冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)科治療

1、冠狀動(dòng)脈瘺（內(nèi)科治療）臨床路徑（2017年版）一、冠狀動(dòng)脈痿（內(nèi)科治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。診斷為冠狀動(dòng)脈瘦（ICD-10： 125.805 ）或冠狀動(dòng)脈靜 脈瘦（ICD-10： 125.403 ）或冠狀動(dòng)脈左房瘦（ICD-10： 125.802 ）或冠狀動(dòng)脈左室瘺（ICD-10： 125.806 ）或冠狀動(dòng) 脈右室瘦（ICD-10： 125.811 ）或先天性冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘦 （ICD-10： Q24.505 ）或先天性冠狀動(dòng)脈異常、動(dòng)靜脈瘦 （ICD-10： Q4.506 ）或先天性冠狀動(dòng)脈右房瘦（ICD-10：Q24.507 ）或先天性冠狀動(dòng)脈左室瘺（ICD-10： Q

2、24.510 ）或 先天性冠狀動(dòng)脈右室瘦（ICD-10： Q24.511）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一一心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。.臨床發(fā)作特點(diǎn)：半數(shù)以上患者可無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí) 發(fā)現(xiàn)心臟雜音，隨年齡增長(zhǎng)或冠狀動(dòng)脈心腔瘦左向右分流量 較大者，可在體力活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心前 區(qū)疼痛，部分患者出現(xiàn)充血性心力衰竭、心律失常等。如瘦 管進(jìn)入右房者，更易出現(xiàn)心衰癥狀。瘦入冠狀靜脈竇者則易 發(fā)生房顫。.體檢：心前區(qū)可聞及連續(xù)性雜音，可伴局部震顫。雜 音最響部位、性質(zhì)和響度與受累的冠狀動(dòng)脈走行、瘦口大小 和瘦入的心腔有關(guān)。右心室瘦者，以胸骨左緣4、

3、5肋間舒 張期雜音最響；而瘦入右房者，則胸骨右緣第2肋間收縮期 雜音最響；肺動(dòng)脈或左房瘦的雜音則沿胸骨左緣第2肋間柔 和的連續(xù)性雜音。.輔助檢查：(1)心電圖：部分病例出現(xiàn)左、右心室過(guò)度負(fù)荷，或左、 右心室肥厚，瘦入冠狀靜脈竇及右心房者易出現(xiàn)心房纖顫， 少數(shù)病人ST段下移、T波倒置等心肌缺血性改變。(2)X線檢查：心臟可正常大小，部分病人出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、 肺血增多，伴有冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的病人可有心臟輪廓的改 變。(3)超聲心動(dòng)圖：通過(guò)超聲可以看到擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈及 其瘦口瘦入心腔的部位。CT冠狀動(dòng)脈成像：可顯示受累冠狀動(dòng)脈的形態(tài)、走 形及瘦口的位置。(5)心導(dǎo)管檢查：計(jì)算左右心排血量、左向右的分流

4、量 (Qp/Qs)和肺血管的阻力。瘦入右心及冠狀靜脈竇者可測(cè)得 此處血氧含量增高。(6)選擇性心血管造影：逆行升主動(dòng)脈造影及選擇性冠 狀動(dòng)脈造影可顯示受累冠狀動(dòng)脈形態(tài)及瘦口注入的心腔、瘦 口位置，是明確診斷、為治療提供依據(jù)的必要手段。4.臨床類型：Sakarupare根據(jù)瘺口位置將冠狀動(dòng)脈瘺分為5型：1型：引流入右心室11型：引流入右心房111型：引流入肺動(dòng)脈“型：引流入左心房丫型：引流入左心室Sakakibara等根據(jù)血管造影形態(tài)將CAF分為兩型：A型(近端型或側(cè)-側(cè)型)：受累的冠狀動(dòng)脈近端瘤樣擴(kuò) 張并發(fā)出瘺支，瘺支遠(yuǎn)端的血管腔內(nèi)徑正常；B型(遠(yuǎn)端型或終末動(dòng)脈型)：受累冠狀動(dòng)脈從其起源處 至

