2022自然周期體外受精在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用(全文)

1、自然周期體外受精在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用（全文）摘要近年，隨著治療理念的轉(zhuǎn)變和經(jīng)驗的積累，損傷小、更接近生理狀態(tài)的自然周期體外受精（，）越來越受到青睞。自然周期不僅可以降低治療成本，還能有效減少患者來院就診次數(shù)，提高治療的滿意度和依從性。卵泡提前破裂等導(dǎo)致的周期取消率高仍是自然周期面臨的主要問題。高齡、子宮內(nèi)膜容受性下降等也是影響妊娠結(jié)局的危險因素。雖自然周期并不降低胚胎染色體異常風(fēng)險，但產(chǎn)科結(jié)局仍優(yōu)于常規(guī)。本文從自然周期的定義出發(fā)，就其在輔助生殖治療過程中的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)、影響妊娠結(jié)局的因素分析和子代安全性及圍產(chǎn)結(jié)局等方面作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】受精，體外；胚胎移植；妊娠結(jié)局；自然周期；改良自然周期年

2、，世界首例“試管嬰兒”路易斯布朗通過自然周期體外受精（，）技術(shù)成功妊娠分娩。然而，每周期只取一個卵，一旦失敗則意味著全盤皆輸。促排卵每周期可獲得多個卵細(xì)胞和胚胎，明顯提高了輔助生殖技術(shù)（，）的成功率，逐漸獲得生殖醫(yī)生的青睞并不斷發(fā)展、優(yōu)化成為主流。但是，超生理劑量的雌激素水平不僅明顯增加了卵巢過度刺激綜合征等促排卵并發(fā)癥的風(fēng)險，還會導(dǎo)致著床窗口期移位、子宮內(nèi)膜容受性下降等進(jìn)一步影響的妊娠結(jié)局。隨著取卵技術(shù)的改進(jìn)、實施過程中經(jīng)驗的不斷積累，不孕夫婦對損傷小、更接近生理狀態(tài)的興趣越來越濃厚，北美的一些輔助生殖機構(gòu)也將列為與常規(guī)同等地位的治療選擇。相反，一些學(xué)者則對呈保守態(tài)度，認(rèn)為周期取消率高，妊娠

3、結(jié)局不如常規(guī)。本研究從的定義和內(nèi)涵出發(fā)，就其在助孕治療過程中的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)、適合人群選擇和影響妊娠成功率的高危因素及圍產(chǎn)結(jié)局等方面作一綜述。一和改良（，）的概念年國際溫和刺激方案輔助生殖技術(shù)協(xié)會（，）提出，指不應(yīng)用任何外源性藥物，完全依靠女性自身生理周期產(chǎn)生的成熟卵母細(xì)胞而進(jìn)行的一項技術(shù)。在臨床實踐過程中，完全不使用任何藥物的很難實現(xiàn)。首先優(yōu)勢卵泡排卵的時間不確定，進(jìn)而導(dǎo)致取卵的時間不定，為增加臨床治療的可操作性，往往給予外源性藥物誘發(fā)排卵，使取卵時機更有計劃性；其次，為降低提前排卵的風(fēng)險，臨床醫(yī)生常會加用非甾體類抗炎藥（，）、克羅米芬（，）和促性腺激素釋放激素拮抗劑（，）等，這種方式本身并不

4、影響卵泡的募集和優(yōu)勢卵泡的發(fā)育，也不會促進(jìn)多卵泡產(chǎn)生，在臨床上更常用，更被認(rèn)可。將使用避免或減少周期取消發(fā)生藥物的，包括應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素（，）激動劑扳機、抑制黃體生成素（，）峰和聯(lián)合不聯(lián)合反向添加促性腺激素（，）等定義為。年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會（，）的超促排卵指南也將在自然的月經(jīng)周期中從卵巢收集一個或多個卵母細(xì)胞、而僅在阻斷自發(fā)性峰和或誘導(dǎo)卵母細(xì)胞最終成熟階段使用藥物的方案定義為。查閱文獻(xiàn)，目前關(guān)于或的臨床研究也均為類似的情況，罕有不使用任何藥物的研究。因此，本綜述中所述的泛指在卵泡發(fā)育階段，不使用任何外源性藥物促進(jìn)卵泡生長，允許卵泡在生理性激素的作用下自然生長并形成優(yōu)勢卵泡的；其中

