大四下學(xué)期11級(jí)精神病癔癥

1、1癔癥Hysteria鄭大一附院心理科 郭慧榮 2 癔癥(Hysteria), 直譯為“子宮癥”, 這是一個(gè)古老的,在希臘時(shí)代Hippocrates就發(fā)現(xiàn)的一種精神障礙, 并認(rèn)為與子宮密切有關(guān), 是婦女的特有疾病，當(dāng)婦女子宮不正、或游走時(shí)，即可引起發(fā)病或?qū)е轮w抽搐或癱瘓這一概念一直延續(xù)到19世紀(jì)由法國(guó)神經(jīng)精神病學(xué)大師夏柯（Charcot）提出糾正，他發(fā)現(xiàn)有少數(shù)男子也可患此病，認(rèn)為該病與子宮無關(guān)，而是由于“中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化”所致的即“神經(jīng)退化論”。 概 述-歷史3 后來，其弟子耶內(nèi)（Janet）發(fā)現(xiàn)病人在發(fā)病時(shí)往往有意識(shí)分離（dissociation）的特征,并且其癥狀與其變化也與病人內(nèi)心深處

2、的意念活動(dòng)有關(guān)。 S.Freud對(duì)癔癥進(jìn)行了深入的研究，并在此研究的基礎(chǔ)上發(fā)展了他的精神分析學(xué)。4 20世紀(jì)70年代美國(guó)DSM-3取消了Hysteria診斷名稱，并將它“肢解”為若干獨(dú)立疾病，包括：轉(zhuǎn)換性障礙、分離性障礙、雙重或多重人格身份識(shí)別障礙、心因性漫游、心因性遺忘等. ICD-10仍然將此病視為一個(gè)疾病單元，并不采取將它肢解的辦法, 而將它改名為“分離-轉(zhuǎn)換性障礙”。5 解放前，我國(guó)將Hysteria譯為“歇斯底里”，因該詞被濫用后含有貶義，解放后改譯為癔癥。在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中,則用“臟躁癥”、“梅核癥”等名稱來指癔癥發(fā)作與癔癥球。 我國(guó)使用癔癥名稱已50余年，廣大醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)群眾都已

3、熟悉；并且癔癥一詞并不含有與子宮有關(guān)的意義，遠(yuǎn)較“分離-轉(zhuǎn)換性障礙”詞簡(jiǎn)意賅，因此我國(guó)CCMD-2R及CCMD-3仍沿用癔癥的名稱。6癔癥的患病率為3.55，（1982，中國(guó)）國(guó)外資料：女性患病率3-6，男性罕見首發(fā)年齡以2030歲多見多數(shù)認(rèn)為文化落后地區(qū)發(fā)病率較高流行病學(xué)7 病因：癔癥發(fā)作往往是內(nèi)因性格或人格因素、內(nèi)心矛盾沖突 和外因如精神刺激、創(chuàng)傷等相互結(jié)合的結(jié)果。機(jī)制： 過去的精神創(chuàng)傷經(jīng)歷、潛意識(shí)的致病情緒 或疾病獲益心理機(jī)制等因素 病因與機(jī)制8癔癥性人格障礙: 性情急躁、愛感情用事并缺乏理智、心胸狹窄、自我為中心或比較任性、容易接受暗示、喜歡表現(xiàn)自己、或者做作夸張如演戲樣以吸引他人注意

