連續(xù)性血液凈化與心力衰竭的治療課件

1、1連續(xù)性血液凈化與心力衰竭的治療 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院腎內科 王質剛 1連續(xù)性血液凈化與心力衰竭的治療 首2一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)或繼發(fā)性心臟器質性病變心臟負荷加重：后負荷增加（阻力負荷）和前負荷增加（容量負荷）心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病尿毒癥因素：除了通常的容量負荷因素外，尿毒癥毒素的蓄積引發(fā)特殊心肌病2一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)3神經體液因素交感神經興奮增強、副交感神經抑制，兒茶酚胺活化、腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多；RAS興奮，腎素-ATII-醛固酮濃度增高；血管加壓素（AVP）升高；內

2、皮素升高；神經肽Y升高；利鈉肽類（ANP、BNP、CNP）增高；NO釋放減少；前列腺素和激肽減少；降鈣素相關基因肽（CGRP）降低；3神經體液因素交感神經興奮增強、副交感神經抑制，兒茶酚胺活化4細胞因子和氧自由基TNF-誘導心肌細胞凋亡、刺激心肌肥大和纖維化、降低心肌收縮性、促進心肌重構；IL-1具有心肌負性作用；IL-6使心肌收縮力下降；氧自由基使心肌鈣離子超負荷，舒張功能障礙，誘導心肌細胞凋亡；離子（K、Ca）轉運異常與水轉運蛋白增加，導致水鈉潴留。 4細胞因子和氧自由基TNF-誘導心肌細胞凋亡、刺激心肌肥大5二、心力衰竭的尿毒癥、透析相關因素高血壓：高血壓不但是腎臟疾病發(fā)展至終末期的高危

3、因素，也是導致心血管并發(fā)癥的重要原因。動脈血壓增高可以導致左室質量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動脈血流異常。 高血壓使心臟進行性纖維化及心肌重塑，降低對刺激收縮興奮的能力，導致收縮功能下降和慢性心衰。脂質代謝紊亂：腎功能不全存在不同程度和類型的高脂血癥，高脂血癥加速動脈粥樣硬化，增加心血管并發(fā)癥。高脂血癥可增加血液粘滯性，形成高凝狀態(tài)，往往是導致腦中風、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。5二、心力衰竭的尿毒癥、透析相關因素高血壓：高血壓不但是腎臟6尿毒癥心肌病(Uremic myocardiopathy)：50年以前Raab提出“尿毒癥心肌病”的概念。作者認為，引起心肌病

4、的毒性物質是一種低分子量、可透析的水溶性“毒素”，當透析不充分或機體處于高分解狀態(tài)時，更容易產生毒性物質蓄積，引發(fā)心肌病變。貧血：貧血是導致LVH的重要因素，貧血引起血流動力學改變，表現(xiàn)為心搏出量增加和心率增快。長期的高血流動力學狀態(tài)可致心肌細胞死亡和心臟纖維化，引起心肌收縮力下降和舒張功能紊亂、心室擴大和向心性LVH，最終發(fā)生高排性心衰。6尿毒癥心肌病(Uremic myocardiopathy)7胰島素抵抗：尿毒癥患者廣泛存在高胰島素血癥，使腎臟血流動力學惡化，還可刺激腎臟、心血管一些細胞增生、肥大，促進心血管并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀旁腺素（PTH）增高：慢性腎功能衰竭常伴繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進

5、，PTH也是引起心血管并發(fā)癥的重要因素。PTH對心血管系統(tǒng)的主要病理損害是造成心肌肥厚、心肌纖維化、心臟和血管的鈣化和骨化、非粥樣硬化性心肌缺血等，導致心肌舒張與收縮功能異常、高血壓、心力衰竭、冠狀動脈缺血、心絞痛，甚至心肌梗塞。 7胰島素抵抗：尿毒癥患者廣泛存在高胰島素血癥，使腎臟血流動力8鈣、磷代謝異常：心肌纖維細胞轉分化、骨化。維生素D和肉毒堿缺乏：慢性腎功能衰竭時，維生素D合成代謝障礙和缺乏，致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高。同時維生素D還與血管舒張功能、胰島素代謝紊亂等可能有關。 慢性腎功能衰竭時常有肉毒堿缺乏，表現(xiàn)為心肌病、心律失常、血脂異常和營養(yǎng)不良，都與心臟病變有關。血漿同型半胱氨酸（

