圍手術(shù)期液體治療

1、關(guān)于圍手術(shù)期液體治療第1頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四Goals(目標)Less edema；較少的組織水腫Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。較快的恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)并伴有盡可能好的組織氧合第2頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四Goals(目標)圍手術(shù)期液體治療的目的保證全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替代治療.液體治療維持組織的充足灌注氧供、心臟指數(shù)、動脈血氧含量正常： DO2 330m

2、lO2/min/m2危重： DO2 600mlO2/min/m2第3頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四液體治療需解決的兩個問題量質(zhì)量質(zhì)第4頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四液體分類一、維持性液體治療Maintenance fluid therapy定義：對不能正常進食的病人給予維持基本能量代謝所需的水、電解質(zhì)及糖二、補償性液體治療Repair fluid therapy (resuscitation)定義：對失水病人補給水、電解質(zhì)第5頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONC

3、rystalloid1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc)1. Replace normal loss 2. Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYColloid 第6頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四隱性失水能量消耗尿液失水氧化內(nèi)生水維持性液體治療第7頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四舉例：50公斤的病人維持性液體治療的需要量能量消耗：1500kcal+20kcal(50-20kg) =2100kcal 隱性失水：50ml/100

4、kcal2100kcal =1050ml尿液失水：65ml/100kcal2100kcal =1365ml氧化內(nèi)生水：15ml/100kcal2100kcal =315ml維持性液體治療量105013653152100ml第8頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 根據(jù)病人失水量的多少和失水的性質(zhì)來補充。失多少，補多少？需多少，補多少！失多少，補多少需多少，補多少補償性液體治療第9頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四補償性液體治療需多少？ 根據(jù)組織灌注的情況及中心靜脈壓或PCWP等判斷第10頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四Frank-St

5、arling 曲線酸堿狀態(tài)乳酸水平氧耗混合靜脈血氧飽和度尿量精神狀態(tài)毛細血管再充盈皮膚顏色體溫脈率充足灌注的臨床表現(xiàn)第11頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四術(shù)前液體損失量(禁食禁飲)術(shù)中液體輸注量額外丟失量需多少？補償性液體治療第12頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四液體量的估計術(shù)前液體損失量(禁食禁飲) 110kg：4ml/kg/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr輕度脫水第13頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四液體量的估計術(shù)中液體輸注量(麻醉和手術(shù)) 小手術(shù)：4ml/kg/hr 中手術(shù)：6ml/k

6、g/hr 大手術(shù)： 8ml/kg/hr麻醉：麻醉藥、機械通氣手術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷、開放傷口、滲出、體溫等第14頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四液體量的估計額外丟失量 出血失血性休克第15頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四圍手術(shù)期液體量的估算維持性液體治療量補償性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需散失1ml水分第16頁，共90頁，2022年，5月20日，5

7、點0分，星期四液體的選擇 等滲晶體溶液 生理鹽水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液第17頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四液體的選擇 膠體 白蛋白 血漿蛋白成分 明膠(琥珀明膠、聚明膠肽) 羥乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血第18頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？第19頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？第20頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 Hauser et al. 1000 ml infusion of RL in cr

8、itically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while 80% had gone into the interstitial by the end of the infusion.第21頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四有效循環(huán)血容量（effective circulating volume） Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular flu

9、id (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. -Wayne E.-第22頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system.第23頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四人體內(nèi)水分的分布比例 新生兒 1歲 210歲 成人 體液總量 80 70 65 60 細胞內(nèi)液 35 40 4

10、0 40 細胞外液 組織間液 40 25 20 15 血漿 5 5 5 5功能性細胞外液組織間液中可與血漿交換的部分第24頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四Water as a Percentage of Body Weight45506077Total-body water25354548Intracellular15101125 Interstitial5544 IntravascularExtracellularElderlyPerson %AdultWoman %AdultMan %Infant %WaterCompartmentSource: Taylor, Li

11、llis & LeMone, page 1273.第25頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四舉例：50公斤體重的成年人體液總量(60%)：30L細胞內(nèi)液(40%)：20L組織間液(15%)：7.5L血管內(nèi)容量(5%)：2.5L第26頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四人體水分的分布比例第27頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四影響血管內(nèi)外水分布的因素靜水壓滲透壓(280mOsm/kg)晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠體滲透壓(1.61mOsm/kg) (25mmHg)膠體滲透壓占血漿總滲透壓的0.5%左右第28頁，共90頁，202

