醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量課件

1、醫(yī)院感染管理與醫(yī)療質(zhì)量陜西省人民醫(yī)院感染管理科 郭 劍2019.9.30醫(yī)院感染管理與醫(yī)療質(zhì)量陜西省人民醫(yī)院感染管理科 感染控制與患者安全密切相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量患者安全感染控制感染控制與患者安全密切相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量患者安全感染控制什么是醫(yī)院感染管理？醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量課件概 念醫(yī)院感染（nosocomial infection）：住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。醫(yī)院感染關(guān)注的人群住院病人、醫(yī)院工作人員、等等。概 念醫(yī)院感染（nosocomial infecti醫(yī)院感染管理：針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素，運用相關(guān)的理論與方法，總結(jié)醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律，并為降低醫(yī)院感染而進行的有組織、

2、有計劃的預防、診斷和控制活動。概 念醫(yī)院感染管理：針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)“患者安全國際聯(lián)盟”將2019年2019年的主題確定為“清潔衛(wèi)生更安全”，其關(guān)注的焦點就是：預防與控制醫(yī)院感染，以確?；颊攉@得安全的醫(yī)療服務。衛(wèi)生部醫(yī)院管理年檢查及醫(yī)院等級醫(yī)院評審中，“有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全”是其重點目標之一。“患者安全國際聯(lián)盟”將2019年2019年的主題確定為“清醫(yī)院感染與醫(yī)療安全醫(yī)院感染與醫(yī)療安全 在美國，醫(yī)源性感染已成為第四位死因（Wentzel,1993)，導致每年88000病人死亡（MMWR，2000）。 根據(jù)全球55所醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%的住院病

3、人發(fā)生感染（WHO，2019）。 2019年全國醫(yī)院感染調(diào)查顯示，我國醫(yī)院感染發(fā)生率大約為5%。 醫(yī)院感染與醫(yī)療安全醫(yī)院感染與醫(yī)療安全醫(yī)院感染與醫(yī)院質(zhì)量延長病人住院時間WHO，2019外科傷口感染的病人住院日延長8.2天產(chǎn)科手術(shù)延長3天普通外科手術(shù)延長9.9天整形外科手術(shù)延長19.8天中國，2019肺部感染延長住院日34.29天泌尿道感染延長住院日6.92天顱內(nèi)感染19.11天醫(yī)院感染與醫(yī)院質(zhì)量延長病人住院時間醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量增加醫(yī)療費用美國每年造成超過45億美元的醫(yī)療費用損失。英國每年造成10億英鎊損失。 墨西哥每年造成損失達15億美元。2019年全國醫(yī)院感染調(diào)查顯示肺部感染增加治療費用3

4、.2萬元泌尿道感染增加7436元顱內(nèi)感染多花費1.7萬元醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量增加醫(yī)療費用我國醫(yī)院感染管理的發(fā)展階段雛形階段：1986年前，消毒隔離、空氣培養(yǎng)為主，沒有清晰的理論和工作體系建設起步階段：1986年起，開始以監(jiān)測為主。88年衛(wèi)生部發(fā)布“建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法”探索階段：1994年起，衛(wèi)生部發(fā)布“關(guān)于進一步加強醫(yī)院感染管理工作的緊急通知”，轟轟烈烈發(fā)展階段：2019年起，SARS暴發(fā)，05年開始的醫(yī)院管理年督查，06年衛(wèi)生部發(fā)布“醫(yī)院感染管理辦法”、成立“全國醫(yī)院感染控制標準委員會 ”，醫(yī)院等級評審規(guī)范管理階段：2009年起，衛(wèi)生部逐步發(fā)布一系列“醫(yī)院感染管理標準或規(guī)范”.

