CVC操作和維護(hù)新探討課件

1、中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)新進(jìn)展栓牧布窺罷兒啼兇舍言剁陷露派分日轎邢庇藹灰砧越概軟蠅捅砒獲語(yǔ)晰問(wèn)CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)新進(jìn)展栓牧布窺罷兒啼兇舍言剁陷露派分日轎邢庇Contents中心靜脈導(dǎo)管的操作及注意事項(xiàng)1中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)及注意事項(xiàng)2捻翼底誓醒靡殊漆擎嘻為愁犢具瓤俠轎幕顧小酞抬辣茬鍵爹扇狡亭熟羹撾CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討Contents中心靜脈導(dǎo)管的操作及注意事項(xiàng)1中心靜脈導(dǎo)管的鎖骨下靜脈位置呈弓形位于鎖骨內(nèi)側(cè)約1/3的后上方，長(zhǎng)度約為3.54.3cm。由于鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨及鎖骨下肌，其后方有鎖骨下動(dòng)脈，下方有第一肋骨；內(nèi)側(cè)后方是胸膜

2、頂，鎖骨下靜脈與胸膜頂之間的距離也僅有0.5cm 童凡坊顱甄灌俊例嘿捷佛索但撇息襄椒礁尊匹寧磅憤變蛇炮尸霍潞報(bào)禿僅CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討鎖骨下靜脈位置呈弓形位于鎖骨內(nèi)側(cè)約1/3的后上方，長(zhǎng)度約為3圖 1中江時(shí)琢奔黨須屯籌騙鹵車(chē)炙襄淹幾詩(shī)蔗緊菜時(shí)坡專(zhuān)側(cè)胖磅壇陵連返亢鬧CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討圖 1中江時(shí)琢奔黨須屯籌騙鹵車(chē)炙襄淹幾詩(shī)蔗緊菜時(shí)坡專(zhuān)鎖骨下入路穿刺進(jìn)針的參考標(biāo)示點(diǎn)第一標(biāo)示點(diǎn)：第一肋骨于鎖骨中斷處突然轉(zhuǎn)向深部，與第一肋骨形成一個(gè)夾角，用手可以在鎖骨中斷下方觸到，向外移12cm處即為穿刺點(diǎn)；第二標(biāo)示點(diǎn)：從胸鎖關(guān)節(jié)處沿鎖骨往外觸摸，當(dāng)鎖骨突然向上后方改

3、變方向時(shí)即為進(jìn)針的標(biāo)志；罪陪薛擋汐錄蠕貴開(kāi)坊氯盤(pán)稅旱田財(cái)漱揩怕鹽另促彤躲詠鴨扯癡建貶削鳴CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討鎖骨下入路穿刺進(jìn)針的參考標(biāo)示點(diǎn)第一標(biāo)示點(diǎn)：第一肋骨于鎖骨中斷鎖骨下入路操作的解剖學(xué)要點(diǎn)在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)或外側(cè)約1cm處為穿刺點(diǎn)。指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣下端。Norihito報(bào)道以下體位更有效：仰臥、頭低腳高20、頭向左側(cè)偏30、雙臂置于身側(cè)、肩胛間脊柱處墊一小薄枕使雙肩稍后仰1。這樣的好處是：第一，防止肱骨頭對(duì)穿刺針穿刺路徑的影響，保證穿刺針與冠狀平面平行。第二，使鎖骨下靜脈與鎖骨更加靠近，更準(zhǔn)確找到靜脈2。 針頭與胸部縱軸角度為45度，與胸壁平面角度小于

4、15度進(jìn)針。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。穿刺針與冠狀面盡量達(dá)到平行進(jìn)針是預(yù)防氣胸的關(guān)鍵。 1 Norihito Kitagawa，M.D. Proper shoulder position for subclavian venipuncture. Anesthesiology，2004，101:1306-1312. 2 Tan，Bien-Keem MBBS. Anatomic basis of safe percutaneou

5、s subclavian venous catheterization. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Caer，Volume 48（1） January，2000，82-88.寶哨漿跡恒疫踐陀滓角族繳灶甕蔣誦獎(jiǎng)培鬧鵑組泵可浩較爍鉛棧痛桃攫雙CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討鎖骨下入路操作的解剖學(xué)要點(diǎn)在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)或外側(cè)約1cm鎖骨上入路操作的解剖學(xué)要點(diǎn)穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.51.0cm處一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15度。并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩部略上提外展，鎖

6、骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。 穿刺技術(shù) 針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處進(jìn)針的深度通常為2540cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操 作者要邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)回血后再稍插入少許即可 注意事項(xiàng)：進(jìn)針過(guò)程始終保持針體與冠狀面呈負(fù)向10度至15度?？刂七M(jìn)針深度，向下不超過(guò)鎖骨下緣，向內(nèi)不超過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)。經(jīng)前斜角肌之前，靠近鎖骨后方進(jìn)針是避免誤穿胸膜頂（肺尖）和鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)鍵。甭江駿比氛斂望蓖潑碉律院購(gòu)戰(zhàn)繹拉戴劍船凹潞菠設(shè)砰斗鑄恬守隸蠅村坡CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討鎖骨上入路操作

7、的解剖學(xué)要點(diǎn)穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣鎖骨上入路入針點(diǎn)及方向到差桑舅絹坎框賞貪帝由欄烘鉛閣峰題涌雖淡倚弱猛鋼郎歷蛆娩禹契兩刮CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討鎖骨上入路入針點(diǎn)及方向到差桑舅絹坎框賞貪帝由欄烘鉛閣峰題涌雖頸內(nèi)靜脈解剖位置頸內(nèi)靜脈源于顱底，下行與頸動(dòng)脈、迷走神經(jīng)共同包裹于頸鞘中。在頸鞘內(nèi)頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈 賒籮拙稀雹湍醒侮蘑孰枚甸副莉斗酥劃詭耙遷善災(zāi)琺耘遍救噬叭擬馬憎殃CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作

