剖腹探查術(shù)課件

1、 剖腹探查術(shù) （Exploratory Laparotomy） 剖腹探查術(shù) （Exploratory 剖腹探查術(shù)的臨床意義 1明確診斷 病變性質(zhì)、部位、程度 2適時治療 去除病因、病灶、止血、修補(bǔ)、引流、減壓等 剖腹探查術(shù)的臨床意義 1明確診斷相關(guān)解剖 腹 膜 腹膜是襯覆于腹、盆壁內(nèi)面和腹、盆腔臟器表面的一層相互移行的漿膜。根據(jù)分布不同可分為壁腹膜和臟腹膜。相關(guān)解剖 腹 膜 剖腹探查術(shù)課件 腹膜腔 腹膜腔是臟、壁兩層腹膜之間相互移行圍成的潛在性間隙。腹膜腔內(nèi)有少量漿液，在臟器活動時可減少摩擦。男性腹膜腔是密閉的，女性腹膜腔借輸卵管腹腔口輸卵管子宮陰道與體外相通。 腹膜腔 剖腹探查術(shù)課件 腹、盆

2、腔的臟器依據(jù)被覆腹膜的多少可分為三類即： （一）腹膜內(nèi)位器官 此類器官幾乎全部包被腹膜，活動度較大。主要的器官有：胃、十二指腸上部、空腸、回腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。 腹、盆腔的臟器依據(jù)被覆腹膜的多少可分為三類即： 剖腹探查術(shù)課件（二）腹膜間位器官 此類器官三面包被腹膜，活動度較小。主要的器官有：升結(jié)腸、降結(jié)腸、肝、膀胱、子宮等。 （三）腹膜外位器官 此類器官只有一面包被腹膜，幾乎不能活動。主要的器官有：胰、腎、輸尿管、腎上腺等。（二）腹膜間位器官 剖腹探查術(shù)課件剖腹探查術(shù)課件適應(yīng)癥 1外傷性 開放性腹腔與外界相通 閉合性 2急腹癥, 癥狀重，進(jìn)展快 腹膜炎體征 腹腔出血

3、 梗阻 穿孔 3腹腔腫瘤 4其他：術(shù)后異物等適應(yīng)癥 1外傷性術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)步驟: 1切口選擇 2腹壁切開 3探查 4原發(fā)病灶的處理與引流 手術(shù)步驟: 1切口選擇 切口選擇 一般選擇右側(cè)腹旁正中或腹直肌切口 大小為術(shù)者一手掌寬為宜 以大網(wǎng)膜走向決定切口延長方向切口選擇 一般選擇右側(cè)腹旁正中或腹直肌切口剖腹探查術(shù)課件剖腹探查術(shù)課件腹壁切開 70%酒精消毒后一次切開皮膚和皮下脂肪。換手術(shù)刀，切開前鞘。鈍性分離腹直肌、腱劃處的血管予以結(jié)扎。鞘后層與腹膜一次切開保護(hù)切口腹壁切開 70%酒精消毒后一次切開皮膚和皮下脂肪。切開腹膜時的觀察切至腹膜外時，應(yīng)注意觀察。腹腔內(nèi)出血?？赏高^腹膜呈現(xiàn)藍(lán)色；彌漫性

4、腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。切開腹膜時的觀察切至腹膜外時，應(yīng)注意觀察。切開腹膜時，應(yīng)注意有無氣體逸出，腹腔內(nèi)有無積液，辨別積液的氣味、顏色、數(shù)量及性質(zhì)。如有血液流出，說明有實(shí)質(zhì)性臟器或血管破裂，在女性病人還應(yīng)考慮有子宮外孕破裂可能；如有氣體或胃腸道內(nèi)容涌出，即有空腔臟器穿孔；切開腹膜時，應(yīng)注意有無氣體逸出，腹腔內(nèi)有無積液，辨別積液的氣如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結(jié)腸或闌尾；如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；如有米湯樣液體應(yīng)注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹膜結(jié)核；如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結(jié)腸或闌尾；如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能有內(nèi)臟血液循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞

5、、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）。此外，應(yīng)搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確病原菌及對抗生素的敏感情況。 如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能有內(nèi)臟血液循環(huán)障礙（腸系清除腹腔內(nèi)血液及滲液 進(jìn)入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內(nèi)的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時，應(yīng)在抽吸血液的同時用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時壓迫肝門、脾破裂時壓迫胰尾部。清除腹腔內(nèi)血液及滲液探查 探查原則（探查部位、步驟和重點(diǎn)，可根據(jù)具體病情來定。應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。 ）先控制出血先探查污染或感染嚴(yán)重部位先探查離腫瘤較遠(yuǎn)的部位 準(zhǔn)快輕，既有重點(diǎn)，又防遺漏探查 探查原則（探查部位、步驟和重點(diǎn)，可根據(jù)具體病情來定。應(yīng)探查 腹