5、，既包括僅使用及其類似物、激動劑等促進(jìn)卵泡最終成熟、誘發(fā)排卵的周期，也包括聯(lián)合使用等藥物抑制提前排卵的周期。二助孕過程中的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)卵泡監(jiān)測：醫(yī)療干預(yù)少、省時方便是的特色之一，而患者來院進(jìn)行卵泡監(jiān)測的次數(shù)在其中起著至關(guān)重要的作用。以月經(jīng)周期規(guī)律、歷時的女性為例，首次卵泡監(jiān)測的時間可以在月經(jīng)周期的第日之間，其后根據(jù)卵泡生長的情況，隔日或每日來院監(jiān)測，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到、血雌二醇濃度時，給予扳機之后取卵，整個治療過程中卵泡監(jiān)測的頻率為次周期，個周期的監(jiān)測次數(shù)與常規(guī)相當(dāng)。而扳機和取卵時機，各輔助生殖機構(gòu)可以根據(jù)自身的經(jīng)驗和特點靈活掌握。既往研究提示，中如優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)之后再扳機，卵泡提前破裂的風(fēng)險

6、高達(dá)，且扳機后卵泡還會繼續(xù)生長，因此大部分學(xué)者選擇當(dāng)卵泡直徑達(dá)時扳機。扳機的藥物可以選擇、重組、激動劑或聯(lián)合扳機等多種方式。目前尚無扳機時機和藥效比較的臨床研究和推薦建議。預(yù)防卵泡提前破裂的方法：周期，卵泡提前破裂的發(fā)生率為。卵泡提前破裂導(dǎo)致的周期取消率高是臨床應(yīng)用過程中面臨的主要困境之一，在滿足卵母細(xì)胞成熟的基礎(chǔ)上，盡量減少卵泡提前破裂的常用方法有如下幾種：（）：在峰出現(xiàn)前給予可抑制提前排卵并將取卵時機推遲。因在抑制的同時，也干擾內(nèi)源性卵泡刺激素（，）的促卵泡生長作用，故如給藥超過一次者，需同時反向添加預(yù)防卵泡萎縮，且新鮮周期移植需加用黃體支持。（）：常用藥物為布洛芬和吲哚美辛，可通過降低卵

7、泡液內(nèi)前列腺素和白細(xì)胞介素等炎癥因子的濃度調(diào)節(jié)排卵前炎癥級聯(lián)反應(yīng)而抑制卵泡提前破裂。在峰出現(xiàn)前后使用可將取卵時間推遲數(shù)小時。研究表明在早發(fā)峰（）出現(xiàn)后給予次、的布洛芬至取卵日，后取卵，卵泡提前破裂率與無提前出現(xiàn)峰的患者相似，且無明顯胃腸道等不良反應(yīng)，但并不推薦對所有周期常規(guī)應(yīng)用。（）：為雌激素受體拮抗劑，抑制雌激素對下丘腦的正反饋作用，從月經(jīng)周期的第日開始預(yù)防性應(yīng)用至扳機日，可將卵泡提前破裂率低降至，鮮胚移植率提高至。應(yīng)用期間無明顯潮熱、頭疼等不良反應(yīng)，且無卵巢囊腫形成。取卵手術(shù)：卵泡沖洗可明顯提高周期的獲卵率。單純卵泡抽吸的獲卵率僅為，第一次沖洗液中的獲卵率為、第二次沖洗液中的為、第三次的為

8、，經(jīng)過次沖洗，可使總獲卵率從提高至。因此，大多數(shù)輔助生殖機構(gòu)在周期中常規(guī)進(jìn)行卵泡沖洗，根據(jù)卵泡大小，每次使用培養(yǎng)液，沖洗次。三影響妊娠結(jié)局的因素和改善方法常規(guī)通過促進(jìn)多卵泡發(fā)育形成多個可移植胚胎，形成的胚胎越多，成功妊娠的概率越大；因此，年齡、卵巢儲備功能、獲卵數(shù)、胚胎質(zhì)量和內(nèi)膜狀態(tài)等都是預(yù)測常規(guī)妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)。然而，每周期僅有一枚優(yōu)勢卵泡產(chǎn)生，體內(nèi)激素水平更接近生理狀態(tài)，其妊娠結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)可能有別于常規(guī)。年齡和卵巢儲備功能對的影響：隨著年齡的增加，不僅卵細(xì)胞的數(shù)量減少，質(zhì)量也明顯下降，優(yōu)勢卵泡提前排卵、空卵泡以及受精失敗等發(fā)生率明顯增加。年的一項納入個周期的回顧性隊列研究顯示，年齡是影

