眼瞼、淚器、結(jié)膜病課件

1、緒論1.眼科學(xué)是研究視覺器官疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及預(yù)防、診斷、治療的醫(yī)學(xué)科學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)的重要分支2.眼科學(xué)與其他臨床學(xué)科有著密切的關(guān)系3.主要掌握常見眼病 如：白內(nèi)障、青光眼、結(jié)膜病及眼瞼淚器病、角膜病、屈光不正及斜弱視及常見眼底病眼科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)19世紀(jì)傳入我國(guó)眼附屬器 一眼瞼 眼瞼（eye lids） 眼瞼的主要作用是保護(hù)眼球避免外傷，并幫助調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)的光線。眨眼時(shí)淚液可以潤(rùn)濕眼球表面，使角膜保持光澤，同時(shí)可清除結(jié)膜囊內(nèi)灰塵及細(xì)菌。 眼瞼分上瞼和下瞼，上瞼的上緣以眉為界，下瞼的下緣與面頰部皮膚延續(xù)，無(wú)名顯分界。上、下瞼的游離緣稱瞼緣，上、下瞼緣間的裂隙稱瞼裂。瞼裂

2、的鼻側(cè)端稱內(nèi)眥，顳側(cè)端稱外眥。內(nèi)眥與眼球之間隔以淚湖，淚湖鼻側(cè)一小的肉樣隆起稱淚阜。瞼緣分前唇和后唇。前唇鈍圓，有2-3排睫毛位于前唇，上瞼睫毛較下瞼多，毛囊周圍有皮脂腺（Zeis腺）及變態(tài)汗腺（Moll腺）開口于毛囊。后唇呈直角，與眼球緊貼，利于淚液沿眼球表面流入淚道。前、后唇相連的交界處有一灰色線條稱灰線?；揖€后方可見一排細(xì)孔，為瞼板腺的開口。上、下瞼緣近內(nèi)眥部各有一乳頭狀隆起稱淚乳頭，中央均有一小孔稱淚小點(diǎn)，為淚小管的開口。 組織學(xué)上眼瞼分五層，由前向后順序?yàn)槠つw層，是人體皮膚最薄之處，易形成皺褶。皮下組織層，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，易形成水腫。肌層，包括眼輪匝肌、提上瞼肌和Mller肌，眼

3、輪匝肌由面神經(jīng)支配，司眼瞼閉和擴(kuò)張。提上瞼肌由動(dòng)眼神經(jīng)支配，司上瞼提起的作用。Mller肌受交感神經(jīng)支配，收縮時(shí)使瞼裂增大。纖維層，由瞼板和眶隔組成。瞼板由致密結(jié)締組織組成，類似軟骨，為眼瞼的支架組織。上瞼板較下瞼板寬而厚，呈半月形，兩端通過(guò)內(nèi)、外眥韌帶固定于相應(yīng)的眶骨膜上。瞼板內(nèi)有大量與瞼緣垂直排列的瞼板腺開口于瞼緣，分泌油脂，防止淚液外流?？舾魹橐粡椥越Y(jié)締組織膜，一面與眶緣骨膜相連，一面與瞼板附著。瞼結(jié)膜層，緊貼于瞼板后面。1.瞼結(jié)膜： 與瞼板連接緊密，不能推動(dòng)。瞼結(jié)膜薄而透明，可見垂直走行的小血管及部分瞼板腺。2.穹窿結(jié)膜： 介于瞼結(jié)膜與球結(jié)膜之間，此部結(jié)膜松弛，易于擴(kuò)張利于眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。3

