糖尿病足中西醫(yī)結合治療

1、糖尿病足中西醫(yī)結合診治周月紅瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病足（1999WHO）的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的下肢血管病變而導致的下肢感染，潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。消渴筋疽、脫疽：糖尿病足以肢體末端疼痛、感染、潰瘍、壞疽為主要臨床癥狀。古代醫(yī)學文獻中并無對應的病名記載，但已有消渴病并發(fā)癰疽的論述。根據(jù)糖尿病足的臨床癥狀，與中國傳統(tǒng)醫(yī)學中描述的消渴病脫疽基本一致，歸屬于中醫(yī)“消渴筋疽、脫疽”的范疇?；靖拍钐悄虿∽闶且唤M足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應當具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應當有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變； 三者缺

2、一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足”。 感染不是必須的，但是大多數(shù)都會有感染，尤其是缺血情況下極易感染?；靖拍钗麽t(yī)病因病理 糖尿病足部損害通常是由兩種及其以上因素所致。 周圍神經(jīng)病變：起著主要作用，高達50的2型糖尿病患者有神經(jīng)病變且有足病的危險因素。周圍血管病變：然而，合并有神經(jīng)缺血性潰瘍的患者，盡管可能存在嚴重的周圍性缺血，但可以沒有癥狀。微血管病變并不是潰瘍的主要原因。感染：足部畸形繼發(fā)的各種損傷其它：一氧化氮酶活性增加，而轉化生長因子-B的濃度下降。糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運動神經(jīng)病

3、變出汗少感覺喪失肌肉萎縮皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷異常受壓點潰瘍感染壞疽截肢西醫(yī)病因病理中醫(yī)對糖尿病足病因病機的認識綜合文獻，糖尿病并發(fā)糖尿病足的基本病機為：氣陰兩虛為本，濕熱壅盛，淤血阻絡為標，其中氣虛與陰虛互為因果，淤血、濕熱既是氣陰兩虛的病理產(chǎn)物，又是消渴導致癰疽、脫疽的中心環(huán)節(jié)。中醫(yī)對糖尿病足病因病機的認識氣陰兩虛則經(jīng)脈失養(yǎng)，臟腑受損，陰損及陽，陰陽俱虛，虛則無力抗邪，濕熱之邪趁虛入足，陰虛則為內熱，熱盛則肉腐，肉腐則為膿；氣虛無力推動血液運行則血運不暢，血脈瘀阻，淤血日久化熱，濕熱搏結，化腐成膿；消渴日久，則脾腎俱虛，脾氣虛弱，水濕運化失常，濕邪侵淫，濕壅日久，化熱成毒；脾腎虛弱，則無力抗邪

4、，濕熱之邪趁虛入侵，內外相和，濕熱蘊結，腐蝕筋肉，足部壞疽終成。 糖尿病足的診斷及評估糖尿病足 總的危險因素評估高血糖視力下降糖尿病腎病高齡獨居經(jīng)濟情況較差肥胖順應性較差心理問題器質性精神病變糖尿病足 局部危險因素評估動脈阻塞神經(jīng)病變以往的潰瘍病史以往有截肢病史足部畸形夏科氏 (Charcot) 足皮膚及趾甲病變鞋子不合適關節(jié)僵硬肢體癱瘓水腫行走姿勢異常糖尿病足的評估病因學機械、溫度、化學損傷等神經(jīng)病變單絲，震動覺，定量音叉等血管病變足背動脈搏動，ABI，TBP，TcPO2等結構異常/足壓增高：胼胝，夏科氏關節(jié)病，錘狀趾等足病的分級分類程度、深度、位置及面積等感染采集細菌標本培養(yǎng)、影像學檢查、

5、同位素掃描等足潰瘍創(chuàng)面的評估病因： 1神經(jīng)病變2血管病變3結構異常4足底壓5感染6分級分類感染的評估：細菌標本培養(yǎng)，同位素掃描，MRI感染的臨床表現(xiàn)：典型癥狀 局部紅斑增大 發(fā)燒 局部發(fā)熱 局部水腫/腫脹 疼痛 化膿次要癥狀 創(chuàng)面延遲愈合 創(chuàng)面顏色出現(xiàn)變化 肉芽組織不健康糖尿病足的Wagner 分級 分級 臨床表現(xiàn) O級 有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍 1級 表面潰瘍，臨床上無感染 2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫 或骨感染 3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級 局限性壞疽(趾、足跟或前足背) 5級 全足壞疽 周圍血管病變的篩查及評估足背和脛后動脈觸診足踝血壓、足趾血壓及踝肱