5、 我國醫(yī)院感染管理的發(fā)展階段雛形階段：1986年前，消毒隔離、醫(yī)院感染管理 是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標之一； 是醫(yī)療安全的重要組成部分。醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染的危害醫(yī)院感染是全世界的問題延長住院時間增加醫(yī)療費用增加了藥物使用及耐藥菌產(chǎn)生引起醫(yī)療糾紛醫(yī)院感染的危害醫(yī)院感染是全世界的問題醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量課件醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量課件醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量課件宿州眼球事件12月21日，安徽省衛(wèi)生廳做出決定，取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號。12月23日上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科主任醫(yī)師徐慶被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，從此，將不得繼續(xù)行醫(yī)。 宿州眼球事件12月21日，安徽省衛(wèi)生廳做出決定，取消宿州市立17醫(yī)

6、院感染事件告訴我們什么？醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門都是相關(guān)的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎工作不容忽視醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢10/11/202217醫(yī)院感染事件告訴我們什么？醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門都18中華人民共和國衛(wèi)生部令醫(yī)院感染管理辦法 （2019年9月1日起施行）10/11/202218中華人民共和國衛(wèi)生部令醫(yī)院感染管理辦法 （2019年1910/11/2022醫(yī)院感染管理辦法配套的技術(shù)性規(guī)范文件內(nèi)窺鏡消毒技術(shù)規(guī)范口腔科器械消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)療廢物處置抗菌藥物臨床應用指導原則醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南醫(yī)院感染監(jiān)測指南醫(yī)療機構(gòu)空氣消毒凈化技術(shù)指南醫(yī)療機

7、構(gòu)隔離技術(shù)指南消毒供應室（中心）管理規(guī)范 1910/10/2022醫(yī)院感染管理辦法配套的技術(shù)性規(guī)20其他相關(guān)法律法規(guī)：內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2019年版）醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范病原微生物實驗室生物安全管理條例醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法醫(yī)院污水處理技術(shù)指南公共場所集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生管理辦法公共場所集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范JGJ49-88醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范（GB50333-2019）20其他相關(guān)法律法規(guī)：內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2019年版21 其他相關(guān)法律法規(guī)：中華人民共和國傳染病防治法突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例醫(yī)院感染診斷標準(試行

8、) 抗茵藥物臨床應用指導原則醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）消毒技術(shù)規(guī)范血液透析器復用操作規(guī)范21 其他相關(guān)法律法規(guī)：2009年衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知.doc醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.doc醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范.pdf醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.pdf醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準.pdf醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范.pdf醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.pdf醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.pdf2009年衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管2019年衛(wèi)生部下發(fā)的技術(shù)指南外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）導管

9、相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南(試行)導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南(試行)2019年衛(wèi)生部下發(fā)的技術(shù)指南外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)2019-2019年衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范.pdf醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范.pdf2019-2019年衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與衛(wèi)生部承諾 五項行動預防和控制醫(yī)院感染在國家層面開展有利于感染控制的各項活動；不斷完善并實施預防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標準，促進醫(yī)院感染管理的科學化、規(guī)范化；堅持預防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛推行行之有效的醫(yī)院感染預防措施，在加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、血液

10、安全、注射和免疫安全、診療和護理安全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預防工作；重視預防和控制醫(yī)院感染的各項工作；進一步加強國際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界各國共同協(xié)作，分享醫(yī)院感染防控的成功經(jīng)驗和技術(shù)。 衛(wèi)生部承諾 五項行動預防和控制醫(yī)院感染在國家層美國計劃停止支付部分醫(yī)院感染的診療費用美國計劃停止支付10/11/202227美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費2019年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目Object l

11、eft in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospi

12、tal-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響10/10/202227美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（美國已經(jīng)停止開展全面綜合性監(jiān)測NNIS SystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌藥物應用和耐藥性AntimicrobialUse and Resistance

13、成人與兒童ICUIntensive CareUnit(Adult/Pediatric)高危新生兒High Risk Nursery (NICU)危險度調(diào)整的手術(shù)部位感染Risk adjustedSSIs byProcedures美國已經(jīng)停止開展全面綜合性監(jiān)測NNIS SystemAURI國際理念1970年以前，美國醫(yī)院定期采取空氣和環(huán)境表面如地板、墻壁、桌面的樣品進行培養(yǎng)。1970年CDC和AHA主張停止常規(guī)的環(huán)境樣本的培養(yǎng)，因為HCAI與一般環(huán)境或空氣的微生物污染并無關(guān)聯(lián)。真正有意義的環(huán)境表面和空氣的微生物污染的允許標準并不存在。1970-1975年，25%的醫(yī)院開始減少環(huán)境采樣培養(yǎng)。目標性