4、.球結(jié)膜 覆蓋眼球前1/3部分，薄而透明，與鞏膜之間有疏松連結(jié)富移動(dòng)性。距角膜緣3mm以內(nèi)的球結(jié)膜與其下的眼球筋膜、鞏膜緊密結(jié)合，手術(shù)中固定眼球時(shí)可夾持此部。 眼瞼病 第一節(jié) 眼瞼炎癥 內(nèi)麥粒腫瞼板腺囊腫 瞼板腺囊腫（chalazion）又稱霰粒腫，是由于瞼板腺排出口阻塞，腺分泌物潴留在瞼板內(nèi)，刺激管壁而引起的一種慢性肉芽腫性炎癥瞼板腺囊腫臨床表現(xiàn)診斷治療瞼板腺囊腫眼瞼病第二節(jié) 眼瞼位置與功能異常瞼內(nèi)翻 按發(fā)病原因可分為 （1）瘢痕性瞼內(nèi)翻 （2）痙攣性瞼內(nèi)翻 （3）先天性瞼內(nèi)翻臨床表現(xiàn)：臨床癥狀與倒睫類似，但更嚴(yán)重治療:瘢痕性瞼內(nèi)翻可行Hotz operation 痙攣性瞼內(nèi)翻可切除松弛皮膚

5、 先天性瞼內(nèi)翻瞼內(nèi)翻矯正術(shù)瞼外翻 瞼緣向外翻轉(zhuǎn)離開眼球，部分或全部瞼結(jié)膜暴露者，稱瞼外翻（ectropion）。重度瞼外翻可引起眼瞼閉和不全。病因 1.瘢痕性瞼外翻2.老年性瞼外翻 3.麻痹性瞼外翻 臨床表現(xiàn)1，淚溢 2，結(jié)膜干燥肥厚 3，角膜干燥混濁 治療 老年性瞼外翻麻痹性瞼外翻上瞼下垂 正常人自然睜眼向正前方平視，雙上瞼遮蓋上方角膜約1-2mm。由于某種原因致一眼或雙眼上瞼不能自然舉起，呈部分或全部下垂，遮擋部分或全部瞳孔，而發(fā)生視力障礙者稱為上瞼下垂臨床根據(jù)病因分以下幾類 1.先天性上瞼下垂 由于提上瞼肌或動(dòng)眼神經(jīng)上支發(fā)育不全所致。生后既現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為單眼或雙眼，多見雙眼上瞼下垂，有遺

6、傳因素。2.后天性上瞼下垂 (1) 動(dòng)眼神經(jīng)麻脾性上瞼下垂 （2）交感神經(jīng)麻痹性上瞼下垂 （3）肌源性上瞼下垂 上瞼下垂臨床表現(xiàn)1，瞼裂變小 上瞼遮蓋較多 ，甚至遮擋瞳孔，而影響視力。2，抬頭及仰頭現(xiàn)象 雙側(cè)上瞼下垂，常鄒起前額皮膚，借用前額肌提高眉部開大瞼裂，及抬頭仰視，以克服眼瞼下垂對(duì)視力的影響。先天性上瞼下垂 上瞼下垂治療 目的是防止視力減退和改善外觀，針對(duì)不同原因采取不同方法。1，先天性上瞼下垂，應(yīng)早期手術(shù)矯正，以防形成弱視。2，后天麻痹性及重癥肌無(wú)力性上瞼下垂，應(yīng)先用藥物治療，久治無(wú)效再慎重考慮手術(shù)。 作業(yè)1.簡(jiǎn)述瞼腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、及治療。 2.瞼緣炎分為 幾類？3.眥部瞼緣炎

