ATG治療中感染的診治

1、ATG治療中感染的診治 1SAA患者治療策略Killick, S. B et al. Br J Haematol. 2016;172(2):187-207.付蓉. 中華血液學(xué)雜志, 2017, 38(1).26個(gè)月總反應(yīng)率72.1%5年生存率80.5% 3個(gè)月內(nèi)死亡率8.7%我院ATG治療的OR及OS3ATG治療的早期死亡原因序號(hào)性別年齡診斷病因生存(日)死亡原因1M32VSAA特發(fā)81克柔念珠菌血癥2M28VSAA特發(fā)37肺部真菌感染3F63VSAA特發(fā)34血流感染,侵襲性肺毛霉菌感染，肺產(chǎn)酸克雷伯菌感染4F28VSAA特發(fā)24全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染，絲狀真菌肺部感染5M22VSAA肝炎

2、后8肺部真菌感染6F61VSAA特發(fā)10肺部真菌感染、肺出血，消化道出血7F 43VSAA特發(fā)4血流感染（革蘭陰性桿菌）、感染性休克、消化道出血8M19VSAA特發(fā)8粒缺伴血流感染（泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌），感染性休克，重型肺炎9F45VSAA特發(fā)3意識(shí)障礙，腦出血10F25VSAA特發(fā)10急性膽囊炎，感染性休克，血肺炎克雷伯.11F33VSAA特發(fā)14感染性休克12M33VSAA特發(fā)26肺部感染13F 24VSAA特發(fā)18發(fā)熱，未明確感染灶14M39VSAA肝炎后32肺部感染、多種細(xì)菌、病毒混合感染。15M40VSAA特發(fā)75肺部感染16M35VSAA特發(fā)16肺部感染、敗血癥、顱內(nèi)出血、消化道出

3、血17F54SAA特發(fā)43肺部感染45 SAA ATG治療感染風(fēng)險(xiǎn)高SAA通常存在持續(xù)的粒細(xì)胞缺乏（VSAA NEUT0.2109/L）。ATG和環(huán)孢素進(jìn)一步顯著抑制細(xì)胞免疫功能。大劑量激素持續(xù)應(yīng)用1月。56 細(xì) 菌 感 染67 血培養(yǎng)陽(yáng)性（23例次）肺炎克雷伯7ESBL+大腸埃希菌3鮑曼不動(dòng)桿菌2銅綠假單胞1嗜麥芽窄食假單胞菌1ESBL+奇異變形桿菌1何氏腸桿菌1偶然分支桿菌1紋帶棒桿菌1粘質(zhì)沙雷菌1緩癥鏈球菌1屎腸球菌1金黃色葡萄球菌1凝固酶陰性葡萄球菌1痰培養(yǎng)陽(yáng)性（16例次）鮑曼不動(dòng)桿菌3ESBL+大腸埃希菌2嗜麥芽窄食單胞菌2糞腸球菌2弗勞地枸櫞酸桿菌1ESBL-奇異變形桿菌1肺炎克雷

4、伯1洋蔥伯克霍爾德菌1產(chǎn)氣腸桿菌1陰溝腸桿菌1鶉雞腸球菌1細(xì) 菌 感 染7病例一男性, 49歲。主訴:乏力、頭暈、皮膚出血2周。 既往史:體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤6年。血常規(guī)：WBC1.30X109/L，NEUT0.16X109/L， HGB 64g/L，RET 0.89%，PLT 4X109/L診斷：VSAA8IST治療2014-1-15開(kāi)始即復(fù)寧 225mg5d；甲強(qiáng)龍預(yù)防血清病，激素逐步減量停用；環(huán)孢素A、司坦唑醇；伊曲康唑口服預(yù)防真菌感染；G-CSF、TPO支持治療,間斷輸注RBC、PLT。ATG后LYM降至0.01X109/L，NEUT降至0.07X109/L， PLT降至 4X109/L。