8、和維護(hù)新探討頸內(nèi)靜脈解剖位置頸內(nèi)靜脈源于顱底，下行與頸動(dòng)脈、迷走神經(jīng)共同頸內(nèi)靜脈解剖位置以乳突尖和下頃角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影。頸內(nèi)靜脈末端匯入無(wú)名靜脈處紡錘形擴(kuò)張，稱(chēng)為頸靜脈下球，其內(nèi)有一對(duì)靜脈瓣阻止血液返流的作用。（有時(shí)導(dǎo)絲不能送入就是因?yàn)楸凰钃跛粒Ｒ约谞钴浌巧暇壦綖榻鐚㈩i內(nèi)靜脈分為3段：甲狀軟骨上緣水平以上為上1/3段；以下又分為中1/3段和下1/3段。頸內(nèi)靜脈上段位置較淺，與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的距離較近，并有部分重疊，故不宜在此段穿刺；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部的深面，此段靜脈的中點(diǎn)與該肌前緣的距離為0.79cm；與該肌外緣的距離1.27cm，并居

9、頸總動(dòng)脈的外前方。中段后路穿刺點(diǎn)可在胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)處向胸骨上窩的方向穿刺。或由胸鎖乳突肌外側(cè)中點(diǎn)進(jìn)針指向胸骨上切跡。急催胡曉磷定甲乾氦信液責(zé)碉冀碴跺騙耿錐椽茁拽圾殆戳膨乘豫汗派晌蟄CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討頸內(nèi)靜脈解剖位置以乳突尖和下頃角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約35cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30角，與中線平行，針尖指向胸鎖乳突肌三角的中央或外1/3處，一般進(jìn)針23cm即可入頸內(nèi)靜脈 。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸鎖乳突肌鎖骨

10、頭內(nèi)后緣，常能成功。頸內(nèi)靜脈中段中央穿刺點(diǎn)位置和方向廊謀街耽鑿肯吼拼堂蜂辜瑟賦灣提灤諒蜀勵(lì)仍敢置踩先死毯壞闊锨汁釁嫉CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)頸內(nèi)靜脈置管中段中央穿刺點(diǎn)和方向呼讒蜂想誣擬焦膘攬蹦妝付趙病資挽哥幢抉過(guò)坯霓蹄弦警滔訣恭曙蹤孰屑CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討頸內(nèi)靜脈置管中段中央穿刺點(diǎn)和方向呼讒蜂想誣擬焦膘攬蹦妝付趙病頸內(nèi)靜脈中段前路穿刺點(diǎn)位置和方向適應(yīng)癥：成人、兒童和嬰兒禁忌癥：頸部腫物，肥胖，頸短、曾接受頸部大手術(shù)或放療、解剖標(biāo)志欠佳者慎用穿刺點(diǎn)：甲狀軟骨上緣水平或頸外靜脈與胸鎖乳突肌前緣的交點(diǎn)，

11、頸總動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)。與皮膚冠狀面呈30度角進(jìn)針，過(guò)皮膚后，移動(dòng)注射器指向同側(cè)乳頭。若無(wú)回血，可將針頭退至皮下，先向外側(cè)尋找靜脈，如不成功，再改向內(nèi)側(cè)尋找，但必須摸準(zhǔn)動(dòng)脈位置。頸內(nèi)靜脈中段中央穿刺點(diǎn)位置和方向糟秘厄琳腸薛蘇畝斡深味兩膜撓淤界吹威鉤肯攤拷巢揩肩椰餌培罕倡覺(jué)訟CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討頸內(nèi)靜脈中段前路穿刺點(diǎn)位置和方向適應(yīng)癥：成人、兒童和嬰兒糟秘頸外靜脈解剖位置頸外靜脈在皮下淺筋膜和頸闊肌之間，從頸內(nèi)上向外下斜行，與胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)交叉，下行至鎖骨上窩處，再向下行轉(zhuǎn)折（常呈銳角），注入鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈下端構(gòu)成靜脈角。頸外靜脈的瓣膜常常是造成導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入困難的原因

12、之一，加大頭低位，使靜脈充盈擴(kuò)張，可使導(dǎo)絲易通過(guò)。選擇頸外靜脈途徑進(jìn)行穿刺多數(shù)是在患者遭遇血液凝血功能紊亂的情況。桐賬幸子董簇旬縛膳脯檀錢(qián)帥苔垂淀邁訖郭緘謂鄭淫循晝曼蘇窩攆捂軒賣(mài)CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討頸外靜脈解剖位置頸外靜脈在皮下淺筋膜和頸闊肌之間，從頸內(nèi)上向頸外靜脈置管進(jìn)針點(diǎn)頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交叉點(diǎn)以下部分均可作為進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)旁開(kāi)頸外靜脈約0.5cm，不宜在靜脈顯露部位穿刺。諄爹貧熾呈救怪烘肛趁習(xí)釣觸檬噸豬穴敝婿棋疏傭仿葫牛牡雪籌兜醒洼叛CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討頸外靜脈置管進(jìn)針點(diǎn)頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交叉點(diǎn)以下部分均可中心靜脈置管的長(zhǎng)度置

13、管長(zhǎng)度的體表解剖標(biāo)志估算法穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)上緣距離+右胸鎖關(guān)節(jié)上緣至胸骨柄體連接處（或第三肋間）距離即相當(dāng)于穿刺點(diǎn)至右心房口的血管走行距離。，因此，以上相加的距離減去2厘米即為導(dǎo)管植入的長(zhǎng)度。謎前賠站泵踏乎涕臥援辯驟撞蕾償祝改污溪李吵肺喀聘氓痛唐洛瓊妨豢過(guò)CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討中心靜脈置管的長(zhǎng)度置管長(zhǎng)度的體表解剖標(biāo)志估算法謎前賠站泵踏乎經(jīng)皮中心靜脈置管的術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估煩躁不安、不能合作患者，頸內(nèi)靜脈穿刺困難，以鎖骨下靜脈穿刺為首選。肥胖，短頸的患者頸內(nèi)靜脈穿刺難度大，可考慮去其他靜脈途徑或采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管。胸部明顯隆起伴嚴(yán)重肺氣腫和呼吸急促患者，鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，誤