14、微生物監(jiān)測：根據(jù)得到的結(jié)果采取改進措施。國際理念1970年以前，美國醫(yī)院定期采取空氣和環(huán)境表面如地板需要進行環(huán)境微生物監(jiān)測的四種情況流行病學資料提示，環(huán)境與感染暴發(fā)相關(guān)研究需要環(huán)境采樣，為感染傳播提供新信息監(jiān)測潛在有害的環(huán)境，證實有害的化學或生物因子的存在，評價對其處置措施的效果評價感染控制措施的效果需要進行環(huán)境微生物監(jiān)測的四種情況流行病學資料提示，環(huán)境與感染需要常規(guī)進行的微生物監(jiān)測項目應用細菌芽孢作為滅菌過程的生物監(jiān)測每月對透析用水采樣進行微生物監(jiān)測內(nèi)鏡的消毒滅菌效果監(jiān)測潔凈部門的空氣微生物和塵埃粒子數(shù)監(jiān)測，以評價潔凈系統(tǒng)運行狀況生物安全柜采樣需要常規(guī)進行的微生物監(jiān)測項目應用細菌芽孢作為滅菌

15、過程的生物監(jiān)我國醫(yī)院感染管理模式正在調(diào)整多做干預感控目的：控制危險因素，減少發(fā)病沒有干預（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒有改變科學的干預方法：循證感控少做監(jiān)測已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險因素“完美”的監(jiān)測永無止境，少做或不做意義不大的監(jiān)測轉(zhuǎn)向目標性監(jiān)測強調(diào)過程監(jiān)測比結(jié)果監(jiān)測更重要我國醫(yī)院感染管理模式正在調(diào)整多做干預33醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高”與“三難”三高發(fā)病率高病死率高醫(yī)療花費高三難診斷困難治療困難預防困難33醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高”與“三難”三高三難如何降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率?平臥位?半臥位?每日更換呼吸回路?密閉式吸痰系統(tǒng)?經(jīng)鼻氣管插管?經(jīng)口氣管插管?仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5Lanc

16、et 2019; 354:1851-58如何降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率?仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率增加手術(shù)部位感染的因素Host Factors Older age Obesity Malnutrition Diabetes mellitus Immunocompromising diseases or therapies Presence of other infections Skin diseasesPreoperative Factors Prolonged pre-op stay Shaving the skin Inadequate antibiotic prophylaxisSurg

17、ical Factors Inadequate skin antisepsis Emergency procedure Prosthetic implants Prolonged procedure Use of drains Poor technique Unexpected contaminationEnvironmental Factors Staph. or Strep. carrier Excessive activity in OR Contaminated antiseptics Inadequate ventilation Inadequately sterilizedequi

18、pment增加手術(shù)部位感染的因素Host FactorsPreoperA Major SSI is a Catastrophe!手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量 糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預防抗菌藥物輸血 身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時間長SSI 影響因素A Major SSI is a Catastrophe!手預防SSI的bundle根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物術(shù)前0.51小時使用抗生素24小時內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確的脫毛方法手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時間強制性向公眾報告感染率預防SSI的bundl

19、e根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物2847例選擇性清潔或清潔污染切口結(jié)論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口結(jié)論：抗生素應該在皮膚切開手術(shù)區(qū)域備皮問題備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間術(shù)前24小時前20%術(shù)前24小時內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時間術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%手術(shù)區(qū)域備皮問題備皮方法剃毛備皮 5.6%溫度控制200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結(jié)果對照組- SSI： 19% (18/96)處理

20、組 SSI： 6% (6/104) P=0.009%溫度控制200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理臨床感染病專家多重耐藥菌感染控制專家流行病學家臨床藥師臨床藥理學家護理專家臨床微生物學家加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理臨床感染病專家多重耐藥菌感染控制 預防抗菌藥物耐藥的12項措施 預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染12 遏制醫(yī)務工作者傳播11 隔離患者9 嚴格掌握萬古霉素應用指證1 接種疫苗2 拔除導管6 專家會診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應用5 應用當?shù)刭Y料10 及時停用抗菌藥物 預防抗菌藥物耐藥的12項措施 預防