12、2年，5月20日，5點0分，星期四晶體滲透壓(Crystalloid Osmotic Pressure)膠體滲透壓(Colloid oncotic pressure, COP)第29頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四Starling Hypothesis體液在血管內(nèi)外的移動是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結(jié)果第30頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四Hydrostatic pressure (mmHg)The Starling hypothesisCapillaryInterstitial spaceDrainage by the lymphatic sy

13、stemP1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillaryP2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillaryArterioleVenuleP1P2352515第31頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四第32頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四晶體的輸入量一般為缺失量的34倍第33頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四大量晶體液易導(dǎo)致水腫，包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫第34頁，共90頁，2022年，5月20

14、日，5點0分，星期四Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of MortalityLowell, Crit Care Med 18:728, 1990Mortality %GainOfBodyWater第35頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四Rational for Use for Colloids Less volume infusedLess edema Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with

15、 better tissue oxygenation第36頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液的量和種類2100ml/24hr4hr=350ml1ml50kg10hr=500ml6ml50kg4hr=1200ml?=2050ml+?50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液的量和種類2100ml/24hr4hr=350ml1ml50kg10hr=500ml6ml50kg4hr=1200ml2050ml+?？第37頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 術(shù)后危重病人輸入1000ml乳酸

16、林格氏液后，僅有20的液體滯留在血管內(nèi)，而80進入組織間隙。2050ml輸入2050ml LR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250ml LR方能滿足需要第38頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液的量和種類2050ml+?膠體晶體1 2或1 1膠體晶體失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液的量和種類膠體晶體1 2或1 12050ml+?晶體膠體1 11025 LR +1025ml 膠體第39頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四50公斤成年男性病人，中等大小

17、手術(shù)，手術(shù)時間4小時，術(shù)中補液的量和種類2050ml+？失血性休克的液體治療2050ml+失血性休克的液體治療第40頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四理想血漿代用品的標準分子量應(yīng)該腎閾(70,000D)消除半衰期t1/2()6小時，最好達到12小時最好能在體內(nèi)被代謝或利用，無蓄積作用無抗原性對各系統(tǒng)無損害第41頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四大量輸注晶體溶液易出現(xiàn)的問題血管內(nèi)滯留時間短，時效短難以維持有效循環(huán)血容量水分易滲透到血管外組織間隙易產(chǎn)生組織和細胞的水腫第42頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四膠體溶液的特點擴容效果好血管內(nèi)滯

18、留時間長可維持有效循環(huán)血容量組織和細胞水腫少過敏、凝血障礙、腎功能影響等價位較高第43頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 increases ECFICF ISF PlasmaReplace acute/abnormallossIsotonic infusion800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers lactate Normal saline第44頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 increases ICF ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss (IWL + urine)Hypot

19、onic infusion 5% dextrose85 ml255 ml660 ml第45頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 increases Plasma EVFICF ISF PlasmaHypertonic infusion 7.5% Natrium Chlorid第46頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 increases Plasma EVFICF ISF PlasmaColloid infusion AlbuminHydroxyethyl starchDextran第47頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四理想的血漿代用品

20、無毒性，無抗原性，無熱源，無致癌性， 無致瘋牛病及老年癡呆；與血漿有相似滲透壓、粘稠度與pH值；半衰期較長，能擴容，對主要臟器無損害；改善微循環(huán)，改善休克，促進利尿；對凝血系統(tǒng)無明顯干擾，不影響血型及交叉試驗；理化性能穩(wěn)定，可長期保存；第48頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四血漿代用品是血液保護的支柱我們需要綠色的血漿代用品，防止瘋牛病及老年性癡呆。羥乙基淀粉是最佳選擇之一。 706代血漿（20/0.9） 6%、10%賀斯（200/0.5）第49頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四提取干燥賀斯生產(chǎn)流程圖天然支鏈淀粉分子量更小的支鏈淀粉羥乙基的支鏈淀粉賀斯酸