6、HCY）增高： 慢性腎功能衰竭時HCY水平增高，HCY與動脈粥樣硬化及心血管并發(fā)癥有明顯相關性，臨床試驗證實，HCY血癥也是一般人群中心血管疾病的獨立危險因素。8鈣、磷代謝異常：心肌纖維細胞轉分化、骨化。9晚期氧化終產物增加：尿毒癥晚期氧化非酶生化反應產物，包括AGEs、MDA、AOPP。 AGEs蓄積對多種組織和器官(心臟、腎臟、血管等)造成損害。慢性腎衰時，體內AGEs明顯蓄積，是糖尿病、尿毒癥患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因之一。 MDA在透析患者血漿中堆積，與糖尿病和尿毒癥的動脈粥樣硬化發(fā)生有關。 AOPP是一組“奇特”的毒素和/或前炎癥介質，在尿毒癥時AOPP可引起免疫紊亂和炎癥損傷，

7、也是尿毒癥時出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)的原因之一。9晚期氧化終產物增加：尿毒癥晚期氧化非酶生化反應產物，包括10氧化應激：透析患者氧化應激作用增強，脂質氧化修飾可以促進動脈硬化的發(fā)生與發(fā)展；在人與動物的動脈硬化斑塊內均發(fā)現(xiàn)有OX-LDL存在，已經成為動脈硬化發(fā)生與發(fā)展的重要危險因素之一。微炎癥： 血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，微炎癥導致血漿白蛋 白、前白蛋白、轉鐵蛋白的下降，導致營養(yǎng)不良； 增加血漿纖維蛋白原、Lp(a)濃度，有助于動脈粥樣 硬化； 炎癥改變血管內皮結構和功能，促進動脈粥樣硬化；10氧化應激：透析患者氧化應激作用增強，脂質氧化修飾可以促進11炎癥反應-營養(yǎng)不良-動脈粥樣硬化綜合征（MIA）：

8、近年發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與心血管疾病密切相關，兩者互為因果，而炎癥反應能促進兩者的惡性發(fā)展，故Stenvinkel提出“MIA”綜合征。炎癥反應是機體對損傷、感染或疾病本身發(fā)展過程的一種應答反應，引起機體一系列生理、病理、生化、營養(yǎng)狀況的改變以及許多血漿蛋白濃度的變化。炎癥反應對心血管疾病，尤其是動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。11炎癥反應-營養(yǎng)不良-動脈粥樣硬化綜合征（MIA）：近年發(fā)12三、心力衰竭的誘發(fā)因素（一）常規(guī)因素感染：興奮交感神經-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負荷加重。過度活動和情緒激動妊娠和分娩出血和貧血藥物嚴重電解質紊亂和酸堿失衡心律失常12

9、三、心力衰竭的誘發(fā)因素（一）常規(guī)因素13（二）透析相關因素血管通路(瘺)導致的高排血量性心衰：Anderson 等復習15例由于前臂動靜脈內瘺引發(fā)高排性心衰，瘺血流量平均1.5L/ min，手術結扎14例內瘺后，13例心衰顯著改善。有時瘺血流量過大是引起心衰的一重要原因，據報道，伴有充血心心衰患者瘺血流量可在0.6-1.5L/min，如果心肌儲備功能佳，瘺血流量超過2.5L/min可沒有心衰，但推薦瘺血流量如果超過1.0L/min需要外科手術矯正。13（二）透析相關因素血管通路(瘺)導致的高排血量性心衰：A14透析膜生物相容性對心功能的影響:透析過程中血液與透析膜接觸，由于生物相容性不同而激活

