原發(fā)性醛固酮增多癥段

1、腎上腺解剖 解剖學(xué)： 位于兩側(cè)腎臟的上方，故名腎上腺。腎上腺左右各一，位于腎的上方，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側(cè)共重10-15克。組織學(xué)：皮質(zhì)、髓質(zhì)和基質(zhì)第一頁，共四十五頁。第二頁，共四十五頁。第三頁，共四十五頁。腎上腺正常CT表現(xiàn)第四頁，共四十五頁。第五頁，共四十五頁。第六頁，共四十五頁。腎上腺生理功能腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生和分泌醛固酮、皮質(zhì)醇和性激素，腎上腺皮質(zhì)較厚，位于表層，約占腎上腺的80%，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分。 球狀帶細(xì)胞-分泌鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固醇 束狀帶細(xì)胞-分泌糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇 網(wǎng)狀帶細(xì)胞-分泌性激素，如脫氫雄

2、酮和雌二醇， 也能分泌少量的糖皮質(zhì)激素。第七頁，共四十五頁。腎上腺生理功能髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺髓質(zhì)位于腎上腺的中央部，周圍有皮質(zhì)包繞，上皮細(xì)胞排列成索，該部上皮細(xì)胞經(jīng)鉻鹽處理后，顯棕黃色，故稱為嗜鉻細(xì)胞。嗜鉻細(xì)胞用組織化學(xué)方法又可分為兩型： 一類為腎上腺素細(xì)胞，胞體大，數(shù)量多；主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加強(qiáng)； 一類為去甲腎上腺素細(xì)胞，胞體小，數(shù)量少。主要作用是使小動脈平滑肌收縮，從而使血壓升高。第八頁，共四十五頁。 下丘腦（CRH） 垂體（ACTH） 腎上腺（糖皮質(zhì)激素） glucocorticoid 靶器官第九頁，共四十五頁。腎上腺病變的分類功能亢進(jìn)性病變Cushing綜合征Con綜合征

3、（原發(fā)性醛固酮增多癥）腎上腺性性綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤功能低下性病變Addison?。ù贵w型、腎上腺型）腎上腺非功能性病變囊腫髓脂瘤非功能性腺瘤非功能性皮質(zhì)癌轉(zhuǎn)移癌第十頁，共四十五頁。概 述醛固酮增多癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原醛癥（primary aldosteronism）是由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生分泌醛固酮增多所致。不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過多癥, 又稱Coon綜合征繼醛癥（ secondary aldosteronism）系腎上腺以外的疾病引起的醛固酮增多癥，包括腎病綜合征、心衰、肝硬化腹水等。原醛癥多見于成人，女性多見，約占高血壓患者的0.42。近年發(fā)現(xiàn)10%以上血鉀正常的高血壓病

4、患者為原發(fā)性醛固酮增多癥第十一頁，共四十五頁。病因分類醛固酮瘤， 最多見，占原醛癥的60-85，大多數(shù)為一側(cè)單個腺瘤，直徑1-2cm?；颊哐獫{醛固酮濃度與血漿ACTH的晝夜節(jié)律平行，而對血漿腎素的變化無明顯反應(yīng)。 少數(shù)為腎素反應(yīng)性腺瘤。是一種特殊類型，在立位動態(tài)試驗中，對站立位所致腎素升高呈醛固酮增多，反應(yīng)同于特醛癥。第十二頁，共四十五頁。病因分類特發(fā)性醛固酮增多癥 約占15-40，其腎上腺病變?yōu)殡p側(cè)球狀帶細(xì)胞增生。病因尚不明，可能為某種腎上腺外的因子興奮醛固酮分泌，也可能與5-HT或組胺介導(dǎo)的醛固酮分泌過度興奮有關(guān)，也有認(rèn)為與腎上腺球狀帶細(xì)胞對血管緊張素的敏感性增加。ACEI治療有效 少數(shù)為