21、水解羥乙基化降解過濾酶降解羥乙基化706第50頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四結(jié)構(gòu)取代級=0.5（賀斯）/0.9（706代血漿）每10個葡萄糖單位 5/9個羥乙基基團第51頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四賀斯分子量分布多分散性膠體溶液, 含有大小不同的混合分子平均分子量:200,000 dalton分布范圍(80%) :13,000-780,000D第52頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四高分子量成分不斷降解補充低分子量成分快速排出中分子量成分發(fā)揮滲透活性HES分子的降解及轉(zhuǎn)歸賀斯賀斯賀斯706第53頁，共90頁，2022年，5月

22、20日，5點0分，星期四羥乙基淀粉的四大理化特性濃度分子量取代級C2/C6的比值第54頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四濃度與擴容強度 濃度分子量 取代級C2/C6容量效力賀斯 3%200，0.55/162%/2-3h賀斯6%200，0.55/1100%/4-8h賀斯10%200，0.55/1145%/4-8h 同種溶液，單位容積內(nèi)顆粒數(shù)目越多，濃度越高，則擴容強度越高。第55頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四HES的經(jīng)典分類-High MW450kDPlasmasteril(HES 450/0.7) 高分子量Hetastarch(HES 450/0.7

23、)Hextend-Medium MW200-250kDHAES-steril(HES 200/0.5) 中分子量 Elohes(HES 200/0.6)HemoHes(HES 200/0.5)-Low MW70kDRheoHes(HES 70/0.5) 低分子量 706 hetastarch(HES 200/0.9) Plasmasteril, EloHAES, HAES-steril為Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes為B.Braun生產(chǎn)的賀斯仿制品。第56頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四分子量與擴容時間平均分子量小于70,000D時,大多數(shù)HES

24、顆粒將很快從腎臟排除。故低分子量HES擴容時間短。中分子量/高分子量羥乙基淀粉(Mw70,000D), 一方面，部分HES小顆粒不斷排除；另一方面，HES大顆粒不斷降解后補充中分子顆粒。在一定時段內(nèi)(只要Mw70,000D), 中分子HES顆粒數(shù)目可保持相對恒定。這就保證了擴容時間上, 中分子HES優(yōu)于低分子羥乙基淀粉或其它種類的代血漿。第57頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四擴容效力的主要影響因素擴容效力：擴容強度、時間和平穩(wěn)性分子量、濃度對擴容效力影響最大中分子量、高分子量HES的擴容效果優(yōu)于低分子量HES擴容效力，10%HES6%HES3%HES第58頁，共90頁，2

25、022年，5月20日，5點0分，星期四HES降解的影響因素降解速度取決于：1. 取代級(高：降解延遲）2. 取代方式：C2/C6（高：降解延遲）通過血清-1，4-淀粉酶第59頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四克分子取代級和取代方式克分子取代級(Molar Substitution)反映羥乙基化程度，即抵抗酶解能力的強度。羥乙基基團在C2位置的取代對血清淀粉酶的抵抗力最強。 分子量相同時, Ms越高(0.6)或C2/C6值越大，則血管內(nèi)停留時間越長，其副作用發(fā)生率也越高，尤其對凝血機制的影響。低取代級HES遠優(yōu)于高取代級HES，低C2/C6比HES遠優(yōu)于高C2/C6比HES，

26、因其副作用大大減少。第60頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四HES的取代級和分布的相關(guān)性? 18-300.918-300.76120.6350.51.520.310.1 分布半衰期(t1/2)克分子取代級Forster,H. Physical and chemical properties of Hydroxyethylstarches. 1992第61頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四降解速度的影響因素HES顆粒降解速度主要決定于克分子取代級Ms，其次是C2/C6比值。 Ms和C2/C6值越高，降解速度越慢。反之，越快。當HES分子量大于腎閾值時， M

27、s和C2/C6值越高，通過腎臟清除的時間越長，對凝血功能影響越大。 當HES分子量小于腎閾值時，Ms和C2/C6值主要影響少數(shù)被組織細胞吞噬的HES顆粒的清除時間。其值越高，在組織中越容易引起蓄積。第62頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四擴容時間和血漿半衰期的關(guān)系膠體溶液某一時點的擴容效力最終取決于當時溶液中的顆粒數(shù)目多少。擴容時間取決于維持一定顆粒數(shù)目的時間長短 輸入后4h內(nèi)膠體膠體顆粒數(shù)目 顆粒數(shù)目變化與血漿半衰期Dextran減少成正相關(guān)關(guān)系Gelatin明顯減少成正相關(guān)關(guān)系HES200/0.5穩(wěn)定無必然關(guān)系第63頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四