7、 致病菌是什么？4.說(shuō)出3種眼瞼位置與功能異常的疾病。5.按病因?qū)Σ€內(nèi)翻進(jìn)行分類。淚器病 第一節(jié) 概述淚器在結(jié)構(gòu)上分為： 1.淚液分泌部（包括淚腺、副淚腺、結(jié)膜杯狀細(xì)胞等外分泌腺） 2.淚液排出部即淚道 （包括上下淚小點(diǎn)和淚小管、淚總管、淚囊、及鼻淚管） 淚腺位于眼眶外上方的淚腺窩內(nèi)，長(zhǎng)約20mm,寬12 mm,借結(jié)締組織固定于眶骨膜上，提上瞼肌外側(cè)肌腱從中通過(guò)，將淚腺分為較大的眶部淚腺和較小的的瞼部淚腺。淚腺為外分泌腺，產(chǎn)生漿液。血供：眼動(dòng)脈分支的淚囊動(dòng)脈。淚腺神經(jīng)：第V腦神經(jīng)眼支的分支為感覺纖維；來(lái)自面神經(jīng)中的副交感神經(jīng)纖維和顱內(nèi)動(dòng)脈叢的交感神經(jīng)纖維司淚腺分泌。生理作用：淚腺為反射性分泌腺

8、，在受到外界刺激（如角膜異物等）或感情激動(dòng)時(shí)分泌大量增加，起到?jīng)_洗和稀釋刺激物的作用。副淚腺位于穹隆結(jié)膜的Krause 腺和Wolfring腺，分泌漿液，稱副淚腺。生理作用：基礎(chǔ)分泌腺，分泌的淚液量很少，是正常情況下維持角膜、結(jié)膜濕潤(rùn)的基本分泌，能減少眼瞼和眼球間摩擦。淚道 淚淚道是淚液的排出通道包括上下瞼的淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管1.淚小點(diǎn)：是淚液引流的起點(diǎn)，位于上、下瞼緣后唇，距內(nèi)眥約6.06.5mm 的乳頭狀突起上，直徑為0 .20.3mm的小孔，貼附于眼球表面。2.淚小管：為連接淚小點(diǎn)與淚囊的小管。從淚小點(diǎn)開始后的12mm淚小管與瞼緣垂直，然后呈一直角轉(zhuǎn)為水平位，長(zhǎng)約8mm.可直接

9、或匯成淚總管進(jìn)入淚囊。 淚道3.淚囊：位于內(nèi)眥韌帶后面、淚骨的淚囊窩內(nèi)。上方為盲端，下方與鼻淚管相連接，長(zhǎng)約10mm,寬約3 mm.4.鼻淚管：位于骨性鼻淚管內(nèi)，相下后稍外走行，開口于下鼻道，全長(zhǎng)約18 mm 。鼻淚管下端的開口處有一半月形瓣膜，稱Hasner瓣，有閥門的作用。淚液的排出1少量淚液通過(guò)蒸發(fā)消失2.大部分淚液依賴于眼輪匝肌“淚液泵”作用通過(guò)淚道排出。眼瞼閉合時(shí)，淚小點(diǎn)暫時(shí)封閉，眼輪匝肌收縮，擠壓淚小點(diǎn)和淚囊，迫使淚囊中的淚液通過(guò)鼻淚管排入鼻腔。睜開眼瞼時(shí)，眼輪匝肌松弛，淚小管和淚囊因自身彈性擴(kuò)張，腔內(nèi)形成付壓，淚液通過(guò)重新開放的淚小點(diǎn)被吸入淚小管和淚囊。淚器病的主要癥狀是流眼淚

10、原因1.排出受阻，淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外，稱為淚溢。2.淚液分泌增多，排出系統(tǒng)來(lái)不及排走而流出眼瞼外，稱為流淚 。第二節(jié) 淚液排出系統(tǒng)疾病 一、淚道阻塞或狹窄淚道起始部（淚小點(diǎn)、淚小管、淚總管）管徑窄細(xì)，位置表淺，并與結(jié)膜囊相通，容易受炎癥、外傷的影響而發(fā)生阻塞。鼻淚管下端狹窄易受鼻腔病變的影響出現(xiàn)阻塞。淚道阻塞或狹窄的病因1.眼瞼及淚小點(diǎn)位置異常，淚小點(diǎn)不能接觸淚湖。2.淚小點(diǎn)異常，包括淚小點(diǎn)狹窄、閉塞或缺如，淚液不能進(jìn)入淚道。3.淚小管至鼻淚管的阻塞或狹窄，包括先天性閉鎖、炎癥、腫瘤、外傷、異物、藥物毒性等各種因素引起的淚道結(jié)構(gòu)或功能不全，至淚液不能排出。4.其他原因，如鼻阻塞。淚