5、9ATG治療中發(fā)熱的處理ATG第4天,發(fā)熱39度：ATG相關(guān)對(duì)癥退熱？碳?xì)涿赶╊?lèi)抗生素？三代頭孢類(lèi)抗生素-內(nèi)酰胺酶抑制劑？ 碳?xì)涿赶╊?lèi)抗生素+萬(wàn)古霉素？ 10粒缺發(fā)熱加用碳?xì)涿赶╊?lèi)抗生素治療未發(fā)現(xiàn)感染定位體征，生命體征無(wú)明顯異常。抽取血培養(yǎng)陰性。次日未再發(fā)熱?？股亟惦A梯治療：碳?xì)涿赶?天頭孢他定3天左氧氟沙星口服。 11粒缺再發(fā)熱ATG第15天：Tmax38.9，伴口咽部多發(fā)潰瘍，上顎片狀糜爛伴膿性分泌物，右側(cè)鼻腔周?chē)浗M織腫脹疼痛，鼻塞,鼻腔內(nèi)出血，雙眼視力下降。12考慮頜面部軟組織感染！細(xì)菌感染？病毒感染？ 真菌感染？混合感染？血清?。?13處理血培養(yǎng)：陰性；口腔拭子細(xì)菌培養(yǎng)：表皮葡萄球

6、菌；真菌培養(yǎng)陰性；痰細(xì)菌培養(yǎng)：凝固酶陰性葡萄球菌；PCT（-）、G試驗(yàn)（-）；HSV1-IgG(+)，IgM（-）；HSV2-IgG(-)，IgM（-）；EBV 2000copies/ml，CMV 2000copies/ml；副鼻竇CT（-）；肺CT（-）；眼科會(huì)診考慮眼底出血。14處理口服左氧氟沙星升級(jí)為泰能；頜面部皮膚軟組織感染穩(wěn)可信；靜脈威凡抗真菌口服威凡；病毒磷甲酸鈉 3g q8h。15轉(zhuǎn)歸右側(cè)鼻腔粘膜恢復(fù)，口腔上顎潰瘍愈合。3個(gè)月擺脫粒缺。3個(gè)月，6個(gè)月，療效NR。輸血、輸血小板依賴(lài)，但無(wú)感染并發(fā)癥。1年P(guān)R。1617 真 菌 感 染真菌感染部位pALG（n=142）rATG（n=4

7、0）肺部169口腔粘膜51血流感染10鼻竇10顱內(nèi)10痰培養(yǎng)黃曲霉3煙曲霉3念珠菌3季也蒙念珠菌1根霉菌1毛霉菌1絲狀真菌1血培養(yǎng)克柔念珠菌11718 泊沙康唑有效預(yù)防IFD2013年4月至2017年5月，IST治療初治SAA（排除治療前已發(fā)生IFD的患者）共70例。18病例2男，38歲。主訴：乏力、活動(dòng)耐量下降2月余。 血常規(guī)：WBC 3.14109/L,NEUT0.47109/L, HGB 59g/L，PLT58109/L，RET25.6109/L。診斷：再生障礙性貧血（普通型，輸血依賴(lài)） 19治療2016-12-30予即復(fù)寧200mg iv d1-d5環(huán)孢素 100mg Bid甲強(qiáng)龍40

8、mg iv d1-d5，序貫潑尼松50mg po d6-d14，并逐漸減量ATG治療第17天發(fā)熱38.5，頭孢他定輸液48h無(wú)效。20影像學(xué)CTATG治療19天ATG治療前21肺部感染真菌感染可能性大。2017/1/19予威凡治療（靜脈序貫口服）。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰。22再次發(fā)熱因家人出現(xiàn)“感冒”，ATG治療第30天出現(xiàn)發(fā)熱40、咳嗽、咳少量黃白色粘痰。血常規(guī)：WBC 1.18109/L,NEUT 0.85109/L, HGB 53/L，PLT 63109 /L肺部CT示原左下肺團(tuán)塊影較前吸收，內(nèi)可見(jiàn)空洞較前增大，邊界光滑，雙肺未見(jiàn)明顯新發(fā)病變。G試驗(yàn):(-)。拜復(fù)樂(lè)，次日未再發(fā)熱。23血液學(xué)

9、療效rATG中性粒細(xì)胞血小板血紅蛋白2425 病 毒 感 染病毒感染發(fā)生率病毒感染種類(lèi)pALG（n=142）2.1%CMV,EBV,口唇皰疹rATG（n=40）20%口唇皰疹3，帶狀皰疹2，CMV3，EBV1，流感125病例3男性，40歲，SAArATG治療第35天檢測(cè)CMV-DNA 53000copies/ml患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)咳嗽、無(wú)腹瀉。血常規(guī)：WBC 0.96109/L, NEUT 0.58109/L, LYM0.27109/L，HGB 63/L，PLT 27109 /L。肝腎功能：正常。26治療加用更昔洛韋？加用磷甲酸鈉？觀察？27巨細(xì)胞病毒感染巨細(xì)胞病毒血癥和巨細(xì)胞病毒病。細(xì)胞免疫受損