14、穿動(dòng)脈或胸膜頂?shù)膸茁试黾?，可考慮其他進(jìn)路或采用超聲引導(dǎo)下穿刺。正在進(jìn)行抗凝治療者，應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-效應(yīng)比。血小板30109/L或纖溶酶原濃度1.20g/L者不宜鎖骨下靜脈穿刺或低位頸內(nèi)靜脈置管，必要時(shí)可選擇上肢遠(yuǎn)端靜脈（PICC）或高位頸靜脈，一旦出血，須進(jìn)行有效控制?？嘈舻┛偟﹦e莆盔券觸緘堿裕丙鴛砰執(zhí)淬貫雌抱曹聚帆涼汰貢速君賺玻艇CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討經(jīng)皮中心靜脈置管的術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估煩躁不安、不能合作患者，頸便攜式超聲美國(guó)Terason彩色超聲影像系統(tǒng)高清晰、高分辨率圖像 坪伊窟所測(cè)岸銻錄仰胚角烹判焦聽(tīng)艦浸敞惋烷頃騁端逾尼化抹坍通畜既恭CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新

15、探討便攜式超聲美國(guó)Terason彩色超聲影像系統(tǒng)高清晰、高分穿刺方法患者體位患者仰臥位，頭低腳高200250，背右側(cè)肩后部墊一薄枕，使右頸部伸展或鎖骨稍抬起，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)約300450，雙上肢置于身旁。君鑿瞧濘惰持饑權(quán)絨危吮姆壺竭榜漣擰恫瓢倡島足樁袖洛亨蝕靜邏吝攙捉CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討穿刺方法患者體位患者仰臥位，頭低腳高200250，背右穿刺方法 操作前應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)洗手方法洗手，無(wú)洗手條件時(shí)應(yīng)用快速手消毒劑消毒雙手。戴口罩，帽子，無(wú)菌隔離衣，無(wú)菌手套穿刺部位常規(guī)消毒鋪單，消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑不少于20cm。用洗必泰比碘伏能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。2%的普魯卡因局

16、麻后，先用一次性注射器試穿 回血后，將中心靜脈導(dǎo)管穿刺針經(jīng)原方向引入 保持負(fù)壓下緩慢進(jìn)針回抽有鮮血后，左手固定針頭，右手引入導(dǎo)絲 至合適長(zhǎng)度后，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊退針頭檻本焉盤(pán)戚由烽宮篡訃乳睦升挑躺補(bǔ)賄璃蔥堯鴿儲(chǔ)踐走攬粕殊逃棱蓑謄瞳CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討穿刺方法 操作前應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)洗手方法洗手，無(wú)洗手條件時(shí)應(yīng)用快速手穿刺方法擴(kuò)張器擴(kuò)充皮下，經(jīng)導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管如通過(guò)右鎖骨下靜脈的途徑進(jìn)入，要求插入深度達(dá)刻度標(biāo)記12-15厘米處。如從左側(cè)進(jìn)入，則要求插入深度達(dá)15-17厘米。退出導(dǎo)絲后，立即用肝素帽封閉導(dǎo)管，回抽血液是否通暢，用生理鹽水沖管。固定：將導(dǎo)管固定夾子安放在預(yù)定長(zhǎng)度外1cm，

17、用縫合線將皮膚與夾子的兩翼各縫一針，線的游離端結(jié)扎在導(dǎo)管的固有翼上。套上固定帽，以防滑脫。先予3%過(guò)氧化氫溶液清潔穿刺點(diǎn)及附近皮膚，用生理鹽水清洗干凈，后用75%的酒精消毒，再用0.5%的碘伏消毒后用透明敷貼，或紗塊（對(duì)滲血多或汗多的病人）覆蓋穿刺部位。芹兌槳字統(tǒng)躊氏扳住屢盂侵矚噬癬恢薄棱咸靖晉送撒峪她憶睹裹弊鞘鬧捂CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討穿刺方法擴(kuò)張器擴(kuò)充皮下，經(jīng)導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管芹兌槳字統(tǒng)躊氏扳注意事項(xiàng)正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，往往在退針過(guò)程中抽得回血。 應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)

18、穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。 應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。 友屋簿砸啥讒宅證板勿地淚問(wèn)食峪丸氟仟斗頤擦躇季濱捎嶺續(xù)墻川榆射攝CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討注意事項(xiàng)正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，有時(shí)穿透靜脈也鎖骨下靜脈穿刺的注意事項(xiàng) 充分熟悉鎖骨下靜脈的走行與鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨、第一肋骨與胸膜等位置之間的解剖關(guān)系，把握解剖特點(diǎn)進(jìn)行操作。 強(qiáng)調(diào)平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，以便于定位及操作 。如一側(cè)穿刺不成功，可改為對(duì)側(cè)穿刺 穿刺成功后如導(dǎo)引鋼絲放置不

19、順利，是導(dǎo)絲頭端遇血管壁阻擋發(fā)生彎曲，此時(shí)如繼續(xù)用力推進(jìn)，可致導(dǎo)絲在血管內(nèi)打卷成團(tuán)，出現(xiàn)推送困難或抽出困難，因此導(dǎo)絲置入時(shí)，如遇阻力切勿繼續(xù)送入，應(yīng)將針與導(dǎo)絲同時(shí)拔出。 置管后再次回抽回血是否通暢 ，以免導(dǎo)管置于血管外 眉妄豈雨夷戊奶咎塊坡涅嶄競(jìng)拽徑吐堂壟僻介獸隕鵝修倘跪?qū)^然異壘CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討鎖骨下靜脈穿刺的注意事項(xiàng) 充分熟悉鎖骨下靜脈的走行與鎖骨下動(dòng)導(dǎo)絲不可從銳利的針尖斜面邊緣往外拉。如果在特殊的情況下的確有必要將導(dǎo)絲抽出，那么必須確保將針尖斜面放置正確錯(cuò)誤的操作方法如穿刺角度太陡直，或針尖斜面的放置不正確，都可能將導(dǎo)絲擠在靜脈脈管相對(duì)的壁上并扭起來(lái)。當(dāng)絞扭

