人本位醫(yī)療-從根本上改善療效、安全、效益和醫(yī)患關系

1、人本位醫(yī)療從根本上改善療效、安全、效益和醫(yī)患關系中國醫(yī)院改革的方向醫(yī)患糾紛哈醫(yī)大一院醫(yī)生之死病人需求快點治好病感冒千萬別出事1%vs100%少花冤枉錢貴vs值把我當人待尊重、方便、溫馨醫(yī)療現狀恢復速度較慢感冒醫(yī)療并發(fā)癥多站、坐、躺大量過度治療8歲女孩咳嗽服務態(tài)度糟糕冷漠-裸露醫(yī)療現狀：醫(yī)療規(guī)模和醫(yī)患糾紛不斷增加現行醫(yī)療性質及其形成原因病本位利本位關注：疾病治療忽視：全身變化、心理感受、功能恢復、壽命延長特征：護理 、康復、服務缺失原因：歷史- 西醫(yī)進入文化- 人性需求經濟- 計劃經濟關注：贏利忽視：生命特征：過度治療、必要診斷治療缺失原因：計劃進入市場醫(yī)保覆蓋小價格不能提高以藥補醫(yī)新醫(yī)改政策和

2、問題改變利本位的政策環(huán)境擴大醫(yī)保范圍加大對部分醫(yī)院的財政補貼提高醫(yī)療服務收費價格取消以藥補醫(yī)基本藥物制度臨床路徑尚未解決的問題：恢復速度較慢-部分醫(yī)療并發(fā)癥多-部分大量過度治療-部分服務態(tài)度糟糕醫(yī)院發(fā)展所需收入？醫(yī)生的合法收入？雙贏？現行環(huán)境下的解決方案：人本位醫(yī)療取代病本位和利本位醫(yī)療人本位醫(yī)療課程定義和來源內容價格、價值、效果三種醫(yī)療的比較管理實施-以服務對象的評價為主導的系統(tǒng)化考核管理體系人本位醫(yī)療定義在治療疾病的過程中高度關注病人，減少不確定性；盡量滿足和緩解疾病和治療過程給病人在情感、心理、功能等方面帶來的個性化的需求和改變反映了醫(yī)療的內在規(guī)律來自醫(yī)療的特性醫(yī)療特性醫(yī)療治療的雙向性病

3、人的感受性經驗的局限性疾病的多變性魚肝油疼痛功能溫馨證據及時摘錄自喚醒醫(yī)療P12人本位醫(yī)療的內容依靠證據的診斷-針對利本位身心傷害最小化的有效治療-針對利本位確保醫(yī)療安全的整體護理-針對病本位實現安全和療效最大化的康復-針對病本位以病人的感受為主導的服務-針對病本位依靠證據的診斷必要的檢查不能少密切及時監(jiān)護病人注意病人的表情證據真實全面及時量化動態(tài)鏈球菌感染左胸前區(qū)痛見喚醒醫(yī)療P25必要的檢查不能少缺乏必要的檢查病人不愿意做節(jié)省費用必要檢查缺乏-證據不足-診斷錯誤-治療無效或病情加重-費用和痛苦增加充分告之病人和家屬密切及時觀察和監(jiān)護病人護士在呼叫后30秒內到達判斷緩急、及時幫助每個病區(qū)配備監(jiān)

4、護儀及時觀察潛在疾病發(fā)作大手術后ICU監(jiān)護三晝夜及時發(fā)現少數惡化小手術后連續(xù)心電監(jiān)護至確認完全恢復及時發(fā)現少數惡化有可疑重癥表現時立即連續(xù)心電監(jiān)護至癥狀好轉病情演變明朗化注意病人的表情身心狀態(tài)綜合表現疾病的最早客觀證據最容易獲取的疾病證據愉快身體精神良好-快過痛苦身體和/或精神有問題-詢問、檢查萎靡身體和/或精神有嚴重問題-詢問、檢查身心傷害最小化的有效治療選擇最佳治療方案不該用的藥不開全力快速減輕痛苦不同身份地位的病人一視同仁高素質醫(yī)生選擇最佳治療方案咳嗽拒食感染1鎮(zhèn)咳-2鎮(zhèn)咳輸液-3鎮(zhèn)咳輸液抗菌4鎮(zhèn)咳-抗菌5-輸液-6-輸液抗菌7-抗菌感冒表現：失眠、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、鼻塞、水電解質平衡紊