11、道阻塞或狹窄的臨床表現(xiàn)主要癥狀為淚溢，淚溢可造成不適感，并帶來(lái)美容上的缺陷?？梢鹇源碳ば越Y(jié)膜炎、下瞼和面頰濕疹性皮炎。引起瞼外翻，加重淚溢癥狀。嬰兒淚溢淚液排出部在胚胎發(fā)育中逐漸形成，其中鼻淚管形成最遲，常常到出生時(shí)鼻淚管下端仍有一粘膜皺襞部分或全部遮蓋鼻淚管開口，一般在出生數(shù)月內(nèi)可自行開通。鼻淚管下端 發(fā)育不完全，或留有膜狀物阻塞是嬰兒溢淚的主要原因。 成人淚溢 1.功能性淚溢：淚道通暢。原因?yàn)檠圯喸鸭∷沙?，淚液泵作用減弱或消失，淚液排出障礙，出現(xiàn)淚溢。2.淚道阻塞或狹窄的病因都屬于器質(zhì)性淚溢。器質(zhì)性淚溢的檢查方法1. 染料試驗(yàn)2. 淚道沖洗術(shù)： a.無(wú)阻力通暢 b.原返淚小管阻塞 c.

12、下沖上返淚總管阻塞 d. 有阻力通而不暢鼻淚管狹窄 e.上返有膿鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎3.淚道探通術(shù) 4.X線碘油造影：顯示淚囊大小及阻塞部位淚道阻塞或狹窄的治療1.嬰兒淚道阻塞或狹窄:用手指壓淚囊區(qū)，每日34次，數(shù)周后可使鼻淚管下端開放，如治療無(wú)效，半歲后淚道探通術(shù)。2 .功能性淚溢：硫酸鋅及腎上腺素點(diǎn)眼以收縮淚囊黏膜。3.淚小點(diǎn)狹窄、閉塞或缺如：擴(kuò)張器擴(kuò)張或探通。4.瞼外翻淚小點(diǎn)位置異常：矯正瞼外翻5.淚小管阻塞：試用淚道硅管留置或激光治療6.鼻淚管狹窄：淚囊鼻腔吻合術(shù)二.慢性淚囊炎病因：慢性淚囊炎是一種較常見眼病，因鼻淚管狹窄或阻塞，致使淚液滯留于淚囊之內(nèi)，伴發(fā)細(xì)菌感染引起。其發(fā)病與沙

13、眼、淚道外傷、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大有關(guān)。慢性淚囊炎 臨床表現(xiàn)： 癥狀：淚溢、流膿 體征：結(jié)膜充血，下瞼皮膚濕疹、擠壓淚囊區(qū)有黏液或膿性分泌物自淚小點(diǎn)流出。沖淚道上下淚小點(diǎn)返流，伴膿性分泌物。慢性淚囊炎的治療 治療：1.藥物：抗生素眼液點(diǎn)眼，先擠出分泌 物，沖洗后注入抗生素。暫時(shí)減輕癥狀2.手術(shù)：淚囊鼻腔吻合術(shù) 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù) 淚囊摘除術(shù)急性淚囊炎急性淚囊炎大多在慢性淚囊炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，與侵入細(xì)菌毒力強(qiáng)大或肌體抵抗力降低有關(guān)，最常見的致病菌為鏈球菌三.急性淚囊炎 臨床表現(xiàn)： 患眼充血、流淚、有膿性分泌物 ，淚囊區(qū)皮膚紅腫、堅(jiān)硬、疼痛、壓痛明顯，炎癥擴(kuò)展可引起眶蜂窩織炎嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)畏

