中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)課件

1、中心靜脈穿刺置管操作常規(guī) 泌尿腎病科周祖蓮適應(yīng)癥各類重癥休克脫水、失血和血容量不足循環(huán)功能不穩(wěn)定、心力衰竭和低心排綜合征，心血管或其他復(fù)雜大手術(shù)如嗜鉻細(xì)胞瘤血液透析和大量輸血、換血療法監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）快速補(bǔ)液、輸血或給血管活性藥物胃腸外營(yíng)養(yǎng)使用可導(dǎo)致周圍靜脈硬化的藥物無(wú)法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路禁忌癥出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）；局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位）；胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；術(shù)前準(zhǔn)備置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥，檢查患者的出凝血功能。對(duì)清醒患者，應(yīng)取得患者配合，必要時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的急救藥品。醫(yī)生向患者解釋整個(gè)穿刺過程，并取

2、得患者書面同意書。選擇穿刺部位。一般選取鎖骨下和頸內(nèi)靜脈置管，這兩個(gè)部位置管不易感染及出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥。在患者的解剖結(jié)構(gòu)異常、穿刺部位有疤痕或其他導(dǎo)致置管困難指征存在的情況下，必須另有一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在場(chǎng) 。準(zhǔn)備穿刺器具包括消毒物品、深靜脈穿刺手術(shù)套裝，以及肝素生理鹽水（生理鹽水100ml+肝素6250U）和局麻藥品（1%利多卡因或1%普魯卡因）。多數(shù)單位都備有商品化穿刺包，其內(nèi)封裝有必需的器材。導(dǎo)管的內(nèi)徑要與輸注的藥物成分相合。其長(zhǎng)度以到達(dá)腔靜脈和右心房結(jié)合處為宜。可以通過患者體外解剖學(xué)標(biāo)志來(lái)確定導(dǎo)管長(zhǎng)度。7.0周徑（Fr）、20厘米（cm）長(zhǎng)的導(dǎo)管是最常用的。透析或快速液體復(fù)蘇應(yīng)選擇較大內(nèi)

3、徑的導(dǎo)管。在總管徑不變的情況下，每增加一個(gè)管腔就會(huì)減少各自的口徑，進(jìn)而減少液體的最大輸注速度。應(yīng)當(dāng)沖洗導(dǎo)管檢查是否通暢，并檢查導(dǎo)絲與穿刺針是否配套。穿刺部位選擇頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺方法（右側(cè)） 患者去枕仰臥位，頭低1530，以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。頸內(nèi)靜脈置管步驟確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉頸動(dòng)脈外側(cè)皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。左手輕柔捫及頸動(dòng)脈，中間徑路穿刺時(shí)針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針軸與額平面呈4560角，如能摸清頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則按頸動(dòng)脈平行方向穿刺。后側(cè)徑路穿刺時(shí)針尖對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突

4、肌腹面，針軸與矢狀面及水平面呈45角，深度不超過57cm。穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。頸內(nèi)靜脈置管步驟從注射器尾部導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲宜輕柔，遇有導(dǎo)絲置入困難，不可強(qiáng)行推送，可將導(dǎo)絲退出，調(diào)整穿刺針后再行推送導(dǎo)絲），將穿刺針沿引導(dǎo)絲拔除。可用小手術(shù)刀片與皮膚平行向外側(cè)（以免損傷頸動(dòng)脈）破皮使之表面擴(kuò)大?？嚲o皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張致頸內(nèi)靜脈，固定好引導(dǎo)絲近端將擴(kuò)張管撤出。沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以1315cm為宜），拔除引導(dǎo)絲，用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽，23ml肝素生理鹽水封管。將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定，應(yīng)用敷料覆蓋。

5、頸內(nèi)靜脈置管步驟再次確認(rèn)導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈：接輸液器輸注林格氏液或生理鹽水，放低輸液瓶打開輸液器開關(guān)，血流回流應(yīng)通暢，抬高輸液瓶，輸液亦應(yīng)通暢。若不確定，可攝X線胸片以明確不透X線的導(dǎo)管的位置，并排除氣胸。導(dǎo)管尖端正確位置應(yīng)處于上腔靜脈與右房交界處。確定導(dǎo)管尖端沒有扭曲和未貼在上腔靜脈管壁上。注意事項(xiàng)在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取Trendelenburg體位。頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為3.54.5cm，以不超過鎖骨為度。頸內(nèi)靜脈穿刺置管盡量選擇右側(cè)，因左側(cè)有胸導(dǎo)管注入上腔靜脈，損傷后后果嚴(yán)