6、血壓比（ABI）檢查血管多普勒超聲血管造影足部動脈搏動觸診通過觸診足背動脈或脛后動脈搏動來了解足部大血管病變。大約50的糖尿病患者不能觸及足部動脈搏動，足部動脈搏動消失者應查ABI。足背動脈脛后動脈腘動脈下肢周圍血管多普勒（Dopplex）檢查多普勒配合ABI血壓組件測量下肢血壓?？捎^察下肢血管的血流量，檢查踝部、足趾血壓，踝肱指數(shù)（ABI）,趾肱指數(shù)(TBI)?？旖?、非侵入性的檢查方案，ABI檢查縮短原來的時間1/4。血管病變篩查糖尿病足篩查診斷箱足踝血壓、足趾血壓踝肱血壓比值（ABI）檢查ABI 踝臂指數(shù)正常值為1.01.4 0.9為輕度缺血0.50.7為中度缺血1.5，應高度懷疑患者有下

7、肢動脈鈣化, 此時，應該測定足趾的血壓。經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測全球通用的三大評估血管疾病金標準之一肢體缺血情況的定量評估直接反映血管向組織供氧情況評估組織存活率無創(chuàng)，低成本可重復使用TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周圍血液供應不足 小于20mmHg ，潰瘍愈合可能很小，需外科手術經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測危重的肢體缺血tcpO210盡可能外科手術內科保守治療截肢手術10 tcpO2 30 tcpO2的臨床應用-1潰瘍愈合tcpO240可能性很小成功率較高tcpO2的臨床應用-2血管攝影成像彩超核磁血管造影血管造影診斷下肢PAD的金標準血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引

8、起血管痙攣，一般只用于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA計算機斷層掃描血管成像（CTA）磁共振血管顯像。糖尿病足神經(jīng)病變評估周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀感覺閾值測定 振動感覺檢查（半定量音叉） 10克尼龍絲觸覺檢查 涼、溫覺反應檢查肌電圖檢查及神經(jīng)傳導電位檢查：檢測運動與感覺神經(jīng)的傳導速度，重復性高靈敏度高、但特異性差，與臨床相關性低。有創(chuàng)檢查周圍神經(jīng)病變的癥狀小纖維神經(jīng)病變無法察覺溫度變化麻、刺、灼熱感痛疼（特別是夜間）感覺冰冷足部水腫碰觸衣物造成疼痛大纖維神經(jīng)病變異常感覺（穿補襪子、戴手套）無法平衡無法知覺腳與腳之間位置行進間無法知覺足部位置的變動糖尿病足篩

9、查診斷箱糖尿病足篩查診斷箱意義：是糖尿病下肢周圍血管和周圍神經(jīng)病變的普查設備 組成：四肢多普勒 感覺閾值測定痛覺 觸覺溫度覺糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查淺感覺檢查10克尼龍絲觸覺檢查請病人閉眼。將單絲垂直施壓在病人足底8點,受壓點及足背3點，共11點。使單絲彎曲，與皮膚成30-45 度，并停留1-2秒。請患者用拍手做答。檢查位置示意圖保護性溫度覺-局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。Tip-Therm涼熱感覺檢查器。一頭為金屬涼感覺一頭為聚脂溫感覺保護性疼痛覺-局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評

10、判患者對疼痛的感覺。常用的是40g痛覺針檢查。定性檢查或半定量檢查觸覺 淺感覺檢查溫度覺震動感覺閾值（VPT）檢查深感覺檢查音叉感覺檢查音叉震動感覺檢查128Hz音叉震動感覺檢查：使用128Hz聽覺醫(yī)用音叉，敲擊震動后，置于患者足趾骨性標志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺到震動的時間。不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動大小誤差。Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）：神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，使音叉震動大小可以量化。較普通的聽覺音叉更準確。神經(jīng)病變定量刻度Rydel Seiffer 神經(jīng)病變定量音叉Rydel Seiffer 神經(jīng)病變音叉的正常查考值隨著音叉

11、的震動，會對應在刻度上顯示震動大小的讀數(shù)Diabet Med. 2004 Jun;21(6):563-7. Neurology. 2004 Feb 10;62(3):461-4. Diabetes Metab. 2003 Nov;29(5):489-95. Diabet Med. 1990 Dec;7(10):859-64. 糖尿病足西醫(yī)治療糖尿病足的治療內科治療嚴格控制血糖、血脂、血壓、戒煙嚴格控制感染糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理糖尿病周圍血管病變的處理支持治療六環(huán)療法控制血糖抗感染改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)局部清創(chuàng)換藥支持治療 歸納控制血糖應用胰島素控制血糖感染控制后注意胰島素減量，防止低血糖控制感染基

