圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的專(zhuān)家共識(shí)課件

1、圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)診治的專(zhuān)家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 2014圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)診治的專(zhuān)家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)綱要一.定義二.臨床癥狀三.診斷四.治療綱要一.定義一.過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)指某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)多為突發(fā)和偶發(fā)，難于預(yù)測(cè)。需要及時(shí)診斷、迅速和正確地處理，才能夠使患者的生命體征穩(wěn)定，脫離生命危險(xiǎn)。死亡率：有報(bào)道指出即使及時(shí)有效的救治，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的死亡率仍為3%6%。在我國(guó)沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)，國(guó)外報(bào)告發(fā)生率為兩萬(wàn)分之一到萬(wàn)分之一，也有報(bào)道稱(chēng)發(fā)生率可高達(dá)1/3500。女性發(fā)生率為男性的22.5 倍。一.過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)指某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身反應(yīng)，過(guò)敏一.過(guò)敏反應(yīng)圍術(shù)期

2、過(guò)敏反應(yīng)的主要藥物或物質(zhì)為：肌松藥：首先是琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨，其次為泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、米庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨。乳膠、抗菌素、明膠、脂類(lèi)局麻藥、血液制品和魚(yú)精蛋白等；一.過(guò)敏反應(yīng)圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的主要藥物或物質(zhì)為：二、臨床癥狀麻醉過(guò)程中發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)大部分均有心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、支氣管痙攣和皮膚、粘膜癥狀，也有部分患者僅有其中12 種表現(xiàn)。根據(jù)過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，其臨床表現(xiàn)分為4 級(jí)：I 級(jí)：僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和尋麻疹；II 級(jí)：除表現(xiàn)皮膚癥狀外，出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速；呼吸困難和胃腸道癥狀；III 級(jí)：出現(xiàn)皮膚癥狀；心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩和心律紊亂；支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂；IV 級(jí)

3、：心臟停搏。二、臨床癥狀麻醉過(guò)程中發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)大部分均有心血管系統(tǒng)表過(guò)敏反應(yīng)是抗原抗體反應(yīng)，立即引起組胺、類(lèi)胰蛋白酶、白介素、緩激肽和血小板活化因子等炎性介質(zhì)的釋放；類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)不涉及免疫球蛋白的介入，無(wú)肥大細(xì)胞激活，僅激活嗜堿粒細(xì)胞，釋放組胺，癥狀較輕，其約占圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的40%。過(guò)敏反應(yīng)是抗原抗體反應(yīng)，立即引起組胺、類(lèi)胰蛋白酶、白介素、緩過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重性與何相關(guān)？致敏物質(zhì)的種類(lèi)，致敏物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的途徑、速度和劑量密切相關(guān)；還與患者原有疾病，特別是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)緊密相關(guān)。正在接受-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或椎管內(nèi)阻滯的患者，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)都較為嚴(yán)重，且復(fù)蘇極為困難。嚴(yán)重程

4、度取決于臨床癥狀出現(xiàn)的早晚和涉及器官的數(shù)量，如果癥狀出現(xiàn)非?？?，皮膚癥狀缺失和心動(dòng)過(guò)緩，則病情嚴(yán)重，此時(shí)如果處理不及時(shí)，預(yù)后極差。過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重性與何相關(guān)？致敏物質(zhì)的種類(lèi)，致敏物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)三.診斷出現(xiàn)可疑臨床癥狀時(shí)，應(yīng)除外全脊麻、全麻過(guò)深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等情況。麻醉中接觸某種藥物或物質(zhì)后出現(xiàn)上述典型癥狀，取血測(cè)定類(lèi)胰蛋白酶、組胺水平和特異性抗體，6 周后完成所接受的藥物或物質(zhì)的皮膚試驗(yàn)如為陽(yáng)性，即可確定為過(guò)敏反應(yīng)。三.診斷出現(xiàn)可疑臨床癥狀時(shí)，應(yīng)除外全脊麻、全麻過(guò)深、肺栓塞、檢測(cè)指標(biāo)1 組胺：過(guò)敏反應(yīng)時(shí)血清組胺濃度顯著增高（ 9nM），其陽(yáng)性診斷率為