6、腔有大量血液時血凝塊和大網(wǎng)膜匯集處常為出血部位迅速回收出血（若無空腔臟器穿孔）依次探查肝脾腸系膜盆腔小網(wǎng)膜囊后腹膜探查 腹腔有大量血液時探查 食物殘渣-依次探查胃小腸糞狀物-結(jié)腸、直腸膽汁-肝膽胰、十二指腸優(yōu)先處理下消化道破損腹內(nèi)惡性腫瘤先從遠(yuǎn)處探查探查 食物殘渣-依次探查胃小腸探查 胃腸病變處理的要點(diǎn) 胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)務(wù)必取活檢；腸梗阻的病變部位往往在擴(kuò)張-塌陷的交界處；腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位不能過快，以免誘發(fā)心跳驟停；操作輕柔，避免大量腸管膨出或扭曲；小腸挫裂傷，切除腸管范圍應(yīng)該夠大。探查 探查腹腔化膿性炎癥化膿性闌尾炎盆腔炎肝膿腫破裂探查腹腔化膿性炎癥化膿性闌尾炎盆腔炎肝膿腫破裂探查手法肝臟：用

7、手在顯露的肝面上滑動，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石 探查手法肝臟：用手在顯露的肝面上滑動，觸摸其韌度，配合視診，剖腹探查術(shù)課件脾區(qū)：腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診脾臟時，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時也應(yīng)行脾縫合修補(bǔ)或切除術(shù)。 脾區(qū)：腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結(jié)腸韌帶，對胃后壁及胃床本身進(jìn)行探查 胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴結(jié)十二指腸：沿幽門向右，探查十二指

8、腸球部有無潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液 十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無潰瘍病變。穿透性潰膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內(nèi)有無結(jié)石等。然后，用左手示指伸入網(wǎng)膜孔（Winslow孔）內(nèi)，觸診膽總管的粗細(xì)，有無結(jié)石，周圍有無腫大的淋巴結(jié)、粘連或腫塊壓迫 膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔胰：提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無結(jié)節(jié)及腫塊。于切開的胃結(jié)腸韌帶口探查胰體部。必要時可分離十二指腸降部，以顯露胰頭部 胰：提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手指向

9、上后方按壓觸摸胰的頭小腸：將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）后，提出十二指腸空腸曲，根據(jù)病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時，檢查相應(yīng)的腸系膜有無血液循環(huán)障礙等情況 小腸：將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Trei剖腹探查術(shù)課件橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜有無壞死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時大網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查可能引起的內(nèi)疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)腸有無腫瘤、狹窄或梗阻 橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜有無壞降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸：著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎癥

10、病變和憩室等，并同時探查左腎和輸尿管 降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸：著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎腹腔的處理與引流 引流指征實(shí)質(zhì)性臟器修補(bǔ)術(shù)可能出血者空腔臟器修補(bǔ)、吻合后可能滲漏者病灶不能徹底清除或嚴(yán)重炎癥滲出者 腹腔的處理與引流 引流指征腹腔引流 的注意事項常選擇單腔或雙腔膠管引流引流管切勿擠壓空腔臟器吻合口引流物要置于低位，必要時行負(fù)壓吸引腹腔引流 的注意事項常選擇單腔或雙腔膠管引流術(shù)后處理嚴(yán)密觀察體溫、脈搏及呼吸，積極防治休克 禁食、胃腸減壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定運(yùn)用抗生素 術(shù)后勤翻身，鼓勵早活動，以預(yù)防腸粘連形成 密切注意可能發(fā)生的并發(fā)癥 術(shù)后處理嚴(yán)密觀察體溫、脈搏及呼吸，積極防治休克 思考題女性患者，25歲，被發(fā)現(xiàn)暈倒在廁所急送入院。體查：BP85/60mmHg 面色蒼白，腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹肌稍緊，滿腹壓痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。 問題： 1.最可能的診斷，如何進(jìn)一步檢查證實(shí)？思考題女性患者，25歲，被發(fā)現(xiàn)暈倒在廁所急送入院。體查：BP2.腹腔穿刺抽出不凝血液，最有可能的診斷是什么？3.如何處治？