腎病綜合征培訓(xùn)教學(xué)課件

1、腎病綜合征nephrotic syndrome,NS 目的要求一、熟悉腎病綜合征的病理生理二、掌握單純性和腎炎性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)和區(qū)別 三、掌握原發(fā)性腎病綜合征的激素療法四、了解原發(fā)性腎病綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制腎病綜合征兒童腎臟病中發(fā)病率抽樣調(diào)查顯示 住院病人82年21%， 92年31% 男多于女 3.7：1 35歲為發(fā)病高峰 可分為三大類(lèi)原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性。 小兒90%是原發(fā)，PNS。 病理類(lèi)型可多種腎病綜合征【概述】 臨床綜合征-NS 四大特點(diǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn) 大量蛋白尿3+, 50mg/kg24h 低蛋白血癥25g/L 高脂血癥膽固醇5.7mmmol/L 水腫診斷流程符合NS診斷標(biāo)準(zhǔn)病

2、因分類(lèi) 臨床分類(lèi)（病理分類(lèi)） 激素效應(yīng)分類(lèi)（病理分類(lèi)） 復(fù)發(fā)與難治（病理分類(lèi)）P327為PNS 分類(lèi)方法病因分類(lèi) 原發(fā)、繼發(fā)（LN、HSPN、HBV， 含遺傳）臨床分類(lèi) 單純性、腎炎性病理分類(lèi) 激素效應(yīng)分類(lèi) 激素敏感、依賴、耐藥復(fù)發(fā)與難治 （初治)、復(fù)發(fā)、頻復(fù)發(fā)、難治性腎病 臨床診斷：腎病綜合征（原發(fā)，單純性，激素敏感，頻復(fù)發(fā)）腎病綜合征臨床分類(lèi) 1.單純性NS 4條 2.腎炎性NS 4條+血尿（尿檢RBC超過(guò)10個(gè)HP，分散在2周內(nèi)的3次以上離心尿檢查）；高血壓（反復(fù)出現(xiàn)高血壓，學(xué)齡兒童130/90mmHg，學(xué)前兒童120/80mmHg，并排除用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素所致）；腎功能不全（BUN）10

3、.7mmol/L，并除外血容量不足；補(bǔ)體持續(xù)或反復(fù)降低。腎病綜合征腎病綜合征腎病綜合征腎病綜合征病因和發(fā)病機(jī)制未明 1、免疫參與發(fā)病T細(xì)胞免疫功能紊亂（治療）2、分子水平（足細(xì)胞?。?、遺傳基礎(chǔ) 腎病綜合征腎病綜合征 有較高的變態(tài)反應(yīng)伴發(fā)率； 遺傳基礎(chǔ)、家族遺傳傾向： 激素敏感：HLA-DR7，頻復(fù)發(fā)： HLA-DR9 流行病學(xué) 與人種和環(huán)境相關(guān)腎病綜合征【病理生理】 （一）蛋白尿 最主要、最基本病理生理改變 (二) 低蛋白血癥 （三）高脂血癥、高脂蛋白血癥 （四）水腫（機(jī)制復(fù)雜） 腎病綜合征大量蛋白尿丟失 低蛋白血癥 高脂血癥 水腫腎病綜合征【大量蛋白尿】正常尿中有少量蛋白：上限：150mg

4、/24h 腎病：定性：+ 定量：成人3.5g/d 小兒40mg/h/m2 50mg/kg/24h 隨機(jī)一次尿：尿蛋白/尿肌酐 （mg/mg) 3.5 (正常0.2)腎病綜合征【低蛋白血癥】原因：尿中多種蛋白丟失和腎小管吸收分解的影響 1. 金屬結(jié)合蛋白： 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白小細(xì)胞低色素性貧血 銅蘭蛋白 銅不足 鋅結(jié)合蛋白 鋅不足 2 . 激素結(jié)合蛋白：代謝和內(nèi)分泌改變 甲狀腺結(jié)合蛋白和T4：甲狀腺功能檢查改變 25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白：維生素D代謝 皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白（transcortin)- 組織對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)改變、游離皮質(zhì)醇增高腎病綜合征3. IgG、補(bǔ)體旁路B因子：易感染4 .前列腺素結(jié)合蛋白

5、：血栓形成5 .抗凝血酶，纖溶有關(guān)因子：高凝狀態(tài)6 .脂蛋白酶：脂代謝改變7 .丟失紅細(xì)胞生成素腎病綜合征【高脂血癥】 血漿白蛋白 脂質(zhì)在肝臟代償合成增加 脂蛋白的分解代謝障礙 高脂血癥 增加心血管疾病發(fā)病率 導(dǎo)致腎小球硬化 對(duì)血小板聚集的影響高膽固醇血癥（5.72mmol/L）腎病綜合征underfilled theory overfilled theory 蛋白尿 原發(fā)性水鈉潴留低蛋白血癥血漿膠滲透壓血容量神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變（RAA，ADH，心房肽等）水腫腎病綜合征【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀和體征 起病隱匿 水腫； 泡沫尿，少尿;高血壓;腎衰少見(jiàn)。 多伴有感染 （二）單純性與腎炎性腎病 （三）

6、先天性腎病 芬蘭型和法國(guó)型 腎病綜合征【并發(fā)癥】（一）感染 最常見(jiàn)齲齒（二）電解質(zhì)紊亂和低血容量：低鈉、低鉀、 低鈣、休克（三）血栓形成（四）急性腎衰竭（五）腎小管功能障礙（六）生長(zhǎng)延遲腎病綜合征感染免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染腎病綜合征低鈉、低鉀、低鈣血癥 舉例！一系列臨床癥狀： 厭食、抽搐、嗜睡、血壓下降等低血容量甚至休克： 致死不容忽視的原因之一腎病綜合征高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥抗凝血酶減少；纖維蛋白原增高，凝血因子、增高；血小板數(shù)量增加，聚集率增強(qiáng)；利尿劑的應(yīng)用；皮質(zhì)激素的應(yīng)用等。 腎靜脈血栓（RTV） 肺部靜脈栓塞NS并

