國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

1、關(guān)于國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀第1頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四歷史發(fā)展1847年1月19日 將乙醚用于產(chǎn)婦同年試用氯仿(Chloroform)Dr. James Y. Simpson第2頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四歷史發(fā)展 1853年4月7日 34歲的英國女王Victoria接受氯仿無痛分娩生下王子LeopoldDr. John Snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m. This continued for 2 1/2 hours, and the anaesthetic ag

2、ent perfectly succeeded in the object desired第3頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四歷史發(fā)展Victoria女王在日記中寫道: Dr. John gave the blessed chloroform and the effect was soothing, quieting and delightful beyond measure.第4頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四歷史發(fā)展1900s1940s1990s1901年經(jīng)骶硬膜外穿刺1940年 Cleland采用兩點(diǎn)法用于分娩鎮(zhèn)痛1963年布比卡因1996

3、年羅哌卡因1940年發(fā)明硬膜外導(dǎo)管1960s1970s70年代 硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛90年代 聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛第5頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四歷史發(fā)展1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)委員會(huì)報(bào)告： 分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛苦往往被視為正常過程而忽略，產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷未引起人們對分娩疼痛的重視1995年WHO之全球共同奮斗目標(biāo)： “2015年人人享受生殖健康”2004年10月11日：第一個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”2004年10月11日17日：第一個(gè)“中國鎮(zhèn)痛周”第6頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四歷史發(fā)展指南ACOG practice bu

4、lletin: clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists number 36, July 2002:obstetric analgesia and anesthesia. Obstet Gynecol 2002;100:177-91American College of Obstetricians and Gynecologists Commettee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion no.339:analgesia and cesarean deliv

5、ery rates. Obstet Gynecol 2006;107:1487-8第7頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四概況：美國ASA自1999年起制定產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指導(dǎo)，每年都根據(jù)臨床實(shí)踐和科研成果做新的補(bǔ)充或更改推薦硬膜外低濃度局麻藥+小劑量阿片類硬膜外分泌鎮(zhèn)痛率： 1981年 22% 1992年 51%第8頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四概況：英國硬膜外分泌鎮(zhèn)痛率： 1986年17% 1991年19% 1991年19%提供24h分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的機(jī)構(gòu)： 1991年 78% 1997年 90% 第9頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，

6、星期四概況：法國硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率： 1980年 1.5% 1996年 51%剖宮產(chǎn)采用區(qū)域麻醉的使用率： 1980年 10% 1996年 76% 第10頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四概況國家分娩鎮(zhèn)痛率剖宮產(chǎn)率美國8520英國9818.5法國/西班牙/匈牙利35-75%10-20澳大利亞/新西蘭/奧地利/新加坡/瑞典等10-35%10-20中國 150第11頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四概況世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率-15%發(fā)達(dá)國家剖宮產(chǎn)率10%-20%我國衛(wèi)生部剖宮產(chǎn)控制標(biāo)準(zhǔn)-30%我國剖宮產(chǎn)率 50%第12頁，共43頁，2022年，5月20

7、日，5點(diǎn)10分，星期四理論基礎(chǔ)分娩疼痛是婦女分娩過程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)既有自身的生化基礎(chǔ)，又有強(qiáng)烈的感情色彩N Engl J Med 2010:362:1503-10第13頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四理論基礎(chǔ)分娩疼痛的傳導(dǎo)途徑第一產(chǎn)程 內(nèi)臟痛:T10-L1第二/三產(chǎn)程 內(nèi)臟痛:T10-L1 軀體痛:S2-S4 N Engl J Med 2003:348; 319第14頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四理論基礎(chǔ)不同產(chǎn)程的疼痛途徑NEJM 348; 319:2003第15頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四理論基礎(chǔ)