5、瘺口處全程擴(kuò)張，瘺支近端的冠狀動(dòng)脈分支中斷于心表和 心肌壁內(nèi)。(三)治療方案的選擇及依據(jù)。.藥物治療：抗心衰藥物、抗心律失常藥物。.冠狀動(dòng)脈瘺介入栓堵術(shù)：(1 )適應(yīng)證：有明顯外科手術(shù)適應(yīng)證的先天性CAF,不合并其他需 要手術(shù)矯正的心臟畸形；外傷性或冠脈介入治療所致醫(yī)源性CAF;易于安全到達(dá)、能夠清晰顯影的瘺管；非多發(fā)的CAF開(kāi)口、單發(fā)CAF進(jìn)行介入治療效果較好;冠狀動(dòng)脈瘺口狹窄、瘺道瘤樣擴(kuò)張；少數(shù)情況下，冠狀動(dòng)脈一支或多支（多為間隔支）形成 與心腔相連的多發(fā)的微小血管網(wǎng)，可用帶膜支架進(jìn)行封堵。（2）禁忌證為：要栓塞的冠狀動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端有側(cè)支發(fā)出，該處心肌組 織供血正常；受累及的冠狀動(dòng)脈血管極度

6、迂曲；右心導(dǎo)管提示右向左分流，重度肺動(dòng)脈高壓；術(shù)前1個(gè)月內(nèi)患有嚴(yán)重感染。對(duì)于多個(gè)瘺口的CAF， 目前宜作為相對(duì)禁忌證，如果瘺口的解剖特征適合栓塞，術(shù) 者經(jīng)驗(yàn)豐富，可以嘗試介入治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.診斷必須符合冠狀動(dòng)脈瘺（ICD-10： 125.805）或冠 狀動(dòng)脈靜脈瘺（ICD-10 ： 125.403）或冠狀動(dòng)脈左房瘺 （ICD-10： 125.802）或冠狀動(dòng)脈左室瘺（ICD-10： 125.806） 或冠狀動(dòng)脈右室瘺（ICD-10： 125.811）或先天性冠狀動(dòng)脈 肺動(dòng)脈瘺（ICD-10： Q24.505）或先天性冠狀動(dòng)脈異常、動(dòng) 靜脈瘺（ICD-10

7、： Q4.506）或先天性冠狀動(dòng)脈右房瘺（ICD-10： Q24.507）或先天性冠狀動(dòng)脈左室瘺（ICD-10： Q24.510）或 先天性冠狀動(dòng)脈右室瘺（ICD-10： Q24.511）。.除外冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈起源異常、川崎病、主動(dòng) 脈竇瘤破裂。.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處 理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間及手術(shù)前0-3天的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心 肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等）、血?dú)夥治觥⒛X鈉肽（3）胸部

8、影像學(xué)檢查、心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖超聲心 動(dòng)圖；（4）CT冠狀動(dòng)脈成像。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C- 反應(yīng)蛋白；（2）；經(jīng)食道心臟超聲；（七）選擇用藥。.抗血小板藥物：阿司匹林.抗凝藥物：低分子肝素、普通肝素等。.抗心肌缺血藥物：6受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子 拮抗劑等。.抗心衰藥物：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）藥物。.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第07天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。.麻醉方式：局部麻醉。.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+心導(dǎo)

9、管檢查+瘺介入栓堵 術(shù)。.手術(shù)內(nèi)置物：彈簧圈、PDA或VSD封堵器。.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化）、血管活性藥、抗心 律失常藥等。.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖。必要時(shí)根據(jù)病 情檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、糞便常規(guī)+隱 血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng) 圖、胸部X線片、血?dú)夥治龅?。（九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā) 癥。.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.生命體征平穩(wěn)。.血流動(dòng)