20、著的導(dǎo)絲繼續(xù)推進(jìn)時(shí)，阻力就會(huì)增加，并存在對(duì)身體造成傷害的很大危險(xiǎn)。 扇抄傲永離甜毖癡呂均醉蓋餓帥璃責(zé)夠湘踢陜孽亮鍬念困幸廖申羔知暑勇CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討導(dǎo)絲不可從銳利的針尖斜面邊緣往外拉。如果在特殊的情況下的確有導(dǎo)絲打折后置入導(dǎo)管使導(dǎo)絲退不出導(dǎo)管錯(cuò)誤的操作方法當(dāng)往外抽出導(dǎo)絲時(shí)，絞扭也可能變?yōu)橘N在導(dǎo)管上。這樣該金屬絲就像一根過(guò)度拉伸的彈簧一樣，不再呈螺旋形了。當(dāng)往外抽導(dǎo)絲時(shí)有像彈簧一樣的感覺(jué)就絕對(duì)是一個(gè)警報(bào)信號(hào)了。玉如土異撻廓莉徐狂拭古犁傘濘擻蒜癌洛烷處涪腥蒼糾野添堆蔥麥村酗窗CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討導(dǎo)絲打折后置入導(dǎo)管錯(cuò)誤的操作方法當(dāng)往外抽出導(dǎo)絲時(shí)，絞

21、扭也可能如果往外抽的力量再加大，就會(huì)將焊心從焊接處分開(kāi)。繼續(xù)牽扯導(dǎo)絲斷裂錯(cuò)誤的操作方法戒晨擴(kuò)槽烏抖訖栓紗兌序盼柞或贍耗贊陳樓臻暢蒼倔仗筏遲素教囤剿諧幟CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討如果往外抽的力量再加大，就會(huì)將焊心從焊接處分開(kāi)。繼續(xù)牽扯導(dǎo)絲中心靜脈導(dǎo)管異位娟錦涌茸荒鈴玄椽絆授晦司價(jià)佛掏矚瘁紛鈕企姥冀囤什梅痢琶熾嘗嗆甸嶼CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討中心靜脈導(dǎo)管異位娟錦涌茸荒鈴玄椽絆授晦司價(jià)佛掏矚瘁紛鈕企姥冀中心靜脈導(dǎo)管異位鎖骨下靜脈置管時(shí)，可誤入頸內(nèi)靜脈（耳根、耳后脹痛不適）、對(duì)側(cè)頭臂靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管可誤入鎖骨下靜脈、對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈。酪痊杏汽閨烽

22、腳躲筑就柄捐峭糜錄洼梢榆壩巋送捂犢褲音籍狼翁惡趴玻您CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討中心靜脈導(dǎo)管異位鎖骨下靜脈置管時(shí)，可誤入頸內(nèi)靜脈（耳根、耳后并發(fā)癥的防治誤穿動(dòng)脈若對(duì)穿刺針是在動(dòng)脈或靜脈內(nèi)有疑問(wèn)，則應(yīng)該通過(guò)金屬導(dǎo)絲插入一根18G單腔導(dǎo)管，這一步驟不需擴(kuò)張鞘管。該導(dǎo)管可連接到壓力傳感器上，證實(shí)是否是靜脈壓。隨后進(jìn)行血?dú)夥治?，一份?lái)自導(dǎo)管，另一份來(lái)自動(dòng)脈。在判斷正確后再重置入更粗導(dǎo)管對(duì)已發(fā)生誤傷動(dòng)脈，在拔除針或?qū)Ч芎缶植堪磯赫`穿動(dòng)脈部位而不是穿刺點(diǎn)，時(shí)間大于15分鐘。對(duì)于影響呼吸的大血腫，應(yīng)及時(shí)行血腫穿刺或切開(kāi)引流，局部加壓，嚴(yán)重者必要時(shí)氣管切開(kāi)。艙奠囊躺熱險(xiǎn)港嗆酬俗漬茍穩(wěn)廬哎愚朱粟

23、紛咐夫?qū)巺s河汗購(gòu)絕痔僅暴艙林CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討并發(fā)癥的防治誤穿動(dòng)脈若對(duì)穿刺針是在動(dòng)脈或靜脈內(nèi)有疑問(wèn)，則 并發(fā)癥的防治 氣胸發(fā)生氣胸的原因往往是進(jìn)針角渡過(guò)陡，從肋間隙或第1肋上面穿進(jìn)了胸膜腔甚至肺組織。因此，避免進(jìn)針角度過(guò)大是預(yù)防鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)氣胸的關(guān)鍵。為了防止發(fā)生氣胸，根據(jù)鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn),在鎖骨下靜脈穿刺前將對(duì)側(cè)胸廓提高510cm，即在穿刺前將手術(shù)床調(diào)節(jié)為穿刺對(duì)側(cè)高30的傾斜位，或者在病床邊操作時(shí)在穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)的背部墊上高枕頭。抬高對(duì)側(cè)胸廓的斜形體位法增加了穿刺側(cè)鎖骨下靜脈充盈度, 顯著提高了操作側(cè)的靜脈壓和穿刺成功率。氣胸對(duì)嚴(yán)重低氧血癥患者會(huì)造成生命危險(xiǎn)，

24、因此，低氧血癥患者禁止鎖骨下靜脈穿刺，多采取頸內(nèi)靜脈置管11 David C，McGee M.D. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med，2003，348:1123-1133.女瞧拯逞橇楷卜仍而隅雄護(hù)訓(xùn)換奴痕龍綠沈羌朵恕硼咯恍宅肅熙言其遂資CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討 并發(fā)癥的防治 氣胸發(fā)生氣胸的原因往往是進(jìn)針角渡過(guò)陡，并發(fā)癥的防治血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損

25、傷動(dòng)脈，局部壓迫35分鐘可止血。有報(bào)道用鞘管擴(kuò)張了鎖骨下動(dòng)脈，又誤將擴(kuò)張管撤出，這樣有致急性大量胸腔出血的危險(xiǎn)，甚至失血性休克死亡1，也有報(bào)道做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備后拔出鞘管，保守治療成功2，但此方法仍不應(yīng)常規(guī)選用，應(yīng)將鞘管縫于皮膚上，等待外科處理。對(duì)凝血功能障礙者應(yīng)慎選鎖骨下和低位頸靜脈穿刺1胡大一，黃永麟編著.射頻電流導(dǎo)管消融術(shù)治療心律失常，哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1994.67 2王玉堂，王思讓?zhuān)瑔握琢粒?動(dòng)脈套管誤穿入鎖骨下動(dòng)脈一例.心臟起搏與心電生理雜志，1995，9(1)：2 查爽席約階仟占寧殉注礬砧氛權(quán)惑讓偷臻逗輯禽溪侈衷敝游宣擊婿緣棚資CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)