8、產(chǎn)生部位和機(jī)制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位第一產(chǎn)程內(nèi)臟(子宮)痛平滑肌等長收縮，宮頸擴(kuò)張，子宮下段退縮下腹部、背、腰骶、肛門T10-L2通過A和C纖維第二產(chǎn)程內(nèi)臟和軀體痛 產(chǎn)道伸展擴(kuò)張陰道和會(huì)陰部 大腿、會(huì)陰（包括陰道、直腸、骶部）先露壓迫了盆腔痛敏感結(jié)構(gòu)會(huì)陰部N：S2-4第三產(chǎn)程內(nèi)臟和軀體痛 子宮、陰道和會(huì)陰會(huì)陰（包括陰道直腸和骶）、腹和背部與第二產(chǎn)程相似第16頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四理論基礎(chǔ)分娩疼痛的特點(diǎn)疼痛級(jí)別高持續(xù)時(shí)間較長隨產(chǎn)程進(jìn)展,疼痛逐漸加劇疼痛平面胸11水平以下鎮(zhèn)痛治療要考慮母嬰的安全第17頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法

9、必要時(shí)可滿足手術(shù)要求對母嬰影響小不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)作用可靠滿足全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需求易于給藥起效快理想的分娩鎮(zhèn)痛1992年美國婦產(chǎn)學(xué)院(ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì) 第18頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法藥物性鎮(zhèn)痛法吸入全麻藥靜脈麻醉藥椎管內(nèi)麻醉局部麻醉 非藥物性鎮(zhèn)痛法精神性鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)痛法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法水中分娩藥物性鎮(zhèn)痛為主，非藥物性鎮(zhèn)痛為輔第19頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法:椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛最完善和有效唯一能完全鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦和新生兒清醒應(yīng)用最廣泛提高自然分娩率椎管內(nèi)麻醉Revil（1979年歐洲產(chǎn)科年會(huì)）：硬膜外阻滯是產(chǎn)科止痛最有效的方

10、法 第20頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法：椎管內(nèi)麻醉N Engl J Med 2010:362:1503-10第21頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法目前最佳的鎮(zhèn)痛模式1腰-硬聯(lián)合(CSEA)2病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)3心里安慰(Doula陪伴)第22頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法負(fù)荷劑量3-5ml 持續(xù)劑量6-12ml PCA劑量2-5ml 鎖定時(shí)間15-20min局麻藥 0.0625%-0.125% 布比卡因0.125% 左旋布比卡因0.075%-0.15% 羅哌卡因阿片類藥物2-10u

11、g/ml 芬太尼0.5-2ug/ml 舒芬太尼CSEAPCEA藥物選擇起效更快鎮(zhèn)痛效果更確切產(chǎn)婦滿意度更高失敗或不完善率低提高自然分娩率第23頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法新型長效局麻藥：羅哌卡因左旋布比卡因小劑量阿片類藥物：芬太尼舒芬太尼理想的分娩鎮(zhèn)痛新的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（CSA）連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（LEA）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）第24頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法:新型長效局麻藥新型長效局麻藥的共同藥理特性安全、有效心臟毒性低不通過胎盤麻醉效能強(qiáng)感覺運(yùn)動(dòng)分離第25頁，共43頁，2022

12、年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法:新型長效局麻藥 哪個(gè)最好？布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因第26頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法:新型長效局麻藥 Boulier（2009）：局麻藥的最低鎮(zhèn)痛有效濃度(MLAC)模型 羅哌卡因VS左旋布比卡因(均復(fù)合舒芬太尼) 鎮(zhèn)痛效能無差異藥物羅哌卡因左旋布比卡因MLAC0.023% w/vol(95% CI, 0.005-0.041)0.020% w/vol(95% CI, 0.008-0.032)用量13.35.8mg/h14.49.7mg/h總量56.132.3mg58.627.5 mgInt J Obstet A