10、補體，補體活化釋放前裂腺素和血栓素，肺內白細胞聚集, 通氣-灌流失調，導致低氧血癥。Hakim等用生物相容性好的膜透析，10%15%患者心肺功能改善。如在透析前PaO2 80mmHg，用生物相容性不好的膜和醋酸鹽透析后，PaO2下降25%，對有心肺功能障礙的患者無疑將會加重病情。14透析膜生物相容性對心功能的影響:透析過程中血液與透析膜接15（三）快速血液透析可以誘導急性肺水腫圖示：透析前后犬肺部X線影像變化左側為透析前右側為透析后15（三）快速血液透析可以誘導急性肺水腫圖示：透析前后犬肺部16犬ARF模式在快速透析后血流動力學的變化項目 ARF透析前ARF透析結束ARF透析后1小時PAP(m

11、mHg)10.83.0814.42.27*17.94.89*PCWP(mmHg)-1.31.95 3.02.21*17.94.46*RAP(mmHg)-12.850.532.38*RVP(mmHg)7.12.8518.323.95*CVP(cmH2O) 0.51.65 1.11.9* 1.32.00* CI(L/min.m2)5.210.923.190.99*3.890.93*SI(L/min.m2) 0.0410.0090.0230.006*0.0250.007*TPRI(.m2) 2.250.37 3.441.15* 2.830.63* 16犬ARF模式在快速透析后血流動力學的變化項目 A

12、RF透析 皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴重損害的，全身性疾病，而且不少患者同時伴有惡性腫瘤。它的1癥狀表現(xiàn)如下： 1、早期皮肌炎患者，還往往伴有全身不適癥狀，如-全身肌肉酸痛，軟弱無力，上樓梯時感覺兩腿費力；舉手梳理頭發(fā)時，舉高手臂很吃力；抬頭轉頭緩慢而費力。皮肌炎圖片皮肌炎的癥狀表現(xiàn) 皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴重18四、心力衰竭的治療原則利尿劑：降低循環(huán)阻力，減輕血容量，減少前負荷。ACEI、受體組滯劑：減輕心肌耗氧。強心劑：加強心肌收縮力。血管擴張劑：擴張靜脈，減少回心血量，降低后負荷。血液透析：減輕容量負荷，降低容量依賴性高血壓，清除尿毒癥毒性物質

13、和心肌抑制因子。18四、心力衰竭的治療原則利尿劑：降低循環(huán)阻力，減輕血容量，19血液透析對心衰不利因素：血管通路如果有分流，會增加回心血量；增加血流動力學不穩(wěn)定；透析本身增加心臟負荷；但是緩慢和對流傳質（血液濾過）的治療模式可以避免上述問題，連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療能夠滿足這個要求。19血液透析對心衰不利因素：20血液透析到CRRT所帶來的變化腎 臟 替 代20血液透析到CRRT所帶來的變化腎 臟 替 代21四、心力衰竭時血液透析方式的選擇慢性全心衰竭水鈉潴留性心力衰竭 高血壓致心力衰竭 “心泵”衰竭 難治性心衰 心肌梗死合并心衰 心臟手術后合并心衰心臟移植術后發(fā)生ARF 21四、心力衰

14、竭時血液透析方式的選擇慢性全心衰竭22（一）慢性全心衰竭慢性心力衰竭多為原發(fā)于某種心臟病晚期，或者在慢性心力衰竭的基礎上合并慢性腎功能不全，這類心衰主要是心肌損傷，心排血量減少，醛固酮增多，產生全身浮腫，水鈉潴留反過來又加重心衰。患者對強心和利尿劑均不敏感，所以單純藥物治療難以奏效。這類心衰不必等待腎衰透析指標，只要有容量負荷過多即可開始透析治療。CRRT單純緩慢超濾或CVVH（對流傳質）是有效的方法，也給等待心臟移植的患者帶來機會。22（一）慢性全心衰竭23（二）水鈉潴留性心力衰竭此類患者除水潴留外，也不排除有各種原因導致的輕微心肌病變，但以水超負荷為主。水鈉潴留性心衰適合于各種類型的凈化療