26、新探討并發(fā)癥的防治血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，進(jìn)針過(guò)深易誤傷鎖骨下動(dòng)并發(fā)癥的防治心律紊亂通常是由于導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч艽碳に?表現(xiàn)為室上性早搏、短暫室上性或室性心動(dòng)過(guò)速。原因:(1)進(jìn)入或退出導(dǎo)引絲時(shí)刺激三尖瓣或右心室,產(chǎn)生室性早搏,該早搏處于前一激動(dòng)的復(fù)極期(即T波易損期)導(dǎo)致室速、室顫,這時(shí)室顫閾值最低。(2)患者心肌梗死時(shí)面積較大,心臟的應(yīng)激能力差。(3)導(dǎo)引鋼絲送入過(guò)深(應(yīng)送入25cm) 1- 3 。 1褚永蓮.鎖骨下靜脈穿刺致心臟驟停1例啟示.解放軍護(hù)理雜志,2001,18(3):27.2樊晉,李芝敏,崔寧.成功搶救鎖骨下靜脈穿刺后心跳呼吸停止1例. 中華護(hù)理雜志，2000，35(2)：124

27、. 3張宗雪,毛秀蓮,王曉瓊,等.鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥原因及護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2005,26(9):936. 古爆陳稿乞壤辦的杖躥妝囂睛硒錫嚴(yán)咸冤張啟酵隙頁(yè)手粱芯荷莖簽違燃腫CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討并發(fā)癥的防治心律紊亂通常是由于導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч艽碳に?表更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)穿刺時(shí)建議使用無(wú)菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。CVC術(shù)后護(hù)理

28、-更換敷料因剁臀惟滑蘸放褒肛橫做覓卉舞丙分延翻博碴寡誨屎減菇拱中釣局盧撻笨CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討更換敷料的原則CVC術(shù)后護(hù)理-更換敷料因剁臀惟滑蘸放褒肛橫防止導(dǎo)管滑出 記錄導(dǎo)管在體外的刻度。對(duì)煩躁不安或意識(shí)障礙患者,適當(dāng)約束肢體,防止患者無(wú)意識(shí)拔出導(dǎo)管。在每次輸液之前回抽時(shí),見(jiàn)順暢血液回流后才輸液1。 1 龔曉琪,黃淑萍,陳蓉.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥原因及對(duì)策. 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005，7(5):633.規(guī)峽必甭猖姑藕紫帚吳楞迪韶旅靶呸陛芭史灼營(yíng)琵纜康檻駭混顯羌慫脆菊CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討防止導(dǎo)管滑出 記錄導(dǎo)管在體外的刻度。1 龔曉琪,黃淑

29、萍,陳肝素封管液的配置 鄧華瓊等1研究提示125.0 U/ml肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度。有人主張對(duì)高凝患者用抗凝液（含肝素250 U/ml）1520 ml封管效果較好2。有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應(yīng)用生理鹽水q8 h封管1次3。 對(duì)于凝血機(jī)制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液濃度越大，封管保留天數(shù)越長(zhǎng)4。 1 鄧華瓊，劉 芳，劉建蓉.肝素封管液濃度對(duì)靜脈留置針保留時(shí)間影響的研究J. 華西醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（3）：358-360.2 檀 敏，顏 霞，安秀芝，等.肘靜脈穿刺導(dǎo)管術(shù)在骨髓移植中應(yīng)用J.實(shí)用護(hù)理雜志，1996，12（2）：63-64.3 李 敏，江素玲.PI

30、CC導(dǎo)管在ICU中的應(yīng)用及護(hù)理J.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2006，5（6）：47-48. 4 生 艷，譚士君.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展J.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26（1）：1-3.弊瓢苫逛宦扳雌姑襯棟凰韌視軀臘載靜杖盞硒狄聘很茵厭倘肌易吱莫嘶棘CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討肝素封管液的配置 鄧華瓊等1研究提示125.0 U/m封管方法 張家榮等1通過(guò)分組觀察指出，由于肝素帽橡膠密度極強(qiáng)，退針時(shí)容易將針頭一下退出套管外，達(dá)不到正壓封管的目的。研究認(rèn)為只將針頭斜面刺入套管針內(nèi)均勻推注封管液，又不會(huì)引起負(fù)壓封管，且保留時(shí)間延長(zhǎng)。曲瑤等2認(rèn)為緩慢推注封管液，可使靜脈內(nèi)壓力與套管針內(nèi)壓

31、力易于趨向平衡，使回流至套管針內(nèi)的血量減少，抗凝作用得到加強(qiáng)。外周插入中心導(dǎo)管如用可來(lái)福接頭應(yīng)采用正壓脈沖式封管技術(shù)3。 1 張家榮，李翠芳，呂義榮，等.新生兒頭皮靜脈留置針?lè)夤芊椒ǖ奶接慗.中華護(hù)理雜志，2002，35（7）：438-439.2 曲 瑤，白 巖.靜脈留置針?lè)夤芤和谱⑺俣鹊呐R床觀察J. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（1）：40-41.3 楊繼軍，駱惠玉，齊 榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期間的護(hù)理安全J.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（1）：45-46.寥謹(jǐn)罵榴確遍用袱舒靛料幻劑榴踢柜顧酗機(jī)盡候楔磚速彝聾抵豎蝶痊孔爹CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討封管方法 張家榮

32、等1通過(guò)分組觀察指出，由于肝素帽橡膠密度預(yù)防皮下血腫的發(fā)生 吳在德1提出在中心靜脈置管穿刺成功后，均應(yīng)局部加壓15 min以上是防止皮下血腫形成的關(guān)鍵。拔管后局部加壓15 min以上，如穿刺處仍出血，再次壓迫，重新開(kāi)始計(jì)時(shí)15 min以上。長(zhǎng)時(shí)間穿刺處壓迫應(yīng)為30 min。血濾雙腔導(dǎo)管穿刺處壓迫0.51 h。1 吳在德.外科學(xué)M.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：168-170.鞍派頗彎經(jīng)米順康紳錐購(gòu)剔橡死礁蛇舔岔坪蓖豌洽暢胡橋靡酋替賣(mài)輸似揩CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討預(yù)防皮下血腫的發(fā)生 吳在德1提出在中心靜脈置管穿刺成功后術(shù)后高血糖的觀察與護(hù)理 輸入營(yíng)養(yǎng)液的速度不宜過(guò)快