9、響妊娠結(jié)局的唯一獨立危險因素，而卵巢儲備功能、不孕因素等均對的結(jié)局無影響。高齡患者不僅周期取消率（比）升高，且每卵妊娠率（比）和每移植周期妊娠率（比）均顯著低于年齡歲以下者，且年齡越大，妊娠結(jié)局越差，歲以上者的每啟動周期妊娠率僅為，而流產(chǎn)率高達(dá)，持續(xù)妊娠率僅為?？姑缋展芗に兀?，）是由竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的不受月經(jīng)周期影響的卵巢儲備功能標(biāo)志物，能反映卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)性，但其與妊娠結(jié)局的相關(guān)性仍存在爭議。近期的一項分析表明，水平與常規(guī)周期的著床率和臨床妊娠率無關(guān)；年的一項針對與周期妊娠結(jié)局相關(guān)性的研究也提示，者與者的周期取消率、獲卵率、生化妊娠、臨床妊娠及活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，高齡

10、是導(dǎo)致周期妊娠率低的危險因素，而等卵巢儲備功能標(biāo)志物對結(jié)局的預(yù)測作用較小。對卵巢低反應(yīng)（，）人群，即使應(yīng)用大劑量的，獲卵率仍較低，因此干預(yù)少的更受青睞。很多研究已證實了在患者中的良好應(yīng)用效果，尤其是在高齡患者中，其治療效果與常規(guī)無差異。年意大利的一項單中心回顧性隊列研究納入例年齡歲且符合博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者，比較和常規(guī)的治療效果，結(jié)論提示雖然的每啟動周期妊娠率僅為，但每患者的妊娠率可達(dá)，與常規(guī)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對年輕患者的治療效果與卵巢儲備功能正常者相似，每啟動周期的臨床妊娠率為，每移植周期的臨床妊娠率為。此外，連續(xù)次周期取卵受精、積累胚胎后再移植策略，不僅可有效避免無胚可移植給患者身心帶

11、來的巨大壓力，還能明顯提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率，尤其是對于歲以上的患者，累積胚胎后移植的優(yōu)勢更明顯。因此，既往接受常規(guī)促排卵治療后獲卵數(shù)少的、尤其是高齡患者，再次助孕時選擇可能獲得最大收益；而卵巢儲備功能正常、年輕的不孕患者，首次助孕時仍建議常規(guī)促排卵方案。子宮內(nèi)膜和胚胎質(zhì)量：子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量是妊娠結(jié)局的重要影響因素。超聲測量子宮內(nèi)膜厚度是一種簡單方便且微創(chuàng)的內(nèi)膜容受性評估方法，也是預(yù)測成功率的指標(biāo)之一。在常規(guī)治療中，子宮內(nèi)膜在促排卵藥物作用下可能出現(xiàn)著床窗口期移位而導(dǎo)致著床失敗，尤其當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度變薄甚至?xí)r臨床妊娠率顯著下降，這可能與子宮內(nèi)膜過薄者基底層明顯增加的氧濃度干擾胚胎著床相關(guān)

12、。內(nèi)膜厚度和胚胎質(zhì)量也同樣影響的妊娠結(jié)局。年等回顧性分析了例接受治療的患者，研究顯示當(dāng)內(nèi)膜厚度時臨床妊娠率僅為，明顯低于內(nèi)膜時的；年等的研究也提示治療后的妊娠組扳機日子宮內(nèi)膜的平均厚度為，明顯厚于非妊娠組的。因此，周期中，雖然大劑量促排卵藥物導(dǎo)致的著床窗移位的可能性較小，但子宮內(nèi)膜基底層的氧化應(yīng)激作用可能是導(dǎo)致內(nèi)膜過薄患者不良妊娠結(jié)局的重要原因。常規(guī)促排卵方案中使用的可能通過降低胚胎的卵裂能力進(jìn)而影響其質(zhì)量和發(fā)育潛能。周期無外源性激素刺激，卵細(xì)胞完全在生理性激素作用下發(fā)育成熟，所形成的胚胎雖非整倍體率無明顯降低，但胚胎質(zhì)量卻優(yōu)于常規(guī)周期。年的一項對個周期產(chǎn)生的卵裂期胚胎的分析研究顯示，第日胚胎

13、的卵裂球數(shù)量和碎片率對著床率的預(yù)測價值高，而卵裂球的均勻程度和是否存在多核則與著床率無明顯相關(guān)性。因此的胚胎發(fā)育潛能可能更高，不能用常規(guī)的胚胎評估體系來評估的胚胎質(zhì)量。聯(lián)合未成熟卵體外成熟（，）：自年世界首例嬰兒誕生至今，已有超過例的新生兒出生。的妊娠率低于常規(guī)，一度限制了其臨床應(yīng)用；隨著“微創(chuàng)”治療理念的不斷深入，不促排卵、卵巢過度刺激綜合征發(fā)生率極低、治療費用明顯減少的再次受到重視。干預(yù)少、接近生理狀態(tài)也是的主要優(yōu)勢，但每周期僅可獲得一枚成熟卵細(xì)胞是其面臨的主要問題，聯(lián)合在結(jié)合二者“自然、微創(chuàng)”優(yōu)點的同時，能很好地彌補獲卵數(shù)少、臨床妊娠率低的缺陷。年等的研究表明，接受聯(lián)合治療的多囊卵巢綜合