4、、意志薄弱、易于受人誘惑而犯錯(cuò)誤等等病因與機(jī)制9臨床表現(xiàn) 復(fù)雜多樣，可以分為三類癔癥性精神障礙癔癥性軀體障礙癔癥的特殊表現(xiàn)形式（流行性癔癥、癔癥的集體發(fā)作）10臨床類型 根據(jù)患者的主要臨床癥狀來分類，但患者往往伴有其它類型的若干癥狀轉(zhuǎn)換型癔癥 癔癥性情感發(fā)作 癔癥性雙重或多重人格 癔癥性附體綜合征 癔癥性漫游 癔癥性木僵 癔癥性遺忘 癔癥性精神病 癔癥性假性癡呆11一、轉(zhuǎn)換型癔癥(1)主要表現(xiàn)為軀體功能性障礙，如受刺激后肢體癱瘓或麻痹、不能站立或行走、截癱、失明、失聽、失音、感覺消失或麻木但不符合神經(jīng)解剖分布、咽喉窒息感可伴吞咽困難即癔癥球，中醫(yī)稱為梅核癥等等,經(jīng)過檢查后可排除器質(zhì)性病變DSM

5、-3,4將其改稱為“轉(zhuǎn)換性障礙”，以后又歸于“軀體形式障礙”之內(nèi)CCMD-3則改稱為“癔癥性軀體障礙”，也進(jìn)一步分為“癔癥性運(yùn)動(dòng)障礙”、“癔癥性抽搐發(fā)作”、“癔癥性感覺障礙”含感覺麻木與喪失、“混合性軀體障礙”12轉(zhuǎn)換型癔癥(2)轉(zhuǎn)換型癔癥多見于受到外傷或意外工傷之后,由于患者潛意識(shí)內(nèi)的疾病獲益心理機(jī)制所致對(duì)這種情況，不宜過分照顧或優(yōu)待，否則將會(huì)導(dǎo)致其長(zhǎng)期“遁入病中”而難以康復(fù)因受人毆打而引發(fā)此病者可造成法律糾紛,受傷人可控告對(duì)方造成其傷殘，要求對(duì)方承擔(dān)“重傷”刑事責(zé)任與賠償所有經(jīng)濟(jì)損失；而致傷人在了解患者無器質(zhì)性病變后也可反控患者進(jìn)行“訛詐”。對(duì)于這種情況,在司法精神鑒定時(shí)，一般不評(píng)定傷情或

6、只評(píng)定為“輕微傷” ，也不宜完全滿足患者的過分經(jīng)濟(jì)要求，而應(yīng)協(xié)商后一次性解決。13二、癔癥性情感發(fā)作在我國(guó)是一種最常見的癔癥發(fā)作其臨床特點(diǎn)為：受刺激后急性發(fā)病, 或哭或笑，情感色彩明顯且易多變，可伴手舞足蹈、說說唱唱、以及做作夸張等戲劇化表現(xiàn)。說唱內(nèi)容往往與患者內(nèi)心的積郁有關(guān)。圍觀者越多,發(fā)作可能加劇。也可伴有毀物、打人、以及撕發(fā)、打滾、撞頭、自傷等行為紊亂民間俗稱“一哭二鬧三上吊”往往伴有輕度意識(shí)障礙，事后難以完全回憶。如有違法行為時(shí),視具體情況,可評(píng)定為有責(zé)任能力或限定責(zé)任能力。對(duì)此，應(yīng)與“急性心因性反應(yīng)”鑒別14三、癔癥性雙重或多重人格主要表現(xiàn)為：患者在受到嚴(yán)重精神刺激或外傷后可遺忘了自

7、己原來的身份包括姓名、職業(yè)、家庭住址、婚姻狀態(tài)等，而換了另外一個(gè)身份出現(xiàn)。對(duì)于雙重或多重人格的定義與歸類,現(xiàn)在意見尚未統(tǒng)一。有人認(rèn)為精神分裂癥病人感到左半身是關(guān)公、右半身是張飛也屬于雙重人格。實(shí)際上,此癥狀屬于“人格分裂”,而非真正的雙重人格；多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者皆認(rèn)為雙重或多重人格是一種典型的意識(shí)分離表現(xiàn)，對(duì)診斷癔癥具有特殊的意義。DSM-3稱為雙重或多重人格、DSM-4與ICD-10改為“分離性身份障礙”、CCMD-3稱為“癔癥性身份識(shí)別障礙” 15癔癥性雙重或多重人格國(guó)外一作者報(bào)道：法國(guó)南部一青年紳士, 由于家長(zhǎng)包辦強(qiáng)迫婚姻，內(nèi)心積郁、不滿，離家出走，乘船抵達(dá)北非。該時(shí)他完全遺忘了自己的姓名、