5、亂等幾十種可能表現。個體差異：年齡、性別、健康狀況病情：時間、程度、過程治療方法：劑量、時間、種類上百、千、萬種組合每個病人都有多種可能治療方案診治規(guī)范不是具體治療方案每個病人的診治-創(chuàng)造性的過程2個表現：3種方案3個表現：7種方案4個表現：15種方案5個表現：30種方案不該用的藥不開“是藥三分毒”抗菌素：耐藥性-超級細菌-截肢、費用二重感染-并發(fā)癥-關節(jié)置換死亡中美人工膝關節(jié)置換：藥比：35% vs 10%感染率：3% vs 0.15%預防感染：管理+操作*+藥物全力快速減少痛苦“生病手術那有不痛的,忍著吧!”手術后傷口疼痛精神痛苦心率快，食欲差-并發(fā)癥15分鐘內鎮(zhèn)痛鼓勵病人疼痛時立即告訴醫(yī)

6、護人員早期用藥和監(jiān)護-預防減少鎮(zhèn)痛并發(fā)癥窮富貴賤一視同仁-醫(yī)德普通人群-草菅人命無錢、無權、無名、無關系特殊人群-過度治療有錢、有權、有名、熟人、親戚世界首富/中國首富人在身體疾病上無貴賤之分診治和安全關注-完全一樣不同服務、相同治療效果高素質醫(yī)生經驗-資歷自身教育-學歷他人認真負責-關注彌補誤差關心和藹-感受表情、問候同情誠信-醫(yī)德一視同仁行為心理-觀察取證聲音、握手、 心理取向法律-自保記錄內容倫理-危機處理癌癥治療人際溝通-交流信息不對稱社會-理解家庭、情感、痛苦、喜怒哀樂整體護理的基本內容治療處置生活護理教育指導心理護理生活護理內容和道德評價洗頭*，洗腳，擦身剪指甲喂飯，喂水大小便翻身

7、，扣背能做-鼓勵自做-快速康復不能做-護士做幫助vs伺候善事vs奢侈生活護理之作用早期發(fā)現-降低死亡率、減少重大并發(fā)癥表情食欲差-胃痛-應激性潰瘍早期加快恢復-縮短住院日、減少并發(fā)癥喝水、進食、刷牙洗臉、翻身、坐起、站立、行走、如廁緩解疾病引發(fā)的焦慮、緊張、恐懼心情病人感覺舒適、方便增加對醫(yī)護的信任和依賴生活護理要求-高度專業(yè)化醫(yī)療知識評估要求因人而異疼痛敏感度因病而異髖關節(jié)置換與膝關節(jié)置換因時而異當天、第四天、三周、四周確保安全全面掌握病情熟悉操作常規(guī)髖關節(jié)置換術后脫位面部拉皮整容手術死亡治療處置內容：注射輸液服藥測血壓、脈搏、體溫、呼吸吸氧吸痰其它 觀察病人反應-詢問轉移注意力-抓撓、提問

8、有效溝通-藥物作用、留置針指導教育時間住院前住院后治療手術前治療手術后出院前要求互動釋疑確認報告未解問題了解身體、心理、社會反應-護理診斷心理護理教育指導生活護理心理護理治療處置表情微笑和藹專注語言柔和易懂商量個性化姿勢等高前傾動作輕柔保護暗示語言動作心理護理護理目標不同疾病、性格、性別、年齡、地位、文化、宗教的人都滿意人本位護理成功案例摘錄自喚醒醫(yī)療P79服務以病人的感受為主導尊重：最大限度地減少病人裸露方便：導醫(yī)溫馨：顏色滲透到所有的醫(yī)療行為中摘錄自喚醒醫(yī)療P93康復綜合地、協(xié)調地應用醫(yī)學的、教育的、社會的、職業(yè)的方法，使病、傷、殘者喪失的功能盡快地、最大可能地得到恢復和重建，使他們在體格

9、上、精神上、社會上和經濟上的能力得到盡可能的恢復，使他們重新走向生活，工作，和社會治療效果最大化+醫(yī)療安全最大化康復-實施早期量化整體個性化調動病人主動配合加強病變局部和全身的承受力醫(yī)生確定安全界限出院專職康復士康復的組成和方式摘錄自喚醒醫(yī)療P86病人為什么送紅包？希望醫(yī)生：認真負責關注病人-減少痛苦、預防并發(fā)癥、提高診斷準確性、治療成功率、和生存率目的:得到本應得到但實際沒有得到的人本位醫(yī)療生命、功能、財產保險人本位醫(yī)療價格人本位醫(yī)療價值醫(yī)院保障醫(yī)療安全提高醫(yī)療質量減少醫(yī)患糾紛病人數量和質量增加降低醫(yī)療成本員工收入增加醫(yī)院收入和利潤增加國家優(yōu)化我國有限的醫(yī)療資源緩解看病難，看病貴三個代表、科