14、征患者的臨床妊娠率（比）和活產(chǎn)率（比）均與常規(guī)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且無一例卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。人卵泡的選擇從月經(jīng)周期的第日開始，隨著一個優(yōu)勢卵泡的不斷發(fā)育，同時募集的其他卵泡中的顆粒細(xì)胞發(fā)生凋亡和黃素化，在排卵期前后發(fā)生閉鎖，而其中的卵母細(xì)胞也于此時喪失了活性。然而，動物實驗表明非優(yōu)勢卵泡閉鎖早期的變化和優(yōu)勢卵泡的成熟過程相似，在這一過程中，非優(yōu)勢卵泡中的卵細(xì)胞完成了最后的成熟，約的閉鎖卵泡中的卵細(xì)胞是成熟的卵。臨床研究結(jié)果也支持此理論。年的一項回顧性研究納入例患者，在穿刺取卵過程中，除了抽吸優(yōu)勢卵泡外，還將所有直徑在間的小卵泡同時穿刺，結(jié)果在非優(yōu)勢卵泡中獲卵枚，是優(yōu)勢卵泡獲卵數(shù)的倍，其中

15、卵枚，獲得例活產(chǎn)；而例在優(yōu)勢卵泡中未獲卵者，也有的人從非優(yōu)勢卵泡中成功獲得卵細(xì)胞，并得到了例活產(chǎn)，使的活產(chǎn)率提高了。雖然小卵泡來源卵細(xì)胞的囊胚形成率僅為，明顯低于優(yōu)勢卵泡的，而一旦形成囊胚，其發(fā)育潛能完全正常，移植后活產(chǎn)率高達(dá)，與同期常規(guī)者相似，且小卵泡來源的新生兒發(fā)育異常和染色體異常的比例也與優(yōu)勢卵泡來源新生兒無差異。由此可見，聯(lián)合是顯著提高妊娠結(jié)局的有效治療選擇。四的安全性和產(chǎn)科結(jié)局的安全性一直是備受關(guān)注的熱點。早期的動物實驗表明，超促排卵過程中高水平的通過增加姐妹染色單體的交換進(jìn)而導(dǎo)致?lián)p傷，使得卵細(xì)胞非整倍體率明顯升高；等的研究則表明，雖然來自促排卵后卵細(xì)胞形成的受精卵染色體異常的比例明

16、顯升高，但如果形成囊胚則染色體異常的風(fēng)險與自然妊娠無差別。與大多數(shù)動物實驗的結(jié)果不同，在人體內(nèi)，無論是微刺激方案還是常規(guī)方案，促排卵均不會導(dǎo)致胚胎非整倍體率增加。等對接受胚胎植入前遺傳學(xué)檢測的個人體胚胎進(jìn)行了單核苷酸多態(tài)性分析，顯示胚胎非整倍體率與的總劑量無關(guān)。年的一項納入個周期的前瞻性研究也提示的胚胎非整倍體率與常規(guī)相似。因此，雖然的成熟卵細(xì)胞是優(yōu)選出來的，但并不意味著其染色體更正常。出生的子代即便是單胎妊娠，早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率也明顯高于自然妊娠，其原因既可能來自不孕癥本身，也可能與促排卵、體外處理配子和凍存胚胎等多方因素相關(guān)。促排卵導(dǎo)致的超生理劑量的雌激素水平是不良產(chǎn)科結(jié)局的獨立危險因素，扳機日雌二醇可使小于孕齡兒的發(fā)生風(fēng)險增加倍。動物實驗表明，血漿中高水平的雌激素對胎盤形成過程中的子宮動脈重塑有負(fù)面影響，同時還會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜水腫、損傷胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分化進(jìn)而引起胎盤發(fā)育異常，導(dǎo)致不良產(chǎn)科結(jié)局的發(fā)生。年的一項分析比較了和常規(guī)促排卵治療的圍產(chǎn)結(jié)局，分析顯示常規(guī)助孕治療者早產(chǎn)的發(fā)生率是的倍，低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率是的倍。因此，與常規(guī)相比，雌孕激素水平更接近生理狀態(tài)，產(chǎn)科結(jié)局優(yōu)于常規(guī)。五總結(jié)醫(yī)源性干預(yù)少，更接近女性生理狀態(tài)，且省時方便、經(jīng)濟成本低，對高齡、卵巢儲備