6、重。鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸。股靜脈穿刺時(shí)，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無(wú)限制地進(jìn)針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥?！癑”形引導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會(huì)出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時(shí)可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。沿引導(dǎo)絲導(dǎo)入導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)固定引導(dǎo)絲位置，緩慢推入導(dǎo)管，避免置入導(dǎo)管時(shí)引導(dǎo)絲一同進(jìn)入，若引導(dǎo)絲置入右心房或右心室，有心臟破裂的可能。頸內(nèi)或鎖骨

7、下靜脈導(dǎo)管插入困難時(shí)，可行Valsalva手法（將口鼻閉住，關(guān)閉聲門，強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血以證實(shí)開口在血管內(nèi)。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作、留管期間定期換藥并觀察穿刺點(diǎn)是否有紅腫、遇有不明原因發(fā)熱而高度懷疑留置導(dǎo)管感染時(shí)應(yīng)立即拔除并給與抗菌治療。心律失常：引導(dǎo)絲或?qū)Ч苓^深達(dá)右心房或右心室可引起心律失常，心功能不良者注意不要過深。胸腔積液：應(yīng)做回血通暢試驗(yàn)后再行補(bǔ)液，若不見回血或回流不暢應(yīng)小心導(dǎo)管是否置入胸腔。心包填塞：引導(dǎo)絲或?qū)Ч苓^深達(dá)心腔可造成心壁穿孔引起心包填塞。神經(jīng)和淋巴管損傷：頸動(dòng)靜脈后方有迷走神經(jīng)，椎體兩側(cè)有脊神

8、經(jīng)穿出，應(yīng)慎重。氣體栓塞：遇有不能頭低位或低血容量休克CVP過低者，大量空氣進(jìn)入中心靜脈可引起氣體栓塞。出血和血腫：損傷動(dòng)脈多有血腫形成，疑有頸動(dòng)脈損傷后應(yīng)立即壓迫止血，暫時(shí)放棄中心靜脈置管操作。壓迫時(shí)間應(yīng)足夠長(zhǎng)，以無(wú)嚴(yán)重大血腫壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難為宜。氣胸、血胸或乳糜胸（頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺）：輕癥氣胸可留院觀察，安慰患者避免情緒激動(dòng)，吸氧，預(yù)防呼吸功能不良。嚴(yán)重者拍胸片行閉式引流。血胸輕者可行閉式引流，造成患者出血性休克者，立即開胸止血。乳糜胸治療較困難，宜早請(qǐng)有關(guān)專家會(huì)診，以免造成嚴(yán)重后果。血栓形成和栓塞：穿刺前和穿刺成功后立即用肝素生理鹽水沖洗管道，暫停輸液期間宜用肝素帽封閉導(dǎo)管。期間

9、遇有導(dǎo)管阻塞不應(yīng)強(qiáng)力推注以免血栓入血引起栓塞，可以試抽，若能抽出血凝塊并血流回流試驗(yàn)通暢后可繼續(xù)留管，若不能應(yīng)盡早拔除 導(dǎo)管感染發(fā)生機(jī)制：插管部位局部感染，并沿導(dǎo)管外緣擴(kuò)散；感染經(jīng)管腔內(nèi)途徑或血行播散途徑形成輸液系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌定植。為減少中心靜脈導(dǎo)管感染，健康促進(jìn)研究會(huì)推薦以下五個(gè)步驟：手部消毒，進(jìn)行最大程度的防護(hù)措施，用洗必泰進(jìn)行皮膚消毒，選擇最優(yōu)的置管部位，并每天對(duì)導(dǎo)管必要性進(jìn)行評(píng)估，如果不再需要就及時(shí)拔除導(dǎo)管。最終，按照這些步驟進(jìn)行置管已經(jīng)顯示會(huì)減少導(dǎo)管相關(guān)的血行感染率。定期在原部位經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管或者換位重新置管的做法會(huì)增加機(jī)械并發(fā)癥和感染并發(fā)癥，因此都不給予推薦。使用含防腐劑的輸液器或者抗菌劑涂層的導(dǎo)管，這樣會(huì)降低導(dǎo)管相關(guān)的血行感染率。局部應(yīng)用抗生素軟膏對(duì)感染無(wú)效，反而會(huì)加速產(chǎn)生耐藥菌并增大真菌菌群。機(jī)械性并發(fā)癥：無(wú)論導(dǎo)管置于副靜脈還是上身血管系統(tǒng)其他血管，機(jī)械性并發(fā)癥包括動(dòng)脈刺破、血腫、氣胸、血胸，心律不齊及導(dǎo)管位置不當(dāng)。本視頻沒有展示股靜脈置管術(shù)，其發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最高，但嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生率與鎖骨下靜脈置管類似。如果穿刺到動(dòng)脈，應(yīng)當(dāng)放棄此部位的進(jìn)一步嘗試，而應(yīng)在其它部位置管。優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈進(jìn)行置管是因