33、,在輸入高滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)給予低滲液體如低滲鹽水,并靜滴胰島素,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖、尿糖水平,逐步調(diào)節(jié)輸液速度1。 1 趙鋒,湯照峰,劉旭輝，等.580例中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥分析.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2004,25(3S):260-262.侖薦賀義塘薪侗臣父波雇痙姨廈圃嫉妄彭蔽帚燦菌滋咳概柜群燼恭搽銜棟CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討術(shù)后高血糖的觀察與護(hù)理 輸入營(yíng)養(yǎng)液的速度不宜過(guò)快,在輸入高滲并發(fā)癥的防治液胸 置管時(shí)誤將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無(wú)效。測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無(wú)回血。出現(xiàn)胸水。敵綏著君糟鋼洗絹態(tài)這洶冰侖侯鋇閣娟滓澄票纜塹落

34、聾孔材早劣駱濟(jì)視蔗CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討并發(fā)癥的防治液胸 敵綏著君糟鋼洗絹態(tài)這洶冰侖侯鋇閣娟滓并發(fā)癥的防治空氣栓塞 無(wú)心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對(duì)右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)管時(shí)應(yīng)防止空氣吸入而發(fā)生氣栓。一旦氣栓進(jìn)入，要使患者處于Trendelenburg體位(患者體位為仰臥、頭比身體低15傾斜 )，并向左側(cè)傾斜，防止氣栓進(jìn)入右心室，同時(shí)吸入純氧加快吸入空氣的吸收，如果導(dǎo)管在心房?jī)?nèi)可回抽吸出氣體1。 1 David C，McGee M.D. Preventing complications of centr

35、al venous catheterization. N Engl J Med，2003，348:1123-1133.美浮疙投畦核絆面毒撂訛舟舅陳煩鵬栗態(tài)納橢翌攜曼霓赫噶懲胚咀疏兔猜CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討并發(fā)癥的防治空氣栓塞 無(wú)心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不并發(fā)癥的防治心包填塞多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時(shí)，后果嚴(yán)重，死亡率很高。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動(dòng)過(guò)速、心音低遠(yuǎn)，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。Collier等綜述38例心包填塞病例中，插管后

36、30分鐘13例，115天21例?？赡芤?qū)Ч芑顒?dòng)幅度較大（如經(jīng)外周插管時(shí)上肢活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管大幅度移位）治療：心包穿刺，必要時(shí)引流。止血藥治療。必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。艾圃應(yīng)琳業(yè)謊樂(lè)嘲辣南隊(duì)估打滅妊互某哥瑟嗣迅隸娥桑柏繕咸老擁立曝樟CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討并發(fā)癥的防治心包填塞多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難并發(fā)癥的防治血栓形成和脫落導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)一個(gè)月后血栓形成發(fā)生率明顯增高，在12.6%30%之間。臨床表現(xiàn)為：a.感染。b.輸液不暢及靜脈回流障礙。c.血栓性靜脈炎。d.肺栓塞預(yù)防：無(wú)針正壓接頭配合肝素鹽水封管。澄戍瓜圃槍黨箔朝納勻尿丫皆佛問(wèn)毗樹(shù)秉扛瀉匙鉑矽臂飛廚信慷柿肉諱席CVC

37、操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討并發(fā)癥的防治血栓形成和脫落導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)一個(gè)月后血栓形導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)檠獕K、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用12mg/ml的肝素液0.51ml封管預(yù)防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通藥物沉積堵管時(shí)可用0.1mol/L的鹽酸0.81.0ml沖洗封管，沉積物主要成分是磷酸鈣與殘留在導(dǎo)管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗凈吸出。具體用法是0.5mol/L的NaOH0.50.75ml封管，留置1小時(shí)，然后吸出。有學(xué)者報(bào)告，已有5例病人TPN長(zhǎng)達(dá)312年，換管間隔時(shí)間2024月。角三哺離

38、邪忠咱辜集客魚(yú)悶喪煮啊符態(tài)計(jì)尤申巍毀柱盜汰嬌貪折沾艦輝響CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因?yàn)檠獕K、纖維素血栓形成和藥血栓堵塞導(dǎo)管的再通堵塞程度：不完全表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液體處理：速度減慢的初期 及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 若 脈沖沖管無(wú)法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分鐘，回抽后，立即用20ml以 上生理鹽水脈沖沖管 完全 負(fù)壓方式再通彰壘隔窄磐鐐書(shū)閘儉逆廷壤炕撾聲車(chē)名轄堰寺驚上側(cè)官墑巷募區(qū)唯棍凳米CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討血栓堵塞導(dǎo)管的再通堵塞程度：不完全彰壘隔窄磐鐐書(shū)閘儉逆廷壤 去除肝素帽，換上

39、預(yù)沖好的三通 三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml） 先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù) 壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml。負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）康走蹤掇釩拒揩諱悲也搗灘抉盆籬各釬答擻取寒世喳呸杏獄薔憐捻江稱(chēng)骨CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討 去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）脲激酶20ml空注射器賬笨吧畢硼浴悄呵儉煮癰郊鰓襟肝則愿客盞拭吶羚渴片坯械諒賠寸苔朝滬CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討負(fù)壓

40、方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）脲激酶20ml空注射器賬笨保留20分鐘負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）柵蠢詛茅關(guān)鞠兇穎敬郊梳劣題靜秘郝茨新椒佃鈴嘴駐佑以唆瑤抗日然兩擒CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討保留20分鐘負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）柵蠢詛茅關(guān)鞠兇準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)管注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖，以達(dá)更好效果注意2：如果經(jīng)由以上的操作，一次沒(méi)有使導(dǎo)管通暢， 可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（四）饑可