12、本原則：一步猛擊，二步調整（先經(jīng)驗，后藥敏）降階梯療法感染的臨床表現(xiàn)感染程度分級患處無化膿表現(xiàn)，或炎性表現(xiàn)無感染1局部有2 種以上炎性表現(xiàn)（化膿、紅斑、疼痛、觸痛、皮溫升高、硬結）；潰瘍周圍蜂窩織炎/紅斑寬度2cm，感染局限于皮膚或淺表皮下組織。輕度感染2局部有以下1 種以上感染表現(xiàn)：潰瘍周圍蜂窩織炎2cm ，淋巴管炎，感染到淺筋膜下, 深部組織膿腫，壞疽，肌肉、肌腱、骨或關節(jié)受累。中度感染3在上述局部感染的同時，伴有全身中毒癥狀或代謝功能不穩(wěn)定如：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，心動過速，低血壓，昏迷，嘔吐，血象升高，酸中毒，血糖嚴重升高，氮質血癥等。重度感染4糖尿病足感染分級感染的臨床表現(xiàn)感染程度分級患處無化

13、膿表現(xiàn)，或炎性表現(xiàn)無感染1局部有2 種以上炎性表現(xiàn)（化膿、紅斑、疼痛、觸痛、皮溫升高、硬結）；潰瘍周圍蜂窩織炎/紅斑寬度2cm，感染局限于皮膚或淺表皮下組織。輕度感染2局部有以下1 種以上感染表現(xiàn)：潰瘍周圍蜂窩織炎2cm ，淋巴管炎，感染到淺筋膜下, 深部組織膿腫，壞疽，肌肉、肌腱、骨或關節(jié)受累。中度感染3在上述局部感染的同時，伴有全身中毒癥狀或代謝功能不穩(wěn)定如：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，心動過速，低血壓，昏迷，嘔吐，血象升高，酸中毒，血糖嚴重升高，氮質血癥等。重度感染4糖尿病足感染分級內科藥物治療：抗凝療法低分子肝素纖維蛋白溶解療法（溶栓）降纖療法降纖酶抗血小板聚集療法阿司匹林、西洛他唑擴張血管療法丁咯地

14、爾、凱時改善脂代謝他汀類、貝特類中藥活血化瘀川芎嗪、血栓通注射液等改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)改善周圍神經(jīng)功能的藥物-硫辛酸甲鈷胺 腺苷鈷胺神經(jīng)節(jié)苷酯神經(jīng)生長因子局部清創(chuàng)換藥1.傳統(tǒng)外科清創(chuàng)術2.新型敷料的應用3.負壓吸引技術4.超聲清創(chuàng)技術5.干細胞技術6.組織工程技術我科暫未引進的技術新型敷料應用藻酸鹽敷料：極強的吸收性，柔軟，可做填充體，有助于血 液凝血水凝膠敷料：不透氣，吸收性好，保濕，不污染傷口泡沫類敷料：透氣性好吸收容量大水膠體敷料：粘貼性好，吸收性好，不透氣，保濕銀離子敷料：抗菌素的特性，無細菌耐藥，促進傷口愈合， 傷口的再上皮化 作用，抗炎效果，安全無過敏黑期：主要針對較多壞死性負荷、細菌

15、性負荷及細胞性負荷評估允許評估不允許外科清創(chuàng)術水凝膠敷料 抗菌型敷料不同階段的局部針對性處理黃期： 主要針對存在的感染、過度的炎癥反應及大量炎性滲出液。手術評估允許滲出量多外科清創(chuàng)藻酸鹽敷料敷料泡沫類敷料 軟聚硅酮敷料敷料感染嚴重 抗菌型敷料不同階段的局部針對性處理紅期：針對保護和促進創(chuàng)面肉芽組織生長、快速填充創(chuàng)面缺損調節(jié)滲出液量應用水凝膠敷料水膠體敷料保護肉芽組織促進肉芽組織促進表皮生長堿性成纖維細胞生長因子重組人表皮細胞生長因子生物蛋白海綿選擇合適的手術方式不同階段的局部針對性處理粉期：針對保護和促進上皮化覆蓋維持肉芽生長生長因子/生物蛋白海綿生長因子 促進上皮增生、覆蓋創(chuàng)面不同階段的局部

16、針對性處理在特殊的負壓引流管持續(xù)的負壓作用下，緊貼傷口引流。創(chuàng)面的各種滲出物經(jīng)由泡沫敷料中的微孔和引流管被及時排出。 負壓創(chuàng)面治療技術的應用封閉負壓吸引技術的作用機理 經(jīng)大量研究表明，負壓增加傷口床血流量的機理可能與下例因素有關： 1、傷口床滲液被吸出，組織腫脹消退，小血管后負荷降低。 2、負壓吸引后，局部與周圍組織表面形成的壓力差可促進傷口床的血流灌注。 3、負壓的機械作用有助于克服血管自身緊張性收縮，引起微血管擴張，促進毛系血管床和動靜脈交通支的開放。 4、負壓作用是局部密閉，低氧環(huán)境引起酸性代謝產(chǎn)物如乳酸、二氧化碳和組胺等聚焦，引起微血管擴張，刺激毛細血管床開放。引流徹底改善創(chuàng)面微循環(huán)促