28、羥乙基淀粉的理化特性分類8:1低8:1高C2/C6比值0.6低0.6高克分子取代級70/20kD低200kD中450-480kD高初始分子量3%低6%中10%高濃度第64頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四體內(nèi)分子量的決定因素賀斯體內(nèi)分子量約80,000D, 最接近白蛋白分子量60,000D初始分子量C2/C6比值克分子取代級體內(nèi)分子量80,000D第65頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四第66頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四第67頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四706代血漿與賀斯的比較有作用無作用減少毛細血管漏

29、33ml/Kg/日，急救時可無限制30小時分布半衰期48小時2小時擴容時間0.50.91取代級200,00020,000分子量賀斯706代血漿第68頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四中分子量低取代級HES-理想的HES高效性安全性擴容強度迅速清除中分子量低取代級羥乙基淀粉分子量與白蛋白相近！第69頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四羥乙基淀粉發(fā)展走向*高取代級*低取代級（0.91/0.7 0.5/0.4）*低/高分子量*中分子量（20,000D 200.000D）*不減少毛細血管漏*減少毛細血管漏*高過敏*低過敏*長分布半衰期*短分布半衰期*影響凝血機制*

30、大量輸入不影響 凝血機制第70頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四1. 明膠的化學(xué)特點 由膠原蛋白（牛骨、腸系膜、肌肉） 提取的多肽 平均分子量Mw= 30.000 - 35.000 Dalton 濃度 = 3.0% - 5.5%產(chǎn)品化學(xué)特性的相關(guān)風(fēng)險 牛源性 (BSE)牛海綿狀腦病 低穩(wěn)定性 (低溫時有沉淀現(xiàn)象)第71頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 2.藥理學(xué)2.1不同血漿代用品輸入 4 小時后的體內(nèi)分布膠體濃度 %血清尿液(Khler et al., 1982)43,735,04,6- 43,4- 32,5- 33,1第72頁，共90頁，2022年

31、，5月20日，5點0分，星期四 010020030040050060070080090010006% HES 450/0.75% 白蛋白海脈素鹽水輸入1000ml后1.5小時血容量的增加量710490240180(Lampke et al., 1976)2. 藥理學(xué)2.2不同血漿代用品的擴容效力第73頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 血漿 容量ml輸入 500 ml (Krll et al., 1993)不同血漿代用品的擴容效力第74頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四Copyright 容量效力比較： 3.5% 明膠 vs. 6% HES 200/0.

32、5（賀斯）ml57065033069015068050640(Krll et al., 1993)第75頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四膠體滲透壓 (COP)定義水結(jié)合能力決定于膠體活性顆粒 存在 濃度 COP 越高，從間質(zhì)中抽吸的液體更多, 擴充血容量越大第76頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四不同液體的膠體滲透壓 COP(Tonnessen, 1993) Fluids COP (mmHg)血清 (男/女)27,3-27,64 %/ 20 % 白蛋白13,6/200,0供者血漿18,1右旋糖苷 70/ 4058,8/-*林格液0,0海脈素 - *賀斯

33、 6 %/10 %34,0/ 80,0* 無值可測:HES 對毛細血管漏患者 是首選第77頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四規(guī)格賀斯 10% 賀斯 6% 明膠(10% HES 200/0.5) (6% HES 200/0.5) 容量效力* 145% 100% 70%臨床有效容量穩(wěn)定時間* 6h 6 h 1 h * 500 ml/15 分鐘 2. 藥理學(xué)2.5總結(jié)第78頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四患者資料髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的膠體液需要量Famann et al. (1994)3253 ml2704 ml第79頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四肝移植 術(shù)中的膠體液需要量11375 ml7562 mlKaidomar et al. (1996)第80頁，共90頁，2022年，5月20日，5點0分，星期四 55不良反應(yīng)-過敏反應(yīng)前瞻多中心研究 (約20,000例)Laxenaire et al. (1994)%0.345%0.273