8、家庭與原來的身份, 起了一個(gè)新名字，經(jīng)營(yíng)事業(yè)良好。一年后娶了一位稱心如意的新娘?；楹笃淦尢岢鱿氲椒▏?guó)南部旅游, 當(dāng)他們到達(dá)海港后，他突然感到周圍環(huán)境十分熟悉，沿著鄉(xiāng)村小路走去，最后回到故鄉(xiāng)家園，方如夢(mèng)初醒16四、癔癥性附體綜合征可視為雙重人格的變型。其臨床特點(diǎn)為：患者受刺激后急性發(fā)病, 表現(xiàn)為由某個(gè)神、怪、精靈、或死者的亡魂附體, 并取代了患者原來的人格或身份, 并以這種身份講話、行事。該時(shí)伴有意識(shí)狹窄與分離現(xiàn)象，事后往往難以回憶；常為一過性的, 維時(shí)較短暫。可伴有癔癥性情感發(fā)作的癥狀，但缺乏幻覺、妄想等精神病性癥狀。ICD-10歸于分離性障礙內(nèi), 稱為 “出神與附體障礙”、CCMD-3則稱為

9、“癔癥性附體障礙”17五、癔癥性漫游患者往往在受較強(qiáng)烈的刺激后發(fā)病, 離家出走而漫游, 可伴有一定程度的意識(shí)障礙，并可發(fā)生某些違法行為。紀(jì)術(shù)茂教授報(bào)道一病例，患者是一老農(nóng)，受子女氣后離家出走漫游，跑到鄉(xiāng)鎮(zhèn)民兵部拿到一只卡賓槍，走到街上有人問他干什么？他回答：上山打鬼子去年青時(shí)曾參加過游擊隊(duì)，因私拿槍支而被拘捕。司法精神鑒定時(shí)，發(fā)現(xiàn)他不能回憶肇事過程，有明顯意識(shí)障礙，作案動(dòng)機(jī)不明，因此評(píng)定為無責(zé)任能力DSM-3稱為“心因性漫游”、ICD-10稱為“分離性漫游”18六、癔癥性遺忘以情節(jié)性片段遺忘為特征, 對(duì)無關(guān)的近事與遠(yuǎn)事記憶良好。所遺忘的情節(jié)則與患者的精神創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)，往往令其感到痛苦S.Fre

10、ud認(rèn)為主要由于潛意識(shí)的潛抑repression心理防御機(jī)制所致。DSM-3,4稱為“心因性遺忘”、ICD-10稱為“分離性遺忘” 19七、癔癥性木僵其特點(diǎn)為：患者在受強(qiáng)烈精神打擊后, 陷于僵住或木僵狀態(tài)，并可伴有癔癥的其它癥狀DSM-3,4稱為“心因性木僵”、ICD-10稱為“分離性木僵”CCMD-3將其歸于癔癥性精神病20八、癔癥性假性癡呆心因性癡呆、分離性癡呆它包括Ganser綜合征以近似回答為特征,如問2+3=？患者答4或6、童樣癡呆少數(shù)病人，尤其女性可出現(xiàn)此情況,表現(xiàn)幼稚愚蠢,言語行動(dòng)如兒童樣,見到年青人叫“阿姨、叔叔”,見到年紀(jì)較大的叫“爺爺、奶奶”。全面癡呆，患者對(duì)任何提問都回答