13、nesth. 2009 第27頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法:新型長效局麻藥效能和作用時(shí)間與布比卡因相似心臟毒性小 低濃度對感覺阻滯與布比卡因相似，運(yùn)動(dòng)阻滯較弱多年來一直是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的主要用藥蛋白結(jié)合率高因而很少通過胎盤美國唯一可以用于腰麻鎮(zhèn)痛的長效局麻藥起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間與布比卡因相似心臟毒性小運(yùn)動(dòng)阻滯較布比卡因弱布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因第28頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法:新型長效局麻藥Wang LZ：三種局麻藥鎮(zhèn)痛效果、副作用無差異Chin Med J.2010 Beilin Y：羅哌卡因和布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛無差異

14、Anesth Analg.2010Cynthia AW：低濃度應(yīng)用時(shí)，羅哌卡因不比布比卡因有優(yōu)勢InternationalJournal of Womens Health.2009三種長效局麻藥均可用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛第29頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法:局麻藥復(fù)合阿片類芬太尼 VS 舒芬太尼1提高鎮(zhèn)痛效果降低局麻藥的濃度和用量縮短起效時(shí)間延長麻醉時(shí)間2舒芬太尼比芬太尼更有效胎兒沒有蓄積所用劑量較小，對母親、胎兒或新生兒無不良影響3MLilker S：舒芬太尼和芬太尼復(fù)合布比卡因PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效能比為6:1J Clin Anesth.2009第30頁

15、，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法:局麻藥復(fù)合阿片類新型長效局麻藥復(fù)合阿片類藥物新型長效局麻藥布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因阿片類藥物芬太尼舒芬太尼低濃度和超低濃度分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)第31頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法低濃度連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛低濃度大容量比高濃度低容量更有效鎮(zhèn)痛良好產(chǎn)婦行動(dòng)自如維持劑量小花費(fèi)更低第32頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法布比卡因復(fù)合舒芬太尼的超低濃度PCEAPCEA配方PCEA設(shè)置起始劑量 Bolus：15-20ml0.125%布比卡因 +舒芬太尼10g0.0625%布比卡因+舒芬太尼

16、0.3-0.4g/ml背景輸注: 10-15 ml/hBolus :12 ml 鎖定時(shí)間: 15 min第33頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四鎮(zhèn)痛方法藥物硬膜外鎮(zhèn)痛腰麻鎮(zhèn)痛布比卡因0.0625%0.125%1.252.5 mg羅哌卡因0.08%0.2%2.54.5 mg左旋布比卡因0.0625%0.125%2.54.5 mg芬太尼50100 g1525 g舒芬太尼510 g1.55 g硬膜外分娩鎮(zhèn)痛需要的容量是5-15ml局麻藥若聯(lián)合用藥，應(yīng)該降低局麻藥劑量/濃度和芬太尼/舒芬太尼的劑量，硬膜外應(yīng)用起始劑量前應(yīng)用試驗(yàn)劑量第34頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)1

17、0分，星期四鎮(zhèn)痛方法：時(shí)機(jī)Chestnut(1994)：宮口4cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛相比，不延長產(chǎn)程、增加催產(chǎn)素用量、器械產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率 Ohel(1994)：宮口3cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛相比，不增加器械助產(chǎn)率Rogers(1999) Wong(2005)：宮口150ug）可影響產(chǎn)后早期成功泌乳，故應(yīng)控制芬太尼的總量(減少Bolus和持續(xù)輸注的速度)鎮(zhèn)痛療效好，產(chǎn)婦情緒高，與新生兒接觸提前，有助于哺乳成功第40頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四存在的問題國內(nèi)仍處于停頓狀態(tài) 技術(shù)原因？社會(huì)原因？對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知和接受程度經(jīng)濟(jì)發(fā)展/醫(yī)保體制醫(yī)院內(nèi)部的分配機(jī)制復(fù)雜的社會(huì)醫(yī)患關(guān)系麻醉學(xué)科發(fā)展和管理的問題 第41頁，共43頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)10分，星期四展望目前尚無“完美”的鎮(zhèn)痛方法根據(jù)患者和產(chǎn)程需要個(gè)體化鎮(zhèn)痛進(jìn)一步研發(fā)新型椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥探討更安全和舒適的鎮(zhèn)痛不通過胎