麻醉中常見心率失常的處置和心肌缺血病人的麻醉培訓(xùn)課件

1、一 心率失常的原因1麻醉藥的影響 吸入全麻藥直接興奮腎上腺受體，增加心肌對兒茶酚胺的敏感性 氟烷 安氟醚 異氟醚 硫噴妥鈉 血壓下降心率增快 氯胺酮興奮交感神經(jīng)致心動過速 局麻藥抑制心肌的自律性和傳導(dǎo)性，降低心肌的應(yīng)激性 琥珀膽堿致心率減慢，非去極化肌松藥使心率增快一 心率失常的原因1麻醉藥的影響 吸入全麻藥直 2.心臟疾病 冠心病、心肌病、心衰、高血壓、 心率失常3交感神經(jīng)興奮性增高 精神緊張、甲亢、咖啡因4缺氧和二氧化碳積蓄 頸動脈體化學(xué)感受器-腦干血管運動中樞興奮5電解質(zhì)紊亂 高鉀-心動過緩或傳導(dǎo)阻滯 嚴(yán)重?zé)齻?低鉀-心動過速和室性早搏、室速 2.心臟疾病 冠心病、心肌病、心衰、高血壓、

2、 6呼吸循環(huán)衰竭 肺心病、ARDS 、哮喘、梗阻7低溫 竇房節(jié)受抑-室早、室顫8中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病9外科手術(shù)刺激10內(nèi)分泌疾病 嗜鉻細(xì)胞瘤6呼吸循環(huán)衰竭 肺心病、ARDS 、哮喘、梗阻二常見的心率失常及其治療1竇性心動過速 HR100bpm，最快150-170bpm，致心肌缺血時可伴有S-T段降低2陣發(fā)性室上性心動過速 HR150-250bpm，驟然增快治療：病因治療 發(fā)熱、疼痛、激動、甲亢、心臟病、低血容量、低氧、高CO2、藥物二常見的心率失常及其治療1竇性心動過速 HR100 糾正低血壓 苯腎上腺素0.3-1.0mg或甲氧胺10-20mg 心律平0.5-1.0mg/kg iv 20-40mg

3、/h iv drip 美托洛爾1mg iv 可重復(fù)，最大劑量10mg 硫酸鎂 1.0-2.5gMgSO2+5%GS20-40ml iv 糾正低血壓 苯腎上腺素0.3-1.0mg或甲氧胺10-23過早搏動 治療：病因治療 各種器質(zhì)性心臟病 藥物如洋地黃、奎尼丁、異丙腎 心臟手術(shù)、導(dǎo)管、電解質(zhì)、酸堿失衡 生理性3過早搏動 藥物治療 房性早搏伴心動過速洋地黃 需要治療的室早包括：室早頻發(fā)5次/分鐘；連續(xù)發(fā)生3次以上； 多源性室 早；室早發(fā)生在易損期（R ON T） 利多卡因首選 1-2mg/kg iv 1-4mg/min iv drip （肝功不佳者50bpm 血壓正常，宜加強監(jiān)測，可暫不處理 病竇

4、綜合征安裝起搏器 藥物治療 阿托品 0.5-1.0mg 異丙腎26心房撲動和心房顫動 病因治療 風(fēng)心、冠心、肺心、甲亢心、心包炎、心肌病、心臟手術(shù)、導(dǎo)管、外傷 控制心率至正常范圍，以改善心排血量，繼之再考慮復(fù)率問題6心房撲動和心房顫動 去乙酰毛花甙丙 0.4mg ,iv 或地高辛0.5mg iv (成人洋地黃化劑量1.0-1.5mg ) 在不影響血壓的前提下，可加用心率平或異搏定 同步電復(fù)率 去乙酰毛花甙丙 0.4mg ,iv 或地高辛0.5mg 7心室撲動和心室顫動 病因 臨終前、心梗、藥物過敏或過量、嚴(yán)重低血壓、低心排、高鉀、溺水、窒息 治療 心臟按摩、電復(fù)率、利多卡因7心室撲動和心室顫動

5、圍術(shù)期心肌缺血圍術(shù)期心肌缺血的原因冠狀動脈硬化癥缺血性心臟病心肌氧供不足 或 心肌氧耗增加圍術(shù)期心肌缺血圍術(shù)期心肌缺血的原因冠脈血流下降 冠脈狹窄、冠心病、冠脈痙攣 舒張壓降低：低血壓、主A瓣關(guān)閉不全心率增快：淺麻醉、容量不足血液攜氧能力降低 Hb減少 ：失血、貧血SpO2下降：肺換氣和或通氣功能下降氧和血紅蛋白離解曲線異常：堿中毒冠脈血流下降 心率增快：淺麻醉、發(fā)熱、疼痛室壁張力增加前負(fù)荷增加：容量過多后負(fù)荷增加：高血壓收縮性增加：正性肌力藥交感-腎上腺系興奮心率增快：淺麻醉、發(fā)熱、疼痛二圍術(shù)期心肌缺血的診斷1心電圖 T波高尖、低平、倒置 S-T段抬高、降低、QT間期延長、QRS波增寬、心率

6、失 常2超聲心動圖3肺動脈導(dǎo)管二圍術(shù)期心肌缺血的診斷三. 圍術(shù)期心肌缺血的防治1. 選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖吐樽矸椒ㄕ_使用各種麻醉藥物 聯(lián)合應(yīng)用硬外麻和淺全麻2. 調(diào)控圍術(shù)期氧供氧需的相關(guān)因素三. 圍術(shù)期心肌缺血的防治控制心率 低于70次/分、 控制血壓 于術(shù)前MAP20%以內(nèi)、防止缺氧、防止低血糖（3.3mmol/L）影響心肌做功的主要因素：收縮期心室壁張力、心肌收縮力、心率控制心率 低于70次/分、 控制血壓 于術(shù)前MAP20%以收縮期心室壁張力=動脈收縮壓X左室充盈壓（占心搏耗能30-40%）心肌收縮力與心搏指數(shù)、左室充盈壓相關(guān) （占心搏耗能10-15%）舒張壓不應(yīng)低于8KP（60mmHg）心肌做功=心率X動脈收縮壓 心率是決定因素PCWP=左室充盈壓（6-12mmHg）GIK溶液收縮期心室壁張力=動脈收縮壓X左室充盈壓（占心搏耗能30-4四.