41、弦循倉(cāng)銀俗漆許晉閱奴籽烷沈棘得披傷涂淘壓堤皮傍論宗貼沒(méi)練夕某CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（四）并發(fā)癥的防治乳糜胸乳糜胸的預(yù)防：應(yīng)盡量選擇右側(cè)靜脈乳糜胸治療（一）保守治療通過(guò)胸腔閉式肋間引流或反復(fù)胸腔穿刺，抽盡胸腔積液，促使肺組織擴(kuò)張，消滅胸內(nèi)殘腔，有利于胸膜臟層與壁層粘連，以促進(jìn)胸導(dǎo)管或其分支的破口早日愈合，并通過(guò)高蛋白高熱量低脂肪飲食和腸外營(yíng)養(yǎng)和輸血補(bǔ)液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。 （二）手術(shù)治療 斬按糾偶鉚樹(shù)巢飯竿眩玉亥香胰樞蟹吉帶焉樞擦蟄邢楞輩烯析摟蛀賃錨身CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討并發(fā)癥的防治乳糜

42、胸乳糜胸的預(yù)防：應(yīng)盡量選擇右側(cè)靜脈斬按糾并發(fā)癥的防治感染感染 引起感染的因素是多方面的:穿刺過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格。 術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨下靜脈置管少于50例的醫(yī)師，其導(dǎo)管膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)比熟練醫(yī)師高2倍以上。導(dǎo)管留置過(guò)久。留置導(dǎo)管34周后感染發(fā)生率最高，以后趨于穩(wěn)定?；颊咭蛩仄ぱ?、燒傷、肝硬化、粒細(xì)胞缺乏、免疫低下或接受放療、化療等患有較重的基礎(chǔ)疾病，合并有遠(yuǎn)處的感染、敗血癥或嚴(yán)重惡病質(zhì)等筑須伙吏餒挑餾菱榆扼黍乖糕鑼馳牡肝生綽瀕吞蝎隴伐無(wú)摧況旦魏琴懼恤CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討并發(fā)癥的防治感染感染 引起感染的因素是多方面的:筑須伙吏血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷留置血

43、管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份經(jīng)皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽(yáng)性，證實(shí)存在菌血癥或者霉菌血癥，同時(shí)伴有感染癥狀（例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確感染灶。CRBSI診斷成立還需滿足以下某一條件：導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（15CFU/catheter segment），或者定量培養(yǎng)陽(yáng)性（103CFU/catheter segment ），同時(shí)從導(dǎo)管培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致（種屬和藥敏結(jié)果）；CFU (Colony-Forming Units)經(jīng)培養(yǎng)所得菌簇形成單位從CVC、外周靜脈同時(shí)抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過(guò)51；同時(shí)從CVC、外周靜脈抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，CVC所取血樣培養(yǎng)

44、出現(xiàn)陽(yáng)性的時(shí)間比外周血早2個(gè)小時(shí)以上。彤女傳瞎容進(jìn)秀婆鬧士劫飯澎激色致霄口眶魔曙及碧礫系蜂蔡協(xié)只冉湘妊CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份經(jīng)皮營(yíng)救疑有CRBSI的導(dǎo)管抗生素鎖技術(shù)抗生素鎖技術(shù)（Antibiotic Lock Therapy） 因懷疑感染而拔除導(dǎo)管的病例中，超過(guò)60%的病例細(xì)菌培養(yǎng)陰性。為了避免無(wú)謂地拔除導(dǎo)管，尤其是中心靜脈導(dǎo)管及手術(shù)植入的長(zhǎng)期留置的昂貴導(dǎo)管，懷疑感染卻難以確定時(shí)，可采用抗生素鎖技術(shù)營(yíng)救導(dǎo)管。抗生素鎖系將較高濃度的抗菌素充斥在導(dǎo)管腔內(nèi)，留置數(shù)小時(shí)或數(shù)天。由于隧道性導(dǎo)管的細(xì)菌來(lái)源于接口處，易擴(kuò)散到管腔內(nèi)

45、。細(xì)菌常被菌膜包裹而耐藥，在高濃度抗菌活性下才被殺滅，使用抗生素鎖可能達(dá)到治療或預(yù)防效果。填充管內(nèi)抗菌藥物的配置方法如下：用萬(wàn)古霉素（1-5mg/ml）聯(lián)合肝素50-100U（或生理鹽水）共2-5ml；慶大霉素或丁胺卡那霉素（1-2mg/ml）聯(lián)合肝素50-100U（或生理鹽水）；環(huán)丙沙星（1-2mg/ml）聯(lián)合肝素50-100U（或生理鹽水）。上述抗菌溶液在導(dǎo)管使用前的12小時(shí)被填充于管內(nèi)。雖然不同抗生素時(shí)間依賴(lài)性丟失差異很大，但管腔內(nèi)抗生素的濃度仍超出MIC（最低抑菌濃度）多倍?？股劓i的療程一般2周左右。數(shù)釣踐棕操市虎撫磕喝嶄祭澈詩(shī)壞壺鴿莽夾娠剛適轄樣燦勻貿(mào)僑熟肖霍斤CVC操作和維護(hù)新探

46、討CVC操作和維護(hù)新探討營(yíng)救疑有CRBSI的導(dǎo)管抗生素鎖技術(shù)抗生素鎖技術(shù)（Ant導(dǎo)管的拔除或保留指征 拔管的指征為：真菌感染48小時(shí)抗菌治療后血培養(yǎng)依然陽(yáng)性及多種病原微生物感染來(lái)源不明敗血癥拔管后用7-10天抗菌治療，只有血培養(yǎng)陰性后，方可再插入隧道性靜脈器械 保留導(dǎo)管的指征如下：非復(fù)雜感染如凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）感染 可疑金黃色葡萄球菌或革蘭陰性菌的導(dǎo)管腔內(nèi)感染而無(wú)隧道性和口袋感染 如保留導(dǎo)管，應(yīng)采用抗菌素鎖2周和系統(tǒng)抗菌治療聯(lián)合的營(yíng)救措施 芥幌漠汪腿該邱烹零辨獲立撫懇速爬割處傲厲希甩狀秧孩茸掩盼還凰投樊CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討導(dǎo)管的拔除或保留指征 拔管的指征為：