10、學發(fā)展和諧社會玉溪市人民醫(yī)院心內科實施人本位醫(yī)療前后變化對比2011年1月2012年1月出院人次3868平均住院日138日均費用（元）34604982人均費用（元）4415641174藥占比（%）1612急性心梗PCI病人同期對比控制加床效益不減經濟效益(萬) 前1年 第1年第2年北京慧忠醫(yī)院 561300保定關節(jié)醫(yī)院 45 470上海長航醫(yī)院1780 3200 4050節(jié)余-200 207 290摘錄自喚醒醫(yī)療P116管理咨詢醫(yī)院的收入變化（億元）20072008200920102011江蘇省人民醫(yī)院15.016.217.619.020濟寧醫(yī)學院附院4.45.47.68.79.3河北香河縣人

11、民醫(yī)院0.881.151.31.72.0重慶巴南區(qū)人民醫(yī)院1.21.62.02.4普寧市人民醫(yī)院1.62.63.24.0重慶石柱縣人民醫(yī)院11.5重慶綦江區(qū)人民醫(yī)院1.31.7總計25.630.736.940.920082011增長率（%）手術量777122658入院人數1324184639床位使用率117100.1平均住院日18.913.5平均藥占比(%)29.812.9總收入（萬）8652051137收支結余115457297康復、理療（萬）14.191.6550生活護理費（萬）1129.312830醫(yī)生組平均獎（含主任）3926677572.6醫(yī)生組平均獎（不含主任）3808596856

12、.7護理平均獎（含護士長）2011370584.2護理平均獎（不含護士長）1821343188.4科室平均獎2688407051.4重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科實施人本位醫(yī)療效果濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關節(jié)中心實施人本位醫(yī)療收入變化總收入（萬元）廣東省普寧市人民醫(yī)院實施人本位醫(yī)療收入變化重慶石柱縣人民醫(yī)院實施人本位醫(yī)療收入變化20102011增加率（%）總收入（億元）11.4544康復收入（萬元）7801043監(jiān)護收入（萬元）26048386住院人次161052046727玉溪市人民醫(yī)院實施人本位醫(yī)療前后效果比較2011y1-3m2012y1-3m增幅%平均住院日10.328.86出院人次121901

13、464320門診人次21733127048724總收入（億元）1.31.623節(jié)余（1-2月份累計 萬元）192685257答案：人本位醫(yī)療醫(yī)院發(fā)展在現有技術設備水平條件下大幅度提高治療效果和醫(yī)療安全大幅度減少醫(yī)患糾紛糾正過度治療過度醫(yī)療費用下降+必要醫(yī)療費用提高=總費用增加不明顯+利潤明顯增加提高醫(yī)生的合法收入北京、保定、南京、上海、濟寧骨關節(jié)手術醫(yī)療安全 例數 % 國際%重大并發(fā)癥0 01死亡 0 00.5下肢DVT9 0.2540肺栓塞0 020肺炎2 0.051.4心肌梗塞0 01感染(1個月內)1 0.040.1藥比810北京、保定、南京、上海、濟寧骨關節(jié)康復速度和滿意度99%病人手

14、術后康復速度病人滿意率：99%上海醫(yī)保病人為手術寧愿個人多交36萬 醫(yī)療糾紛：千分之二李源潮批示-2005高強等先后三位衛(wèi)生部副部長視察認可-2004國務院醫(yī)改協(xié)調小組負責人調研認可-2007每年上千醫(yī)院管理人員和外國醫(yī)療官員參觀媒體深度采訪整版新聞報道：央視實話實說、中青報、健康報、文匯報等人本位國內一般情況膝關節(jié)置換下地第1天5-20天膝關節(jié)置換棄拐行走第14天30-90天膝關節(jié)置換小跑、跳躍第21天90-210天髖關節(jié)置換下地第1天7-20天髖關節(jié)置換正常行走第60天180-360天髖關節(jié)骨折內固定下地第1天90-180天社會效益半定量比較表人本位病本位利本位循證+心理+功能+成功率+滿意度+風險+誤差+死亡率+摘錄自喚醒醫(yī)療P121費用收益半定量比較人本位病本位利本位康復+護理+