10、（HIV感染，實(shí)體器官移植，HSCT）CMV可能激活并致病。移植中免疫抑制劑（如CD3單抗, ATG, 阿侖單抗）也可能增加CMV激活和疾病。HSCT和器官移植受者：監(jiān)測(cè)并及時(shí)治療CMV激活。 非移植背景下免疫抑制劑ATG對(duì)CMV激活和致病的影響。 SAA ATG治療后CMV病發(fā)生率低。28SAA IST中巨細(xì)胞病毒激活Distinct EBV and CMV reactivation patterns following antibody-based immunosuppressive regimens in patients with severe aplastic anemia. Blo

11、od, 2007, 109(8):3219-3224.78例患者99程治療。治療前73% CMV抗體陽(yáng)性。 無(wú)患者因原發(fā)或再激活CMV致病，均未采用抗病毒治療。29巨細(xì)胞病毒血癥30病例4男性，43歲。主訴：乏力、心悸、皮膚淤斑，加重伴口腔血皰1月。血常規(guī):WBC 1.52109/L,NEUT 0.47109/L, PLT 1109/L,HGB 48g/L,RET 15.30109/L診斷：重型再生障礙性貧血 31治療2018-6-15予即復(fù)寧 225mg qd5d環(huán)孢素司坦唑醇甲強(qiáng)龍預(yù)防血清病泊沙康唑、磺胺預(yù)防感染。32并發(fā)癥出血：血尿、便血，予輸注血小板、紅細(xì)胞，卡絡(luò)磺鈉、云南白藥。感染：

12、發(fā)熱，Tmax 40，BP 77/50mmHg，Lac4.9mmol/L，Tbil/Dbil 69.3/52.2umol/L，超聲膽囊壁毛糙，血培養(yǎng)：ESBL（-）肺炎克雷伯桿菌。診斷膽系感染、血流感染、感染性休克，予泰能+萬(wàn)古霉素抗感染、去甲腎上腺素靜脈泵入，感染控制。 腎功能損害：Cr150umol/L,CsA改為他克莫司 1mg q12h。33再發(fā)高熱7-20出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39，無(wú)感染相關(guān)癥狀。血常規(guī):WBC 1.79109/L,NEUT 1.17109/L,LY 0.55109/L,HGB 62g/L,PLT 27109/LPCT（-）；血培養(yǎng)（-）；G、GM試驗(yàn)（-）CMV-D

13、NA 24000copies/mlEBV-DNA 440000copies/ml胸部CT:陰性。FK-506 6.9ng/ml34抗病毒無(wú)效泰能，口服威凡。磷甲酸鈉3g q8h抗病毒。3天后仍持續(xù)高熱。復(fù)查CMV-DNA 44000 copies/ml, EBV-DNA 820000 copies/ml35胸部CT36胸部CT37血常規(guī)：WBC 1.71109/L，NEUT# 0.45109/L，HGB 63g/L,PLT 5109/L。ALT 277U/L, LDH 543U/L, AST 161U/LALP 447U/L, Tbil/Dbil 47.7/38.3umol/LALB 22g/

14、L, PT 13.6sTG 7.05mmol/L, SF 22701ng/ml, FBG 2.00g/L進(jìn)展噬血細(xì)胞綜合征38怎么辦？病毒活化肝炎肺炎嗜血血細(xì)胞減少加重原發(fā)病粒細(xì)胞缺乏治療需免疫抑制39處理大劑量丙種球蛋白：0.4gkgx5天更改抗病毒方案為麗科偉0.25g q12h控制病毒減免疫抑制普樂(lè)可復(fù)減量為0.5mg q12h加用艾曲波帕 50mg qd對(duì)癥治療地塞米松10mg q12h停用洛索洛芬鈉、司坦唑醇、威凡、泰能、穩(wěn)可信。40一周后CMV-DNA 3500copies/mlEBV-DNA 71000copies/ml。7-247-318-38-78-148-219-26CMV-DNA24000440