5、原發(fā)性腎上腺增生所致原醛癥第十三頁，共四十五頁。病因分類糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA） 多于青少年期起病，可以為家族性或散發(fā)性，家族性者以常染色體顯性方式遺傳。臨床和原醛癥類似，特征是給予小劑量的地塞米松（0.51.5mg/d），12周后可改善癥狀。發(fā)病機(jī)制是存在11-羥化酶基因和醛固酮合成酶基因發(fā)生不等交換，產(chǎn)生了新的嵌合基因，導(dǎo)致醛固酮合成酶在束狀帶異位表達(dá)，并受ACTH調(diào)控。第十四頁，共四十五頁。病因分類醛固酮癌 少見，分泌大量醛固酮，還分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。瘤體大，直徑5cm以上，切面常顯示出血、壞死迷走的分泌醛固酮組織 偶爾本病可以由卵巢癌引起，腎上腺皮質(zhì)功能正常，屬于異

6、源性醛固酮增多癥，不屬于本章內(nèi)容。第十五頁，共四十五頁。病 理主要在腎上腺及腎臟腎上腺：增生大多為球狀帶彌漫性增生，偶爾為局灶性增生，可含有小結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為束狀帶增生，鏡下見大量透明細(xì)胞。腺癌鏡下可見癌細(xì)胞。第十六頁，共四十五頁。病 理腎臟：主要病變?yōu)殚L期失鉀所致，近曲小管上皮細(xì)胞空泡形成、水腫變性、顆粒樣變，嚴(yán)重者可有小管壞死。腎小球出現(xiàn)玻璃樣變，周圍纖維化。此外：肌細(xì)胞蛻變明顯，橫紋不同程度消失。生化中提示肌細(xì)胞鉀含量減低而鈉濃度增高。第十七頁，共四十五頁。病理生理學(xué)主要是過量醛固酮引起潴鈉、排鉀所引起。潴鈉導(dǎo)致細(xì)胞外液擴(kuò)張，血容量增多，引起高血壓；細(xì)胞外液擴(kuò)張到一定程度后（一般體液增加

7、24L）引起體內(nèi)排鈉系統(tǒng)的反應(yīng)，腎近曲小管重吸收鈉減少，心鈉肽分泌增加，使鈉、水潴留停止，出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象，因而避免了細(xì)胞外液的進(jìn)一步擴(kuò)張和出現(xiàn)水腫。第十八頁，共四十五頁。病理生理學(xué)大量失鉀引起一系列神經(jīng)、肌肉、心臟及腎的功能障礙。細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失后，鈉、氫離子增加，細(xì)胞內(nèi)pH下降，細(xì)胞外液氫離子減少，pH上升呈堿血癥。堿中毒時細(xì)胞外液游離鈣減少，加上醛固酮促進(jìn)尿鎂排出，故可出現(xiàn)肢端麻木和手足搐搦。醛固酮直接作用于心血管系統(tǒng)，對心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不良影響。 第十九頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)分期：早期：僅有高血壓，無低血鉀，血漿醛固酮/腎素比值上升。高血壓，輕度鉀缺乏期：輕度缺鉀。高血壓，嚴(yán)重鉀缺

8、乏：出現(xiàn)肌麻痹。 第二十頁，共四十五頁。高血壓：最常最早出現(xiàn)，一般不呈惡性演變，隨病情進(jìn)展，血壓漸高。藥物療效差神經(jīng)肌肉功能障礙： 1）陣發(fā)性肌無力和麻痹，血鉀越低 ，肌肉受累愈重，多累及下肢，補(bǔ)鉀后可好轉(zhuǎn)，但經(jīng)常復(fù)發(fā)。 2）肢端麻木、 陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣，可出現(xiàn)低鉀嚴(yán)重時不明顯，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，補(bǔ)鉀后明顯。第二十一頁，共四十五頁。失鉀性腎病及腎盂腎炎 腎小管功能紊亂，上皮細(xì)胞空泡變性，濃縮功能損傷，出現(xiàn)多尿、夜尿增多，繼發(fā)口渴、多飲。 并發(fā)尿路感染多見。 久病者可有腎小動脈硬化發(fā)生蛋白尿和腎功能不全。第二十二頁，共四十五頁。心臟表現(xiàn) 心電圖呈低血鉀圖形：Q-T延長，T波增寬或倒置，

