婦科病史及體查

1、婦科病史及體查第1頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二課時安排：3節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握:婦科病史書寫的特點 熟悉:婦科檢查方法第2頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二教學(xué)重點與教學(xué)難點 重點:婦科病史的采取及書寫，婦科的特殊檢查，腹部檢查，盆腔雙合診和三合診及窺器檢查 難點:婦科病史的采取及書寫，盆腔雙合診和三合診及窺器檢查 教學(xué)方法：課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段：多媒體教學(xué)第3頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二 內(nèi)容一、病史的特點、內(nèi)容及采集方法二、體檢： 1、全身檢查 2、婦科檢查 3、輔助檢查三、

2、婦科病史常見癥狀鑒別點四、小結(jié)第4頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二 （一）、病史的采集要求（1）全面、客觀、真實準(zhǔn)確完整而系統(tǒng)。（2）態(tài)度和藹、語言親切耐心細(xì)致的詢問病情。（3）有目的性，勿遺漏關(guān)鍵性的病史內(nèi)容。（4）為重患者，初步了解病情后立即搶救。（5）自己不能口述者可詢問最了解其病情的人（6）注意照顧患者的隱私，未婚者，需行直腸 腹部診和相應(yīng)的化驗檢查明確病情后，在詢問與 性生活有關(guān)的問題。第5頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二（二）、婦科病史的主要內(nèi)容1、一般項目姓名 籍貫性別 民族年齡 職業(yè)出生地 住址入院日期 記錄時間陳述者 可靠程

3、度 不同的年齡階段有不同的生理特點和易發(fā)疾病第6頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二2、主訴 促使患者就診的主要癥狀或體征加持續(xù)時間。要求：語言描述簡單明了，通常不超過20個字 婦科常見的主要癥狀： 1）陰道出血 2）白帶 3）腹痛 4）腹部包塊 5）閉經(jīng) 6）不孕第7頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二停經(jīng)60天，陰道流血13天，腹痛2天患“卵巢囊腫”5年普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3個月下腹隱痛、腰酸1月，并見帶下增多，加重3天第8頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二3、現(xiàn)病史現(xiàn)病史指發(fā)病始至應(yīng)診時疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療的全過程。對診斷

4、和鑒別診斷疾病，判斷預(yù)后，確定治療方案甚為重要。第9頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二 一般以主訴為核心，按時間順序描述，并記明起病的誘因，病情緩急，癥狀的特點，出現(xiàn)的具體時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)的時間和程度，有無伴隨癥狀，疾病發(fā)展與變化過程，曾否經(jīng)過治療及其具體治療措施、治療效果及反應(yīng)等。對有鑒別意義的有關(guān)癥狀，即使為陰性也應(yīng)寫入現(xiàn)病史中。此外，還需問明患者的一般情況，如寒熱、納寐、二便、精神狀態(tài)、體重變化等。 第10頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二 常見主要癥狀的描述月經(jīng)停閉：年齡、婚否、性生活情況、避孕方式、是否哺乳、有無情志創(chuàng)傷或環(huán)境改變

5、，是否患有他病或手術(shù)史。陰道流血：了解末次月經(jīng)情況，必要時追問再上一次月經(jīng)。詢問量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無組織物排出。帶下異常：量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無陰癢。第11頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二與妊娠有關(guān)的病證：有無嘔吐、陰道流血、腹痛、水腫、小便不通或小便淋漓等。與產(chǎn)褥有關(guān)的病證：有無腹痛、惡露異常、陰道出血、發(fā)熱、缺乳或乳汁自出、二便異?；蛏硗?、汗出不止等。腹痛與腹部包塊：了解起病時間、發(fā)病部位、持續(xù)時間與病勢緩急，有無停經(jīng)史、外傷史，發(fā)熱及陰道出血情況，與月經(jīng)有無關(guān)系。第12頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，

6、星期二不孕癥：同居年限，既往孕史及避孕情況，丈夫健康狀況，既往診治情況。伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)的癥狀：持續(xù)的時間，病勢的輕重，是偶病還是每次必病，能否自行緩解消失。 第13頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二4、月經(jīng)史初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及經(jīng)質(zhì)情況。經(jīng)期有無伴隨癥狀，末次月經(jīng)時間，絕經(jīng)年齡。初潮 13 天白帶：量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無陰癢。持續(xù)時間周期時間 52830第14頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二5、婚育史生育史簡寫 足月產(chǎn) 早產(chǎn) 流產(chǎn) 現(xiàn)存子女?dāng)?shù) 1-0-2-1 孕3產(chǎn)1 G3P1結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、