10、力學(xué)穩(wěn)定。.心律失?；蛐牧λソ叩玫胶芎玫目刂?。.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。.操作時(shí)間超過(guò)1小時(shí)必要時(shí)。（十二）變異及原因分析。.冠脈造影及心導(dǎo)管檢查后轉(zhuǎn)外科行急診外科冠狀動(dòng) 脈瘺修補(bǔ)/縫合/結(jié)扎術(shù)。.冠脈造影及心導(dǎo)管檢查后轉(zhuǎn)外科行擇期外科冠狀動(dòng) 脈瘺修補(bǔ)/縫合/結(jié)扎術(shù)。.等待二次介入栓堵術(shù)。.病情危重。.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、冠狀動(dòng)脈痿（內(nèi)科治療）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為冠狀動(dòng)脈屢（ICD-10： 125.805）或冠狀動(dòng)脈靜脈屢（ICD-10： 125.403） 或冠狀動(dòng)脈左房屢（ICD-10： 125.802）或冠狀動(dòng)脈左室屢（ICD-10：

11、125.806） 或冠狀動(dòng)脈右室屢（ICD-10： 125.811）或先天性冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈屢（ICD-10： Q24.505）或先天性冠狀動(dòng)脈異常、動(dòng)靜脈屢（ICD-10： Q4.506）或先天性冠狀 動(dòng)脈右房屢（ICD-10： Q24.507）或先天性冠狀動(dòng)脈左室屢（ICD-10： Q24.510） 或先天性冠狀動(dòng)脈右室屢（ICD-10： Q24.511）； 行冠狀動(dòng)脈造影+心導(dǎo)管檢查+屢介入栓堵術(shù)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)住院日期:年月日 出院日期:年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天時(shí)間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）診 療 工 作詢問(wèn)病史體格檢查完成入院病歷書(shū)寫(xiě)描記1

12、8導(dǎo)聯(lián)心電圖安排相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng) 估術(shù)前討論，確定手術(shù)方 案，術(shù)前醫(yī)囑完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師 查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交代病情 及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自 費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等醫(yī)療文書(shū)行”冠狀動(dòng)脈造影+ 心導(dǎo)管檢查+屢介入 栓堵術(shù)”術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手 術(shù)情況及術(shù)后注意 事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征及有 無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并作 相應(yīng)處理重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿 常規(guī)、便常規(guī)+隱血肝功能、腎功能、 血電解質(zhì)、血脂、 血糖、心肌損傷標(biāo) 志物、凝血功能、 感染性疾病篩查血?dú)?/p>

13、分析、D二聚 體、BNP、C反應(yīng)蛋 白心電圖、24小時(shí)動(dòng) 態(tài)心電圖、胸部X 線片、超聲心動(dòng)圖經(jīng)食道超聲冠狀動(dòng)脈CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑：擬于明日局麻下行冠狀 動(dòng)脈造影+心導(dǎo)管檢查+ 屢介入栓堵術(shù)術(shù)前可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥 物水化其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病介入術(shù)后護(hù) 理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝 腎功能水化術(shù)后心電圖其他特殊醫(yī)囑7護(hù)理 工作二級(jí)護(hù)理入院宣教 （環(huán)境、設(shè)施、人 員等）入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng) 養(yǎng)狀況、性格變化 等）安排各項(xiàng)檢查完成患者心理及生活護(hù) 理完成日常護(hù)理工作術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教完成患者心理及生 活護(hù)理觀察患者病情變化定期記錄重要監(jiān)測(cè) 指標(biāo)變異無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第_3-4_天 （術(shù)后第1天）住院第_5-7_天 （術(shù)后第2-出院前）住院第_3-7_天 （術(shù)后第2-5天）診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄觀察體溫、生命體征情 況、有無(wú)并發(fā)癥等并作 出相應(yīng)處理觀察穿刺部位有無(wú)血 腫，滲血醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析 檢查結(jié)果觀察穿刺部位愈合情 況檢查穿刺部位愈 合情況確定患者可以出 院向患者交代出院 注意事項(xiàng)復(fù)