9、U波明顯，T、U波相連成雙峰。 心律失常：常見早搏或室上速，最嚴(yán)重可有室顫。其他 兒童患者有生長發(fā)育障礙；低鉀時胰島素釋放減少，出現(xiàn)糖耐量降低。本病的特點是不出現(xiàn)或僅輕度浮腫，但后期如出現(xiàn)腎功能不全或心衰時可出現(xiàn)水腫。第二十三頁，共四十五頁。實驗室檢查血液生化改變 1、低血鉀，一般在2-3mmol/L，可以為持續(xù)性或者間歇性的。 2、高血鈉，一般在正常高限或略高于正常。 3、堿血癥，血pH和CO2結(jié)合力常偏高。 4、 血氯為正常低值或略低于正常。 5、鈣磷多正常，血鎂輕度降低。 6、糖耐量異常。第二十四頁，共四十五頁。尿液及生化檢查 1、常規(guī)，尿pH多呈中性或堿性，可示間歇性或持續(xù)性蛋白尿，尿

10、量增多，尿比重偏低且固定，并發(fā)感染者可有白細(xì)胞。 2、尿鉀：在普通飲食條件下，血鉀低于3.5mmol/L，但尿鉀不低，每日尿鉀仍在25mmol以上，是特征之一。 3、尿鈉：排出量較攝入量為少或接近平衡。 4、部分患者有尿蛋白，少數(shù)發(fā)生腎功能減退。第二十五頁，共四十五頁。醛固酮測定 受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響，嚴(yán)重低鉀時，醛固酮分泌受抑制，補(bǔ)鉀后，醛固酮增多更為明顯。 正常范圍： 尿醛固酮排出量：6.486nmol /24h 臥位血漿醛固酮：50250pmol/L 立位血漿醛固酮：80970pmol/L 第二十六頁，共四十五頁。 腎素及血管緊張素II測定正常人或多數(shù)原發(fā)性高血壓： 腎素臥位：

11、0.550.09pg/(mlh) 激發(fā)后：3.480.09 pg/(mlh)（注射速尿和立位2小時） 血管緊張素II臥位：26.0 1.9 pg /(mlh) 激發(fā)后： 45 6.16 pg /(mlh)原醛癥患者興奮值較基礎(chǔ)值只有輕微增加或無反應(yīng)醛固酮瘤患者腎素、血管緊張素受抑制程度較特發(fā)性原醛癥更顯著第二十七頁，共四十五頁。 原醛癥： 血漿醛固酮（ng/dl）/血漿腎素活性ng/(ml.h)比值大于30提示原醛癥可能性，大于50具有診斷意義。 第二十八頁，共四十五頁。影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素 許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié), 在測定血漿腎素和血管緊張素以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物

12、：停用6周: 安體舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用)第二十九頁，共四十五頁。停用 2 周: 噻嗪類利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成) 吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)停用 1 周: ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀) 擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性)第三十頁，共四十五頁。診 斷原醛診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓及低血鉀 疑似 螺內(nèi)酯試驗陽性 3次尿鉀量大于25mmol/l 初步診斷 血、尿醛固酮高（立臥位實驗） 確診 血漿腎素活性及血管緊張素降低 腎上腺CT 第三十一頁，共四十五頁。必備條件： 1）低血鉀伴腎性失鉀 2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高