5、75%。但其半衰期僅為3060min，臨床上難以常規(guī)檢測(cè)。2 類(lèi)胰蛋白酶：出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)使-肥大細(xì)胞溶解和-肥大細(xì)胞激活后15 分鐘到1 小時(shí)血中類(lèi)胰蛋白酶即達(dá)到峰值，其半衰期為2 小時(shí)。因此應(yīng)在出現(xiàn)臨床癥狀1 小時(shí)內(nèi)、2 小時(shí)和24 小時(shí)取血測(cè)定類(lèi)胰蛋白酶水平，如果其血中濃度超過(guò)24g/ml 或基礎(chǔ)值的3 倍即為陽(yáng)性，其陽(yáng)性診斷率為92%。嗜堿粒細(xì)胞所含類(lèi)胰蛋白酶比肥大細(xì)胞低300700 倍，因此，類(lèi)胰蛋白酶顯著升高表明出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。應(yīng)在我國(guó)盡快建立對(duì)類(lèi)胰蛋白酶的測(cè)定，以幫助確定過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。檢測(cè)指標(biāo)1 組胺：過(guò)敏反應(yīng)時(shí)血清組胺濃度顯著增高（ 9n3、特異性IgE 抗體 能夠測(cè)到某種藥物或物

6、質(zhì)的特異性IgE 抗體，即可明確診斷對(duì)該藥物或物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。4、皮膚試驗(yàn) 過(guò)敏反應(yīng)時(shí)消耗大量的肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，應(yīng)在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后4-6 周，機(jī)體恢復(fù)正常后完成可疑藥物或物質(zhì)的皮膚點(diǎn)刺或皮內(nèi)注射試驗(yàn)，以確定具體的過(guò)敏原。皮膚試驗(yàn)的假陽(yáng)性率較高，有誘發(fā)全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但在有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病史的病例中，陽(yáng)性結(jié)果對(duì)判斷過(guò)敏原有較高價(jià)值。3、特異性IgE 抗體三.治療原則：一旦出現(xiàn)典型癥狀，考慮出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，須立即采取正確措施，穩(wěn)定呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，挽救患者生命。（一）立即停止給予可疑藥物。三.治療原則：一旦出現(xiàn)典型癥狀，考慮出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，須立即采?。ǘ┓€(wěn)定循環(huán)1、快速輸注電解質(zhì)溶液，

7、補(bǔ)充因毛細(xì)血管滲漏的液體丟失，維持有效循環(huán)容量。2、及時(shí)靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素的2 受體激動(dòng)作用可以緩解支氣管平滑肌痙攣，受體激動(dòng)作用可以使皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮，并能興奮心肌、增加心輸出量，并使血壓上升；同時(shí)能夠抑制炎性介質(zhì)釋放，是過(guò)敏性休克的首選搶救藥物，可靜注3050g，510min 重復(fù)注射，必要時(shí)持續(xù)靜脈輸注110g/min。循環(huán)受?chē)?yán)重抑制時(shí)還可以持續(xù)靜脈輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素。（二）穩(wěn)定循環(huán)1、快速輸注電解質(zhì)溶液，補(bǔ)充因毛細(xì)血管滲漏的（三）緩解支氣管痙攣1、吸入純氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。2、吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨。3、給予吸入麻醉藥

8、，加深麻醉。4、可靜注氯胺酮12mg/kg 和氨茶堿56mg/kg。（三）緩解支氣管痙攣1、吸入純氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通（四）靜注腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松抗炎作用強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，水鈉潴留副作用小，但起效慢，達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)（1224h），過(guò)敏反應(yīng)時(shí)并非首選，宜選用不需代謝直接作用于其受體的氫化可的松，應(yīng)立即靜注琥珀酸氫化可的松12mg/kg，可6h 后重復(fù)給予，24h 不超過(guò)300mg。也可以靜注甲強(qiáng)龍1mg/kg,最大不超過(guò)1g.抗組胺藥物的聯(lián)合應(yīng)用：異丙嗪+雷尼替?。ㄋ模╈o注腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松抗炎作用強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，總結(jié)目前還沒(méi)有藥物能夠有效預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。過(guò)敏反應(yīng)可在數(shù)秒或數(shù)分鐘出現(xiàn)急性期癥狀，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，果斷處理；晚期癥狀