14、寒、發(fā)熱。數(shù)日后紅腫局限。出現(xiàn)膿點(diǎn)，可穿破皮膚膿液排出，炎癥減輕有時(shí)可形成淚囊瘺管，淚液長(zhǎng)期經(jīng)瘺管溢出。急性淚囊炎 急性淚囊炎治療 1.早期局部熱敷 2.全身和局部使用抗生素控制炎癥 3.炎癥期切切忌淚道探通或淚道沖洗以免 導(dǎo)致感染擴(kuò)散。如膿腫形成，則應(yīng)切開排膿，放置橡皮引流條，待傷口愈合，炎癥完全消退后按慢性淚囊炎處理。作業(yè) 1.淚道沖洗時(shí)通常有幾種情況出現(xiàn)，表明什么？2.簡(jiǎn)述慢性淚囊炎的臨床表現(xiàn)和治療。3.簡(jiǎn)述急性淚囊炎 的臨床表現(xiàn)和治療。結(jié)膜病 第一節(jié)結(jié)膜炎總論病因：感染性因素 非感染性因素分類: 1.按病程：超急性結(jié)膜炎、急性結(jié)膜 炎、慢性結(jié) 膜炎2.病因：感染性結(jié)膜炎和非感染性結(jié)膜炎

15、臨床表現(xiàn)1.常見癥狀異物感、燒灼感和癢感、干澀感及流淚2.體征：結(jié)膜充血和結(jié)膜分泌物增多結(jié)膜充血與睫狀充血的鑒別結(jié)膜充血睫狀充血顏色多鮮紅暗紅色或深紅色血管層次表層結(jié)膜下深層移動(dòng)性推動(dòng)結(jié)膜可移動(dòng)推動(dòng)結(jié)膜不可移動(dòng)分布向穹隆部明顯向角膜緣部明顯對(duì)腎上腺素的反應(yīng)充血消失充血不消失結(jié)膜炎的其他體征結(jié)膜濾泡結(jié)膜乳頭增生膜和假膜形成結(jié)膜下出血結(jié)膜水腫淋巴結(jié)腫大 結(jié)膜炎的診斷 治療原則預(yù)防急性細(xì)菌性結(jié)膜炎病因：致病菌金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為13天，起病急，自覺流淚、異物感、灼熱感或刺痛。癥狀重結(jié)膜充血明顯，結(jié)膜囊大量膿性和粘膿性分泌物重癥者結(jié)膜有假膜形成或伴有全身癥狀治療：局部及全身

16、用藥 不可熱敷及包眼沙眼為慢性傳染性眼病，是由沙眼衣原體感染所致，病變侵犯結(jié)膜角膜 （一） 病因主要是由A，B，Ba及C型抗原型沙眼衣原體感染所致 （二） 沙眼傳播方式通過(guò)被病眼分泌物污染的水或洗臉用具等媒介傳染，也可通過(guò)污染的手指造成交叉感染，其中以水為傳播沙眼的重要媒介物。 沙眼臨床表現(xiàn)診斷診斷沙眼主要根據(jù)檢查結(jié)果：1. 上穹隆和上瞼結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或?yàn)V泡形成，或兩者兼有。2. 用放大鏡或裂隙燈顯微鏡檢查見有角膜血管翳。3. 上穹隆部和上瞼結(jié)膜有瘢痕。4. 瞼結(jié)膜刮片檢查找到沙眼包涵體。具有第一項(xiàng)及其它三項(xiàng)之一者既可診斷為沙眼。沙眼1979年第二屆全國(guó)眼科會(huì)議，制定了統(tǒng)一的分期級(jí)

