院生育或終止妊娠門診產(chǎn)前檢查（符

2、合計(jì)生政策）疾病意外事故基本醫(yī)療費(fèi)用：屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）規(guī)定的費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。5種醫(yī)療保如何享受 就醫(yī)情況 醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷 1.住院 2.門診特定項(xiàng)目 3.指定慢性病4.產(chǎn)前門診檢查 由所就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，學(xué)生僅繳屬于個(gè)人支付的費(fèi)用。4種情況的報(bào)銷比例各不相同（見后） 5.普通門（急）診。 按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定結(jié)算。校內(nèi)就診僅繳須自付部分，校外指定醫(yī)院就診費(fèi)用：報(bào)銷60校外非指定公立醫(yī)院急癥：報(bào)50 門診特定項(xiàng)目的類別及登記項(xiàng)目類別就醫(yī)地點(diǎn)確診與登記登記有效期急診留觀二、三級(jí)

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需登記惡性腫瘤化療、放療一年一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個(gè)月(最多登記三次)重型地中海貧血治療指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終身有效慢性再生障礙性貧血治療家庭病床指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理三個(gè)月門診特定項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)（元）共付段統(tǒng)籌基金支付比例（%）基金最高支付限額（元/月） 未成年人及在校學(xué)生非從業(yè)居民老年居民與參保人在住院的支付比例一致急診留觀480 /居民醫(yī)保年度1600 /居民醫(yī)保年度1120 /居民醫(yī)保年度惡性腫瘤化療 / 放

4、療無尿毒癥血透 / 腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000肝臟移植術(shù)后抗排異治療5500重型地中海貧血治療3000血友病治療慢性再生障礙性貧血治療5000慢性丙型肝炎治療3500家庭病床120元/期400元/期280元/期與參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致門慢待遇支付統(tǒng)籌基金支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%統(tǒng)籌金最高支付限額城鎮(zhèn)居民參保人每人每月每病種100元，最多選擇3種當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)門診特定項(xiàng)目、指定慢性病持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ā⒂行矸葑C件等資料在醫(yī)院辦理待遇確認(rèn)登記后到診室就診收費(fèi)處持醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交

5、部分定點(diǎn)醫(yī)院每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)120元二級(jí)240元三級(jí)480元 共付段基金及個(gè)人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)首次參?；蛑匦聟⒈＿B續(xù)兩年及以上參保基金個(gè)人基金個(gè)人一級(jí)85%15%90%10%二級(jí)75%25%80%20%三級(jí)65%35%70%30% 住院流程持醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、有效身份證件等資料病人需住院辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院處持醫(yī)?？ɑ蛏绫？ā⒂行矸葑C件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分出院定點(diǎn)醫(yī)院 異地就醫(yī)參保學(xué)生屬于以下異地就醫(yī)情形的，可按規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：1經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；2異地急診住院或急診留觀的；3在校學(xué)生寒

6、暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或異地分校學(xué)習(xí)、外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、已辦理確認(rèn)登記手續(xù)的門診特定項(xiàng)目、指定慢性病治療或急診的；4政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。零星報(bào)銷（一）符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；（二）經(jīng)核準(zhǔn)，參保學(xué)生確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非我市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；（三）因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)辦系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保學(xué)生墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用；（四）符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。

7、醫(yī)保須知一、了解醫(yī)保知識(shí)的途徑有很多渠道： 最方便的是上網(wǎng)看校醫(yī)院主頁(yè)的學(xué)生醫(yī)保專欄、還有手頭的書。請(qǐng)注意翻看我的大學(xué)從這里開始學(xué)生醫(yī)保管理規(guī)定請(qǐng)翻看學(xué)生手冊(cè)二、在校期間患病如何就診？ 需先憑學(xué)生證在校醫(yī)院就診，因條件所限需轉(zhuǎn)外校外就診的醫(yī)生會(huì)開具轉(zhuǎn)診單，非急癥未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行校外就診費(fèi)用自理。三、患病就診后如何結(jié)算醫(yī)療費(fèi)？ 1.普通門急診的醫(yī)療費(fèi)：按參保學(xué)生60元/人撥給學(xué)校（作為普通門急診專項(xiàng)資金），由學(xué)校負(fù)責(zé)管理參保學(xué)生普通門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)查閱學(xué)生手冊(cè)上的廣東工業(yè)大學(xué)學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門(急)診醫(yī)療管理暫行辦法。 2.門診特定項(xiàng)目（如急診留觀等）、指定慢性病、產(chǎn)前

8、門診檢查、住院等費(fèi)用的結(jié)算：在指定的校外醫(yī)院看病時(shí)，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)、出示醫(yī)保卡和身份證，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。因特殊情況未能直接結(jié)算的，可送醫(yī)保局作零星報(bào)銷。五、報(bào)銷流程指引（一）普通門急診費(fèi)用經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)保科審核后到財(cái)務(wù)處領(lǐng)取報(bào)銷金額 1.不接待個(gè)人報(bào)銷，每隔1-2月定時(shí)按班級(jí)到年級(jí)統(tǒng)一收齊后由醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員上交 2.個(gè)人須備齊校外資料、并整理成平整的一疊后，按時(shí)交給生活委員，再由生活委員交給學(xué)院的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。經(jīng)醫(yī)保辦審核后發(fā)回資料，最后憑發(fā)票及結(jié)算單到財(cái)務(wù)處領(lǐng)取所報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)。 3.報(bào)銷審核時(shí)必須提供以下資料，缺一不可： 發(fā)票； 轉(zhuǎn)診單； 清單； 病歷（需有相應(yīng)的記錄）； 醫(yī)保卡原件； 實(shí)習(xí)、休學(xué)期間要有學(xué)院的實(shí)習(xí)、休學(xué)證明。（二）零星報(bào)銷交醫(yī)保局審核，所報(bào)銷的金額由醫(yī)保局注入個(gè)人的醫(yī)保卡。1. 由個(gè)人備齊零星報(bào)銷所需資料，每周三交到大學(xué)城醫(yī)院中醫(yī)院一樓大廳的醫(yī)保專窗。2. 哪些是屬于零星報(bào)銷？零星報(bào)銷需要提供哪些資料？具體請(qǐng)參閱我校醫(yī)院部門主頁(yè)上學(xué)生醫(yī)保專欄里的相關(guān)內(nèi)容。六、有關(guān)醫(yī)保卡的注意事項(xiàng)領(lǐng)到醫(yī)?？〞r(shí)請(qǐng)核對(duì)卡上的姓名、身份證號(hào)，如有誤盡快到學(xué)校醫(yī)保辦公室辦理更正。修改密碼：在光大銀行任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或多媒體查詢機(jī)、ATM機(jī)上修改密碼；醫(yī)?？▋H作為享受醫(yī)保待遇的憑證，不設(shè)個(gè)人醫(yī)療賬戶（即原