7、急性腎衰竭5%微小病變型腎病可并發(fā)急性腎衰竭。當(dāng)NS臨床上出現(xiàn)急性腎衰竭時(shí)，要考慮以下原因：急性間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重腎間質(zhì)水腫或大量蛋白管型致腎內(nèi)梗阻；在原病理基礎(chǔ)上并發(fā)大量新月體形成；血容量減少致腎前性氮質(zhì)血癥或合并腎靜脈血栓形成。腎病綜合征【輔助檢查】 (一）尿檢 尿蛋白（+ +） 定量0.05/kg/d Pr/cr3.5 （二）血清總蛋白顯著； ALB 25g/L，15胸腹水 膽固醇5.7mmol/L； 血沉快（100mm/h）。 2及球蛋白、 IgM、IgE 、IgG （三）腎功能、總補(bǔ)體、C3、血尿因臨床類(lèi)型各異。腎病綜合征（四） 高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查 血小板增多 血小板聚集率增加

8、血漿FIB增加 尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物 （FDP)增高 D-二聚體增高 彩色多普勒B型超聲、DSA腎病綜合征【PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)】:1.大量蛋白尿（+-+）或50mg/d.kg.2.低蛋白血癥：AlB5.7mmol/l.4.不同程度浮腫除外繼發(fā)性.臨床分型.病理分型：腎活檢腎病綜合征【治療】初治以腎上腺皮質(zhì)激素為主中西醫(yī)結(jié)合(一)一般治療(二)激素療法(三)免疫抑制劑(四)抗凝療法(五)免疫調(diào)節(jié)劑(六)ACEI腎病綜合征一、一般治療1 、休息和生活制度。2 、飲食：限制水鈉攝入； 禁高蛋白飲食3、 補(bǔ)充維生素D(400)和鈣劑 。4、 防治感染5、 利尿 6、 心理治療7、 對(duì)家屬教育二、激素療法-腎

9、病初治的治療 激素治療：NS初治可分以下兩個(gè)階段（1）誘導(dǎo)緩解階段: 足量潑尼松（潑尼松龍）60 mg/（m2d)或2 mg/（kgd)(按身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算)，最大劑量80 mg/d,先分次口服, 尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周。（2）鞏固維持階段: 隔日晨頓服1.5 mg/kg或40 mg/m2（最大劑量60 mg/d）,共6周,然后逐漸減量。初發(fā)NS的激素治療必須足劑量、足療程。延長(zhǎng)激素治療到1年不能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。國(guó)外建議不超過(guò)7個(gè)月。我國(guó)主張912個(gè)月。腎病綜合征【激素的副作用】 代謝紊亂：高血糖、高血壓、肥胖等 消化性潰瘍 白內(nèi)障 高凝狀態(tài) 生長(zhǎng)停滯 感染：呼吸道及消化道感染

10、 腎上腺危象、戒斷綜合征等。 股骨頭壞死？！腎病綜合征始量要足 減量要慢 維持要長(zhǎng)注意:長(zhǎng)期激素治療的副作用 突然停藥、快速減量 或并發(fā)急性感染時(shí) 易發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象。 【復(fù)發(fā)】 連續(xù)3天晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為 （34），或24 h尿蛋白定量50 mg/kg尿蛋白/肌酐(mg/mg)2.0； 【頻復(fù)發(fā)】 指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次， 或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次。 腎病治療非頻復(fù)發(fā)NS的治療。頻復(fù)發(fā)（FRNS）和激素依賴性腎?。⊿DNS）治療。激素耐藥型SRNS治療三、免疫抑制劑環(huán)磷酰胺CTX 抑制DNA合成，發(fā)揮細(xì)胞毒 作用（非選擇性），CD8高的沖擊效果好環(huán)孢素CsA 鈣調(diào)蛋白抑制劑，阻斷細(xì)胞因子合成

11、CD4高的效果好 霉酚酸酯MMF 淋巴細(xì)胞選擇性藥物他克莫司FK506 屬大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素， CD4高 的效果好咪唑立賓 同MMF利妥昔布 抗CD20單抗腎病綜合征四、抗凝及纖溶藥物治療1.肝素鈉 1mg/kgd,靜脈點(diǎn)滴,Qd,2-4周1療程2.肝素鈉/鈣 皮下注射125U/kg,12h/次3. 尿激酶促纖溶療法 3-6萬(wàn)U/d,1-2周4. 口服抗凝藥 ：雙嘧達(dá)莫，6月。腎病綜合征五、免疫調(diào)節(jié)劑 左旋咪唑 匹多莫德六、ACEI/ARB治療 七、中醫(yī)藥治療 卡托普利 貝那普利 福辛普利 氯沙坦鉀激素治療反應(yīng)用作治療評(píng)估！以潑尼松足量2mg/(kgd)或 60 mg/(m2d) 1.激素敏感型腎病：治療4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者 2.激素依賴型（SRNS）： 指對(duì)激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者。 3.激素耐藥型（SDNS）： 治療4周尿蛋白仍陽(yáng)性者。腎病綜合征 8090的PNS初始激素治療可獲完全緩解。 7693的患兒復(fù)發(fā)，其中4550為頻復(fù)發(fā)或激素依賴。 由于激素應(yīng)用的副作用，臨床常加用或改用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A、普樂(lè)可復(fù)