15、法，但因血液透析簡單、方便和經濟，故多采用血液透析，治療效果明顯。23（二）水鈉潴留性心力衰竭此類患者除水潴留外，也不排除有各24（三）高血壓致心力衰竭無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起心衰。因心臟損害程度不同，個體耐受性有差異，所以血壓究竟多高才可引起心衰無統(tǒng)一標準。這類心衰的治療主要是降壓措施，最好靜脈用藥（壓寧定或硝普鈉），快速有效的控制血壓，心衰很快緩解。對這類患者不要輕易采取血液透析，因為透析會使血壓進一步升高，加重心衰。 24（三）高血壓致心力衰竭無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起25（四）“心泵”衰竭嚴重缺血性心臟病、心肌炎或尿毒癥心肌病，表現(xiàn)以左心衰竭、肺淤血為主的心力衰竭，對

16、強心、利尿藥物無反應。治療應用血管擴張藥也收效甚微，此時適于CRRT緩慢超濾或血液濾過，緩慢除水減輕心臟負荷。CVVH治療本身又不增加心臟負擔，可以清除心肌抑制因子，增加對血管活性藥物的敏感性，可暫時緩解心衰。 25（四）“心泵”衰竭嚴重缺血性心臟病、心肌炎或尿毒癥心肌病26（五）難治性心衰據報道，21例頑固性心衰，包括冠心病10例、擴張性心肌病2例、風濕性心臟病3例、高血壓心臟病6例。診斷根據病史、體檢、胸部X線和超聲心動圖以及常規(guī)治療不緩解或加重。均采用CVVH模式治療，連續(xù)治療10-24小時，共作3-5次。結果：治療2-3小時癥狀改善，8-10小時癥狀明顯緩解。隨之尿量增加，心率、體重、

17、血壓（高血壓者）下降，血液內環(huán)境改善。26（五）難治性心衰據報道，21例頑固性心衰，包括冠心病1027（六）心肌梗死合并心衰據報道，慢性血液透析患者中并發(fā)21例急性心梗，15例行支架置入術，均繼續(xù)做CRRT治療，置換量30000/次-40000ml/次。結果：21例癥狀有不同程度改善，13例合并肺水腫明顯改善，5例嚴重心律失常轉為竇性，5例低血壓在透析中血壓穩(wěn)定。16例度過急性期，3例死亡，2例放棄治療。在CRRT 治療中2例出現(xiàn)心絞痛，1例出現(xiàn)心律失常，1例穿刺部位有出血。表明CRRT治療心梗急性期心衰耐受性良好，血流動力學穩(wěn)定，并發(fā)癥少，穩(wěn)定內環(huán)境。27（六）心肌梗死合并心衰據報道，慢性血

18、液透析患者中并發(fā)2128據報道，用CRRT治療47例心臟旁路術后合并多臟衰。結果見下表。作者認為，CRRT是治療心臟術后合并MOF有效手段，提示早期開始治療效果好。臟器損害數目、MODS和APACHE評分與預后有關。經CRRT治療后細胞因子下降明顯成活率高。28據報道，用CRRT治療47例心臟旁路術后合并多臟衰。29早期治療(小時) 尿 量(12h+ 存活12.710 15.714.8 少 7.62.7 72.116.2 12h P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 29早期治療 尿 量損傷MODSAPACHE評分 氧合指數改30據報道，用CRRT治療47例心臟旁路術后合并多臟衰。結果見下表。作者認為，CRRT是治療心臟術后合并MOF有效手段，提示早期開始治療效果好。臟器損害數目、MODS和APACHE評分與預后有關。經CRRT治療后細胞因子下降明顯成活率高。30據報