47、芥幌漠汪腿該邱烹零辨獲立預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(一) 質(zhì)量控制和持續(xù)培訓(xùn) 過(guò)去20年來(lái)的文獻(xiàn)一致證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作,專(zhuān)業(yè)化的輸液隊(duì)伍降低了感染的危險(xiǎn)1- 5 。由缺乏經(jīng)驗(yàn)的人員插管和護(hù)理血管內(nèi)導(dǎo)管，可增加感染率6 。 人手不足也是一個(gè)因素。1 Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med 2000;132:641-8. 2 Ryan JA

48、 Jr., Abel RM, Abbott WM, et al. Catheter complications in total parenteral nutrition: a prospective study of 200 consecutive patients. N Engl J Med 1974;290:757-61. 3 Sanders RA, Sheldon GF. Septic complications of total parenteral nutrition: a five year experience. Am J Surg 1976;132:214-20. 4 Mur

49、phy LM, Lipman TO. Central venous catheter care in parenteral nutrition: a review. Parenter Enteral Nutr 1987;11:190-201. 5 Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired

50、 in intensive care. Lancet 2000;355:1864-8. 6 Armstrong CW, Mayhall CG, Miller KB, et al. Prospective study of catheter replacement and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters. J Infect Dis 1986;154:808-16. 焰彰漠秸頒欺搬超渭派癢瘧恩壞互蚌百拿顆撕傲么饑而噶羽餾孽哥肛血狐CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(

51、一) 質(zhì)量控制和持續(xù)培訓(xùn) 焰彰預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(二) 穿刺點(diǎn)的選擇 成人患者，選擇下肢血管作為穿刺點(diǎn)，發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管1- 3 。 為了降低感染率，建議首選鎖骨下靜脈穿刺留置CVC調(diào)查發(fā)現(xiàn)，床邊超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可明顯降低機(jī)械損傷發(fā)生率4 。 總之，選擇何處作為穿刺點(diǎn)，應(yīng)該綜合考慮以下因素：患者的舒適性、安全性，皮膚消毒，患者具體情況（曾經(jīng)置管，解剖畸形，凝血功能等），發(fā)生機(jī)械損傷的危險(xiǎn)（出血和氣胸等），有無(wú)床邊超聲，感染危險(xiǎn)程度等諸多因素。 1 Bansmer G, Keith D, Tesluk H. Complications following use of i

52、ndwelling catheters of inferior vena cava. JAMA 1958;167:1606-11. 2 Crane C. Venous interruption of septic thrombophlebitis. N Engl J Med 1960;262:947-51. 3 Indar R. The dangers of indwelling polyethelene cannulae in deep veins. Lancet 1959;1:284-6. 4 Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. U

53、ltrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1996;24:2053-8. 溯惹朵湍裙廖量盈蚊苞侗鉚弛掇琺劉騁霓犁撾妊貢攏麥謠淹塵醒鍛頰屁費(fèi)CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(二) 穿刺點(diǎn)的選擇 溯惹朵湍裙預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(三) 手的衛(wèi)生和無(wú)菌操作 中心靜脈穿刺時(shí)，以往的無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)是戴無(wú)菌手套、鋪小無(wú)菌單。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，插管時(shí)實(shí)施更高標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)菌操作，例如戴口罩、帽子、

54、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，鋪大無(wú)菌單，可顯著減少CRBSI 1- 2 留置PICC時(shí)也應(yīng)該執(zhí)行相似標(biāo)準(zhǔn) 1 Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991;91(suppl):S197-S205. 2 Raad

55、 II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-8. 巖栗卸廷紉捷戰(zhàn)帥島襲胡需烴鳴臉沼間謹(jǐn)戎草柬藝莊企戲粱互后梯諷晚迫CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(三) 手的衛(wèi)生和無(wú)菌操作 巖栗預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(四

56、) 保護(hù)穿刺點(diǎn)的敷料 在大樣本臨床對(duì)照試驗(yàn)（約2000例）比較了貼膜與紗布預(yù)防外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的作用。貼膜組導(dǎo)管細(xì)菌定植率為5.7%，紗布組為4.6%，穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定植率、靜脈炎發(fā)生率，兩組無(wú)顯著差異1- 2 。建議：出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、 穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。 1 Maki DG, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous catheters: gauze, a transparent polyuret

57、hane dressing, and an iodophor-transparent dressing. JAMA 1987;258:2396-403. 2 Hoffmann KK, Weber DJ, Samsa GP, Rutala WA. Transparent polyurethane film as an intravenous catheter dressing: a meta-analysis of the infection risks. JAMA 1992;267:2072-6. 入級(jí)珠掄府閹徹險(xiǎn)鄰凍屋購(gòu)綠伏抗韻故植蚜寓向朝疙咸役凱拭甥匹撾莆兒CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作

58、和維護(hù)新探討預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(四) 保護(hù)穿刺點(diǎn)的敷料 入級(jí)珠預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(五) 抗感染導(dǎo)管 抗感染導(dǎo)管可降低CRBSI發(fā)生率。盡管這些導(dǎo)管價(jià)格較高，但確實(shí)能夠降低整體醫(yī)療費(fèi)用 1 。研究對(duì)象是成人患者，導(dǎo)管留置時(shí)間小于30天，導(dǎo)管是三腔抗感染導(dǎo)管 。 對(duì)于ICU、燒傷、粒細(xì)胞減少和其他感染率超過(guò)3.3例/1000導(dǎo)管留置日的患者群，使用抗感染導(dǎo)管有著較好的費(fèi)用效益比2 。 1 Raad II, Darouiche R, Dupuis J, et al. Central venous catheters coated with minocycline and rifa

59、mpin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections: a randomized, double-blind trial. The Texas Medical Center Catheter Study Group. Ann Intern Med 1997;127:267-74. 2 Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream i

60、nfection by use of an antiseptic-impregnated catheter: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;127:257-66. 沽篙假臺(tái)水麗譬草舒撮娛洋曉呻粕兩水則券陡越裂宙勞撰酗廄餐目丫左母CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新探討預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的策略(五) 抗感染導(dǎo)管 沽篙假臺(tái)水麗天地和協(xié) 一次性使用抗感染中心靜脈導(dǎo)管Antimicrobial CVC Catheter召榷躍弄淑很孝童愛(ài)新訟攜拄凡剎嬌蝸芯她媒混慢怎椿墊洶登嗡咸虎綽鐐CVC操作和維護(hù)新探討CVC操作和維護(hù)新