13、且不能被抑制 3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮第三十二頁，共四十五頁。病因診斷一般醛固酮瘤較特醛癥者為重。低血鉀、堿中毒更明顯，血、尿醛固酮更高。動態(tài)試驗1、上午立位前后血漿醛固酮濃度變化（立臥位試驗） 醛固酮的分泌受體位變化和腎素-血管緊張素影響較小，而與ACTH晝夜變化有關(guān)。 正常人上午8-12時取立位時，血漿醛固酮高于上午8時。（體位超過ACTH影響） 醛固酮瘤患者上午8-12時取立位時，血漿醛固酮不上升，反而下降，因RAAS系統(tǒng)受抑制更重。 特醛者在相同條件下，血漿醛固酮上升超過正常人。第三十三頁，共四十五頁。速尿加立位試驗：方法：清晨平臥，F(xiàn)rusemide 0.70mg

14、/kg，總量 1.3cm腺瘤CT:顯示直徑5mm腺瘤腎上腺靜脈血激素測定:可測兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量, 對診斷價值較大 影像學(xué)檢查 CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤）第三十七頁，共四十五頁。病因診斷腎上腺靜脈血激素測定 取雙側(cè)靜脈血，有助于確定是單側(cè)還是雙側(cè)分泌過多，還可以同時行ACTH興奮試驗，若為醛固酮瘤，興奮后病側(cè)醛固酮/皮質(zhì)醇比值顯著增加，而對側(cè)無明顯變化。腺瘤Aldo/F10。第三十八頁，共四十五頁。鑒別診斷1.非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征引起的高血壓和低血鉀。 主要鑒別點：低腎素、血管緊張素，血、尿醛固酮不高，反降低。（一）真性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征 合成腎

15、上腺皮質(zhì)激素酶系缺陷，導(dǎo)致產(chǎn)生大量具鹽皮質(zhì)激素活性的類固醇（去氧皮質(zhì)酮DOC）。如17-羥化酶、 11 -羥化酶缺陷，可伴有性發(fā)育異常，均伴有雙側(cè)腎上腺增大，易被誤診為增生型醛固酮增多癥第三十九頁，共四十五頁。鑒別診斷（二）表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征： 病因為先天性11-羥類固醇脫氫酶（ 11- HSD）缺陷。多見于兒童和青少年，嚴(yán)重高血壓、低鉀性堿中毒，可有抗維生素D的佝僂病。 主要鑒別點：尿-17羥、游離皮質(zhì)醇明顯低于正常，但血漿皮質(zhì)醇正常，主要由于皮質(zhì)醇滅活、清除減慢，每日分泌量減少。 第四十頁，共四十五頁。2). 非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征膽固醇醛固酮18-羥皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇11-去

16、氧皮質(zhì)酮（11-DOC）雌二醇(E2)雄烯二酮睪酮雄烯二醇脫羥表雄酮17-羥孕烯醇酮雌酮(E1）皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇21-去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)醇17-羥孕酮孕酮孕烯醇酮212121 11 11 171717 11 11 18低K+()(2). 11-羥化酶缺陷雌激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn)腎上腺激素合成途徑第四十一頁，共四十五頁。鑒別診斷2.Liddle綜合征：常染色體顯性遺傳疾病，腎小管上皮細(xì)胞鈉通道或亞基突變導(dǎo)致鈉通道異常，鈉重吸收過多及體液容量擴(kuò)張，出現(xiàn)高血壓、低血鉀、血腎素低、醛固酮低，使用螺內(nèi)酯無效。使用氨苯蝶啶有效。其他 皮質(zhì)醇增多癥，尤其是腺癌或異位ACTH所致者。第四十二頁，共四十五頁。3.伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥1)分泌腎素的腫瘤 （1）腎小球旁細(xì)胞瘤（2）腎外腫瘤Wilms瘤，卵巢腫瘤2)繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多 (1) 惡性高血壓 (2) 腎動脈狹窄 (3) 一側(cè)腎萎縮、結(jié)締組織病第四十三頁，共四十五頁。治 療手術(shù)治療 腺瘤及癌盡早切除。原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)1、