17、進創(chuàng)面肉芽生長減少細菌定植和繁殖保持傷口環(huán)境濕潤促進移植皮膚、皮瓣的成活負壓吸引技術優(yōu)勢糖尿病足中醫(yī)治療中醫(yī)病機及演變規(guī)律早期：氣陰兩虛,脈絡閉阻。表現(xiàn)為肢冷、麻木、疼痛。中期：濕熱瘀毒,化腐成疽?；蚧贾茡p,外感邪毒,熱毒蘊結;或肝經(jīng)濕熱內蘊,濕熱下注,阻滯脈絡;或脈絡瘀血化熱,淫氣于筋,發(fā)于肢末,則為肢端壞疽,而致肉腐、筋爛、骨脫。若毒邪內攻臟腑,則高熱神昏,病勢險惡。晚期：若遷延日久,氣血耗傷, 傷口遷延難愈。表現(xiàn)為虛實夾雜,以肝腎陰虛或捭腎陽虛夾痰瘀濕阻為主。發(fā)展至后期則陰損及陽,陰陽兩虛,陽氣不能敷布溫煦,致肢端陰寒凝滯。血脈瘀阻而成。中醫(yī)辨證論治本虛標實之證,以氣血陰陽虧虛為本,以

18、濕熱、邪毒、絡阻、血瘀為標病位在血、脈、筋。整體辨證與局部辨證扶正與祛邪并重內治法（重在全身辨證）1、濕熱毒蘊,筋腐肉爛證癥狀:足局部漫腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅,觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動感,切開可溢出大量污穢臭味膿液,周邊呈實性漫腫,病變迅速,嚴重時可累及全足,甚至小腿,舌質紅絳,苔黃膩,脈滑數(shù),趺陽脈可觸及或減弱。治法:清熱利濕,解毒化瘀。方藥:四妙勇安湯合茵梔蓮湯(奚九一驗方)加減2、熱毒傷陰,瘀阻脈絡證癥狀:足局部紅、腫、熱、痛,或伴潰爛,神疲乏力,煩躁易怒,口渴喜冷飲,舌質暗紅或紅絳,苔薄黃或灰黑,脈弦數(shù)或洪數(shù),趺陽脈可觸及或減弱。治法:清熱解毒,養(yǎng)陰活血。方藥:顧步湯(外科

19、真詮)加減。黃芪 石斛 當歸 牛膝 紫花地丁 太子參 金銀花 蒲公英 菊花內治法3、氣血兩虛,絡脈瘀阻證癥狀:足創(chuàng)面腐肉已清,肉芽生長緩慢,久不收口,周圍組織紅腫已消或見瘡口膿汁清稀較多,經(jīng)久不愈,下肢麻木、疼痛,狀如針刺,夜間尤甚,痛有定處,足部皮膚感覺遲鈍或消失,皮色暗紅或見紫斑;舌質淡紅或紫暗或有瘀斑,苔薄白,脈細澀,趺陽脈弱或消失。治法:補氣養(yǎng)血,化瘀通絡方藥:生脈散(內外傷辨惑論)合血府逐瘀湯(醫(yī)林改錯)加減。黨參 麥冬 當歸 川牛膝 桃仁 紅花 川芎 赤芍 枳殼 地龍 熟地黃內治法4、肝腎陰虛,瘀阻脈絡證癥狀:病變見足局部、骨和筋脈,潰口色暗,內色暗紅,久不收口,腰膝酸軟,雙目干澀,耳鳴耳聾,手足心熱或五心煩熱,肌膚甲錯,口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔膩,脈沉弦。治法:滋養(yǎng)肝腎,活血通絡。方藥:六味地黃丸(小兒藥證直訣)加減熟地黃 山茱萸 山藥 丹皮 茯苓 三七 地龍 穿山甲 枳殼內治法5、脾腎陽虛,痰瘀阻絡證癥狀:足發(fā)涼,皮溫低,皮膚蒼白或紫暗冷痛,沉而無力。間歇性跛行或劇痛,夜間更甚,嚴重者趾端干黑,逐漸擴大,腰酸,畏寒吱涼。肌瘦乏力,舌淡,苔白膩,脈沉遲無力或細澀,趺陽脈弱或消失。治法:溫補脾腎,化痰通脈方藥:金匱腎氣丸(金匱要略)加減。制附子 桂枝 地黃 山茱萸 山藥 黃精 枸杞子 三七粉(沖) 水蛭粉(沖) 海藻內治法