11、“不知道、不記得”以上三種情況皆無腦器質(zhì)性病變，主要見于被拘禁者；可評(píng)定為“無受審能力”而中止審訊，經(jīng)治療癥狀消失后，再恢復(fù)審訊21九、癔癥性精神病是我國(guó)特有的診斷名稱其特征為：可伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙、幻覺、妄想、思維邏輯障礙等精神病性癥狀，并可出現(xiàn)沖動(dòng)、傷害行為，約占癔癥病人中的510%司法鑒定時(shí),如發(fā)現(xiàn)患者的確由于精神病性癥狀而喪失辨認(rèn)或控制能力時(shí),可評(píng)定無責(zé)任能力.22診斷與鑒別診斷癔癥的臨床癥狀十分復(fù)雜與多變，由于和病人的意念活動(dòng)有關(guān)，所以患者可模仿任何疾病的癥狀，容易造成誤診在作診斷時(shí)必須慎重。患者如果具有以下特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)首先考慮此病 具有比較明顯的癔癥性性格或人格缺陷 具有對(duì)癔癥較特殊的

12、某些臨床癥狀：如轉(zhuǎn)換性軀體癥狀、情節(jié)性片段遺忘、Ganser綜合征、雙重人格或附體綜合征等等 第一次發(fā)病往往有明顯的精神刺激因素,但應(yīng)注意與“急性心因性反應(yīng)”鑒別 可單純通過暗示、催眠、以及巫婆或神漢的迷信操作而使癥狀消失。23鑒別診斷癲癇大發(fā)作心因性精神病詐病其他疾病（器質(zhì)性疾病、軀體性疾病）24治 療早期充分治療對(duì)防止癥狀反復(fù)發(fā)作和疾病慢性化具有非常重要的意義。應(yīng)該遵循的原則是“急則治其標(biāo)、緩則治其本” 。對(duì)興奮躁動(dòng)或情緒過于激動(dòng)的病人，可肌肉注射氟哌啶醇、氯丙嗪、氯硝西泮等精神安定劑，使其安靜下來，以便下一步進(jìn)行心理治療。但不宜劑量過大或使用過久，以免產(chǎn)生心理依賴。適用于癔癥性情感爆發(fā)、

13、癔癥性附體綜合癥和癔癥性精神病 25治 療癔癥的癥狀是功能性的，因此心理治療具有重要地位暗示治療：在發(fā)病初期，如以轉(zhuǎn)換性癥狀為主、或不太興奮躁動(dòng)時(shí)，首先應(yīng)采用暗示療法，往往可收到立竿見影的效果。暗示方法很多，如靜脈注射葡萄糖酸鈣，當(dāng)病人感覺體內(nèi)發(fā)熱時(shí)，就用言語暗示,“藥力到了,病就好了”。 還可使用針灸、電麻儀、皮下注射任何無害藥劑包括蒸餾水引起其疼痛感,同時(shí)給予言語暗示,也可有效總之，對(duì)患者使用任何刺激的同時(shí)給予暗示，都可收到一定的療效。但在進(jìn)行暗示療法時(shí)，應(yīng)由醫(yī)生親自操作，不應(yīng)開了醫(yī)囑讓護(hù)士去作，否則療效就不好。 26治 療其他心理治療技巧包括：解釋、勸導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)、保證、支持、心理疏泄等等。對(duì)有明顯心理阻抗者，可采用催眠分析、自由聯(lián)想、夢(mèng)的解析等精神分析技術(shù)，發(fā)掘患者潛意識(shí)內(nèi)的致病癥結(jié)，將它們帶到意識(shí)域，令患者領(lǐng)悟與理解，并指導(dǎo)他們正確的按現(xiàn)實(shí)原則對(duì)待與處理，從而獲得完全康復(fù)行為治療：多采用系統(tǒng)脫敏循序漸進(jìn)、逐步強(qiáng)化地對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，適用于對(duì)暗示治療無效、有肢體和言語功能障礙地病例27治療總之，通過藥物治療快速控制急性癥狀，通過上述心理治療，使患者認(rèn)識(shí)到自己的性格或人格缺陷，發(fā)病的原因與機(jī)制，學(xué)會(huì)正確地處