7、夫妻同居情況第15頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二 妊娠流產(chǎn)，及分娩的經(jīng)過，分娩方式，新生兒情況。產(chǎn)后有無大出血、感染或其他并發(fā)癥。流產(chǎn)是人工還是自然所致，是否刮宮等 6、既往史 7、個人史 8、家族史第16頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二 門診病歷姓名：李瑛 ，年齡：28歲， 已婚， 漢族 ， 河 北人 ，現(xiàn)石家莊手表廠工人，就診時間 04-4-7上午9時30分。主訴：發(fā)現(xiàn)右下腹腫物一周，腹痛兩小時現(xiàn)病史：患者于04年3月30日晨起空腹，觸及 右下腹一腫物，活動，無明顯不適，未進(jìn) 行治療。今日上 午9點左右，突發(fā)性右下 腹痛 ，陣發(fā)性加劇，

8、急速就診。 第17頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二 月經(jīng)生育史：初潮：13歲 ,色暗 紅, 白帶正常。23歲結(jié)婚,末次月經(jīng)04年3 月20日。生育為1-0-0-1(G1P1)，于01年 順產(chǎn)一 女嬰，產(chǎn)后恢復(fù)好，愛人體健。既往史：無急慢性疾病史，無傳染病史，無 手術(shù)外傷史，無藥物過敏史個人史：生 于河北，無煙酒嗜好。家族史：無遺傳性疾病，無傳染性 疾病，無 腫瘤史 3-5天28-30天第18頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二二 、體格檢查 全身檢查：基本同診斷學(xué) 注意：第二性特征發(fā)育 腹部檢查：基本同診斷學(xué) （合并妊娠） 盆腔（婦科）檢查：第1

9、9頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二 盆腔（婦科）檢查 （一）檢查前注意事項及基本要求 1、檢查前自解小便。 2、取膀胱截石位。 3、經(jīng)期盡量不查，否則應(yīng)嚴(yán)格消毒。 4、未婚者禁作陰道檢查和窺器檢查， 否則必須征得本人家屬同意簽字 5、男醫(yī)生檢查時需有其它醫(yī)生在場。 6、防止交叉感染。第20頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二（二）、檢查方法 1、外陰檢查 2、陰道窺器檢查 雙合診：適用于已婚女 3、婦科檢查 三合診：以上檢查不清時 肛腹診：適用于未婚女第21頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二陰道宮頸子宮輸卵管卵巢宮旁組織盆

10、腔內(nèi)部雙合診檢查（1）第22頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二雙合診第23頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二盆腔后部子宮直腸窩子宮直腸關(guān)系后位子宮子宮后壁子宮骶韌帶子宮主韌帶盆腔側(cè)壁及直腸主要了解（2）、三合診第24頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二三合診第25頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二（三）、記錄 檢查結(jié)果應(yīng)按女性生殖器解 部位順序記錄 外陰陰道宮頸子宮雙側(cè)附件第26頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二臨床癥狀的鑒別原因卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)與妊娠有關(guān)生殖器官的炎癥、腫瘤

11、損傷、異物、藥物與全身疾病有關(guān)表現(xiàn)經(jīng)量多、經(jīng)期長或周期不規(guī)則長期出血停經(jīng)后的出血行經(jīng)前、中、后的出血性交后出血絕經(jīng)后出血或排液陰道出血第27頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二異常白帶生殖道炎癥所致的白帶改變 陰道炎癥 宮頸炎癥 子宮內(nèi)膜炎癥 盆腔炎癥感染生殖器官腫瘤引起的白帶改變 宮頸癌 子宮內(nèi)膜癌或子宮粘膜下肌瘤 輸卵管癌激素引起的白帶改變第28頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二性質(zhì)和特點起病緩急疼痛部位疼痛性質(zhì)、時間疼痛放射部位、伴隨癥狀第29頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二生殖道 子宮附件卵巢消化道闌尾網(wǎng)膜結(jié)腸直腸泌尿道輸尿管膀胱后腹膜子宮直腸陷窩下腹部腫塊第30頁，共32頁，2022年，5月20日，15點49分，星期二外陰瘙癢局部原因陰道炎癥引起尿液、糞液刺激引起 局部過敏全身原因精神性因素全身疾病外陰局部營養(yǎng)不良第31頁，共32頁，2022年，5月20日，1