藥理學(xué) 第26章 治療充血性心力衰竭的藥物課件

1、第二十三章 治療充血性心力衰竭的藥物概述 ：慢性或充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure, CHF） 是各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。 是在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體組織所需要的一種病理狀態(tài)。 臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。 10/9/20221治療目標(biāo)的改變：傳統(tǒng)的治療是緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，增加心輸出量，降低左心室舒張末壓?，F(xiàn)代的治療是能防止并逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量，降低病死率和改善預(yù)后。 10/9/20222第一節(jié) 藥物分類1.強(qiáng)心苷類藥 地高辛等2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡

2、托普利、 依那普利等 血管緊張素（AT1）受體拮抗藥 如氯沙坦3.利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米等。10/9/202234.其他治療CHF的藥物 （1）受體阻斷藥 普萘洛爾、美托洛 爾、卡維洛爾等。 （2）鈣拮抗藥 氨氯地平等。 （3）非苷類正性肌力藥 米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。 （4）其他血管擴(kuò)張藥 硝酸異山梨 酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。10/9/20224第二節(jié) 強(qiáng)心苷類 一 概述 是一類選擇性加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物，其來(lái)源于植物的提取有效成分，臨床應(yīng)用治療心血管疾病歷史悠久。10/9/20225常用藥物代表有：洋地黃毒苷（Digitoxin）地高辛（Digoxin）去乙酰毛花苷（Deola

3、noside, 又名西地蘭）毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最為常用。藥物的脂溶性高低排列順序?yàn)檠蟮攸S毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。10/9/20226二.藥理作用及機(jī)制1.正性肌力作用：即加強(qiáng)心肌收縮性，提高最高張力和最大縮短速率，使心肌收縮有力，增加心輸出量。10/9/20227強(qiáng)心機(jī)制： 強(qiáng)心苷類藥能選擇性抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶（即受體），抑制Na+-K+交換，促使Na+-Ca2+交換，使胞外Ca2+內(nèi)流增加，胞內(nèi)Ca2+量增加，從而加強(qiáng)心肌收縮力。 使胞內(nèi)缺K+，導(dǎo)致自律性提高。是強(qiáng)心苷中毒引起心律失常的機(jī)制。10/9/202282.對(duì)

4、心肌電生理特性的影響： 與增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性有關(guān)。（1）降低竇房結(jié)自律性，減慢心率（負(fù)性頻率）（2） 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性（負(fù)性傳導(dǎo)）10/9/20229三、臨床應(yīng)用： 1 慢性充血性心力衰竭：凡是心肌收縮功能障礙者，都可用強(qiáng)心苷，伴房顫者是最佳選擇。 對(duì)高血壓病、輕度心瓣膜病、輕度先天心臟病所致者為最佳適應(yīng)癥。 對(duì)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血等為相對(duì)適應(yīng)癥。 對(duì)嚴(yán)重心瓣膜病、心包纖維化者為禁忌癥。10/9/2022102 心房顫動(dòng)：通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻止心房過多沖動(dòng)進(jìn)入心室，產(chǎn)生保護(hù)心室作用。3 心房撲動(dòng)：通過縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉款潱缓笠种品渴医Y(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生治療作用。10/9/20221

5、1四、不良反應(yīng)：1.胃腸道反應(yīng)：較常見如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。應(yīng)注意與心衰時(shí)胃腸道不適的區(qū)別。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。3.心臟毒性反應(yīng)：是較嚴(yán)重的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡?？梢姼鞣N類型的心律失常，以室性早搏為多見早見，致命的是心室纖維顫動(dòng)。10/9/202212防治措施：停藥、補(bǔ)鉀; 嚴(yán)重者可用苯妥英鈉、利多卡因治療；對(duì)危及生命的極嚴(yán)重中毒者宜用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射搶救。 10/9/202213第三節(jié) ACEI及AT1拮抗藥一. ACEI： 不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療CHF的主

6、要藥物。 常用藥物：卡托普利（Captopril)、依那普利（Enalapril)等。10/9/202214作用及機(jī)制： 1 .改善血流動(dòng)力學(xué)作用 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒張末壓及容積，改善心舒張功能；降低腎血管阻力，增加腎血流量。 2. 抑制Ang所致的心肌及血管的肥厚、增生 抑制Ang所誘導(dǎo)的原癌基因的異常表達(dá)，從而產(chǎn)生防止和逆轉(zhuǎn)心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加運(yùn)動(dòng)耐力，及提高生活質(zhì)量。10/9/202215二. AT1拮抗藥 氯沙坦（Losartan) 纈沙坦 (Valsartan)1.選擇性阻斷血管緊張素與受體的結(jié)合，對(duì)Ang的產(chǎn)生都有拮抗作用。2.Ang的促

7、生長(zhǎng)作用被抑制, 故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。降低病死率和再住院率；而且不良反應(yīng)少，不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。10/9/202216第四節(jié) 利尿藥1.能促進(jìn)Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解水腫。2.對(duì)輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中度CHF可口服袢利尿藥或噻嗪類和留鉀類藥合用；嚴(yán)重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用。10/9/202217第五節(jié) 其他治療CHF藥一. 受體阻斷藥： 主要是針對(duì)慢性CHF時(shí)，交感神經(jīng)的活性持續(xù)增高，造成心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷和兒茶酚胺的增加，使冠脈血流減少和心肌耗氧量增加； 并能夠阻止癥狀的惡化，對(duì)CHF的改善

8、預(yù)后有價(jià)值。10/9/202218常用的代表藥： 美托洛爾（Metoprolol)、 卡維洛爾 (Carvedilol)等。 臨床應(yīng)用應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量；起效時(shí)間比較慢，應(yīng)與其他藥物合并使用。 10/9/202219 二. 鈣拮抗藥： 臨床主要用長(zhǎng)效鈣拮抗藥如氨氯地平（Amlodipine)來(lái)治療CHF。因其作用出現(xiàn)較慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)，不伴有激活神經(jīng)激素方面的作用，并能降低左室肥厚。10/9/202220三. 非苷類正性肌力藥： 磷酸二酯酶（PDE）抑制藥 通過對(duì)PDE的抑制而明顯提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性；并能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟負(fù)荷的一類具有正性肌力和擴(kuò)張血管的藥物。 代表藥有：米力農(nóng)（Milrinone) 、 維司力農(nóng)（Vesnarinone)等。 10/9/202221四 血管擴(kuò)張藥1.硝酸酯類：主要通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降壓前負(fù)荷，略降后負(fù)荷。明顯改善呼吸困難等癥狀。藥物有硝酸甘油等。2 .肼屈嗪：通過擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，增加心排出量。常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，主要用于腎功能不良或不耐ACEI的CHF者。3.硝普鈉：通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，增加心排出量。作用快