21、當前我國醫(yī)院感染控制 do right things（做正確的事）比 do things right（正確地做事） 更重要！當前我國醫(yī)院感染控制 do right thing醫(yī)院感染監(jiān)控中的持續(xù)質(zhì)量改進 任何感染控制方法應有科學證據(jù)感染控制方法應有科學依據(jù)，減少經(jīng)驗主義錯誤資源“浪費”大，但沒有證據(jù)的措施不做各種“感控指南”得到很廣泛宣傳和推廣醫(yī)院感染監(jiān)控中的持續(xù)質(zhì)量改進 任何感染控“拍腦袋”制訂的感染控制措施泛濫呼吸機螺紋管每24小時更換減少VAP手術(shù)后大量使用抗生素預防感染向空氣噴灑消毒劑降低呼吸道感染大量環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測非手術(shù)操作時醫(yī)務人員的手皮膚浸泡消毒接待發(fā)熱病人時醫(yī)務人

22、員的過度防護個案：抗生素拖地板、紫外線消毒白大衣“拍腦袋”制訂的感染控制措施泛濫呼吸機螺紋管每24小時更換減傳播方式所占比例預防措施直接接觸90%標準預防飛沫傳播（5m）9%額外預防空氣傳播（5預防和控制多重耐藥菌的傳播洗手最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟嚴格實施正確 的洗手規(guī)則可 減少醫(yī)院感染 2030預防和控制多重耐藥菌的傳播洗手最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)肥皂含菌濃度：3103-4個/g肥皂含菌濃度：1104-5個/g肥皂含菌濃度：1106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！肥皂含菌濃度：3103-4個/g肥皂含菌濃度：1104-醫(yī)院感染三級質(zhì)控醫(yī)院感染管理委員會感染管理科科室醫(yī)療

23、質(zhì)控護理質(zhì)控醫(yī)院感染三級質(zhì)控醫(yī)院感染管理委員會感染管理科科室醫(yī)療質(zhì)控護理環(huán)節(jié)故障醫(yī)院感染聚集性發(fā)生流行、暴發(fā)安全隱患醫(yī)療糾紛不必要的麻煩環(huán)節(jié)故障醫(yī)院感染聚集性發(fā)生流行、暴發(fā)安全隱患醫(yī)療糾紛不必要的我們所有醫(yī)務人員有必要了解醫(yī)院感染！醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量課件醫(yī)院感染管理距離醫(yī)療糾紛有幾步？醫(yī)院感染管理距離醫(yī)療糾紛有幾步？答案是：永遠不超過一步之遙！答案是：永遠不超過一步之遙！醫(yī)院感染管理如履薄冰如臨深淵醫(yī)院感染管理如履薄冰醫(yī)院感染管理與醫(yī)療糾紛永遠不超過一步之遙！醫(yī)院感染管理不僅是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)涵，也是依法執(zhí)業(yè)的一部分。醫(yī)院感染管理工作在國際、國內(nèi)已越來越引起重視，醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)日趨健全，學術(shù)活動空前活躍，工作模式已處于經(jīng)驗管理向科學化管理的轉(zhuǎn)型時期，監(jiān)測手段以現(xiàn)代化前瞻性監(jiān)測為主。 醫(yī)院感染管理與醫(yī)療糾紛永遠不超過一步之遙！醫(yī)院感染管理不僅是醫(yī)院感染管理與醫(yī)療糾紛永遠不超過一步之遙！醫(yī)院感染管理工作中存在的諸多隱患，注定隨時會有醫(yī)院感染發(fā)生，隨時會有醫(yī)療糾紛產(chǎn)生，例如手術(shù)中抗生素的應用，手衛(wèi)生的落實，醫(yī)院感染耐藥菌的監(jiān)測及隔離等基礎工作落實并不樂觀。 醫(yī)院感