17、診斷標(biāo)準(zhǔn)：期：即進(jìn)行期。上穹隆部和上瞼結(jié)膜有血管模糊，乳頭增生，濾泡形成，有角膜血管翳。期：即退行期。有一期的表現(xiàn)，同時(shí)有結(jié)膜瘢痕期：即完全結(jié)瘢期：只有結(jié)膜瘢痕。此期無(wú)傳染性。根據(jù)活動(dòng)性病變（乳頭和濾泡）占上瞼結(jié)膜總面積的多少，分為輕，中，重三級(jí) 2/3為 重度沙眼（+）圖1 砂眼II期圖2 砂眼III期并發(fā)癥與后遺癥1.瞼內(nèi)翻與倒睫 2.角膜混濁 3沙眼性眼干燥癥 4.慢性淚囊炎 5.瞼球粘連、結(jié)膜囊變淺 6.上瞼下垂沙眼的治療1.藥物治療 以局部用藥為主要療法。2.手術(shù)治療 病毒性結(jié)膜炎流行性出血性結(jié)膜炎 是一種劇烈的急性結(jié)膜炎，易爆發(fā)流行。臨床特點(diǎn)發(fā)病急，傳染性強(qiáng)，刺激癥狀重，多合并結(jié)膜

18、下出血，角膜損害及耳前淋巴結(jié)腫大病因：由一種微小核糖核酸病毒中新型腸道病毒70型、柯薩奇病毒A24型變種（CA24V）感染引起急性出血性結(jié)膜炎流行性出血性結(jié)膜炎 臨床表現(xiàn) 潛伏期短，多在2428小時(shí)內(nèi)發(fā)病。起病急速， 多同時(shí)侵犯雙眼，也可先后發(fā)病。自覺癥狀明顯，有明顯異物感，刺痛以及羞明流淚。主要表現(xiàn)為眼瞼紅腫，瞼及結(jié)膜高度充血，水腫。分泌物為水樣。半數(shù)病例伴有結(jié)膜下點(diǎn)，片狀出血。角膜上皮細(xì)胞點(diǎn)狀脫落，熒光染色后裂隙燈檢查可見綠色小點(diǎn)，呈散在，群集或片狀。多伴有耳前或額下淋巴結(jié)腫大。病程約12周。病愈后一般不影響視力。流行性出血性結(jié)膜炎 的診斷及治療診斷：有接觸史，急劇發(fā)病或爆發(fā)流行，傳播快，

19、結(jié)膜高度充血，水樣分泌物增多，結(jié)膜下出血，耳前淋巴結(jié)腫大。治療：應(yīng)用抗病毒藥物，同時(shí)用抗生素或磺胺類滴眼液，炎癥期不宜使用可的松眼液滴眼。流行性出血性結(jié)膜炎的預(yù)防進(jìn)行隔離，病人的洗漱用品應(yīng)消毒，發(fā)現(xiàn)疫情及時(shí)向主管衛(wèi)生、防疫部門報(bào)告過(guò)敏性結(jié)膜炎春季結(jié)膜炎 春季結(jié)膜炎（vemai conjunctivitis）是一種變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎。季節(jié)性強(qiáng)，多在春夏季發(fā)病，秋冬季好轉(zhuǎn)，翌年春暖時(shí)節(jié)又復(fù)發(fā)，因而得名。病因：多認(rèn)為與過(guò)敏因素有關(guān) 春季結(jié)膜炎臨床表現(xiàn)多發(fā)生于少年兒童，常累及雙眼。有眼部癢，怕光，流淚，結(jié)膜充血，有粘稠絲狀分泌物，分泌物中含大量嗜酸性細(xì)胞。臨床上按病變發(fā)生部位分為三型：1.瞼結(jié)膜型 上瞼結(jié)膜密布扁平而肥大的乳頭，大小不等，形態(tài)不規(guī)則，形似卵石樣排列。乳頭表面呈乳白色，血管充血呈網(wǎng)狀。病變不侵犯穹隆結(jié)膜和下瞼結(jié)膜。乳頭是由上皮細(xì)胞增生，纖維組織增生變性，新生血管