類風濕關節(jié)炎的新篩查指標抗抗體法

1、類風濕關節(jié)炎的新篩查指標抗抗體法第1頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二類風濕關節(jié)炎（RA）概述RA是一種慢性、彌漫性、自身免疫疾病臨床表現(xiàn)：慢性、對稱性、多滑膜關節(jié)炎和關節(jié)外病變發(fā)病特點：發(fā)病兩年內可出現(xiàn)不可逆骨關節(jié)破壞,造成關節(jié)功能喪失，生存質量下降治療：發(fā)病早期，可利用免疫抑制劑控制病情, 阻止關節(jié)破壞，一旦錯過治療窗口期，則只能緩解癥狀，很難阻止病情的惡化2022/9/262第2頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二類風濕關節(jié)炎（RA）2022/9/263第3頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二RA的發(fā)病率及診療重點發(fā)病率：全球

2、發(fā)病率1%，平均年發(fā)病率為67/10萬幼風關（JRA）患病率為0.113%國內RA流調數據缺乏，局部抽樣患病率0.3%-0.5%診療重點早期診斷，早期治療2022/9/264第4頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二RA早期診斷早期治療一定要在骨侵蝕前1020304050607080CCP2(%+ve)在疾病早期就出現(xiàn)抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體在多數RA患者初次就診時就可檢出2022/9/2617第17頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體在臨床發(fā)作前出現(xiàn)0%10%20%30%40%50%60%70%80%0246810臨床發(fā)作前C

3、CP-2 陽性Anti-CCP可在RA首次出現(xiàn)臨床癥狀前數年出現(xiàn)陽性Rantapa-Dahlqvist et al. Arthritis Rheum 2003, 48: 2741-2749從血站收集到的83例早期RA 患者收集出現(xiàn)首次臨床癥狀前的10年血站所保留的血清標本檢測Anti-CCP2 水平2022/9/2618第18頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二聯(lián)合檢測抗CCP抗體與RF提高RA檢出率Anti-CCP可在RA出現(xiàn)首次臨床癥狀前數年出現(xiàn)陽性Nielen et al. Arthritis Rheum 2004 :50(2) :380-386 從血站收集到的78例

4、早期RA 患者收集出現(xiàn)首次臨床癥狀前的15年血站所保留的血清標本檢測Anti-CCP1和IgM-RF01020304050-15-10-50出現(xiàn)癥狀前數年陽性患者CCP 和/或 IgM-RFCCPIgM-RF49.4%40.5%27.8%2022/9/2619第19頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二抗CCP抗體對RA的早期預測Pruijn et al 20052022/9/2620第20頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二一個好的血清學指標還應該 能夠提示疾病預后抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性提示患者更易發(fā)生不可逆的關節(jié)損害，預后不好2022/9/26

5、21第21頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二研究組 Forslind et al (2004) Kastbom et al (2004) Berglin et al (2006)研究對象379例早期RA242例早期RA138例早期RA起始時CCP陽性率 %556475隨診時間 (年)232Anti-CCP的意義預示x射線發(fā)現(xiàn)的關節(jié)損傷預示疾病活動性與關節(jié)損失相關Anti-CCP出現(xiàn)陽性可以確認患者病情發(fā)展更嚴重2022/9/2622第22頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體臨床意義的應用早期篩查不明原因的關節(jié)晨僵腫脹，中老年群

6、體的體檢與RF聯(lián)合檢測，防止RA漏檢輔助確診未分化、早期及難以確診的RA鑒別診斷RA與其他炎癥性關節(jié)炎其他形式的多關節(jié)炎是骨侵蝕破壞的獨立風險預測因子：抗CCP抗體陽性提示患者易出現(xiàn)或已出現(xiàn)骨侵蝕性破壞，且預后往往較差，建議聯(lián)合用藥備注：即使是已經明確診斷的RA患者，和其他自身免疫性疾病患者，檢測抗CCP抗體也是有臨床意義的，它的陽性可能提示患者易發(fā)生或已發(fā)生骨侵蝕破壞，治療時，應注重聯(lián)合治療，且預后往往較差2022/9/2623第23頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體檢測的發(fā)展抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體自2000年被成功檢測以來，從一代發(fā)展到二

7、代。在臨床應用中，抗CCP2抗體逐步發(fā)展成為早期診斷RA的首選檢測指標2009年10月1621日，美國費城，第73屆美國風濕病學年會（ACR/ARPH）公布了最新的RA診斷標準，新標準將抗CCP抗體檢測納入其中2022/9/2624第24頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二回顧以往診斷標準以往的標準僅僅是分類標準2022/9/2625第25頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二以往標準的不足均為專家共識，循證水平較低1956年美國標準 1966年紐約標準 1961年羅馬標準 2022/9/2626第26頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期

8、二1987年的分類標準建立時的臨床實驗262例RA262例對照病例（包括SLE、OA等）選擇的RA患者病程較長（7.7年）對比分析不利于RA的早期診斷 ACR標準2022/9/2627第27頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二ACR1987分類標準內容晨僵 - 關節(jié)及其關節(jié)周圍晨僵持續(xù)至少1小時3個或3個以上的關節(jié)炎 - 醫(yī)生所觀察到的14個關節(jié)區(qū)（雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝關節(jié)和跖趾關節(jié)）中，至少3個關節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）手關節(jié)炎 - 腕、掌指、近端指間關節(jié)中，至少有一個區(qū)域腫脹對稱性關節(jié)炎 - 同時累及左右兩側相同的關節(jié)區(qū)類風濕結

9、節(jié) - 位于骨突起部位、伸肌表面或關節(jié)旁的皮下結節(jié)血清RF陽性 - 無論何種檢測方法都應有對照，并要求在正常對照組中陽性率小于5（實際陽性率達到：10%-20%）X線改變 - 前后位手和腕X線有典型的類風濕關節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關節(jié)局限性脫鈣或受累關節(jié)鄰近有明顯脫鈣 上述7條中滿足4條或4條以上可診斷RA,其中第14條至少持續(xù)6周2022/9/2628第28頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二ACR1987標準對早期RA診斷價值的比較研究者 年份 國家 例數 病程 敏感性(%) 特異性(%)Kaarela等 1995 芬蘭 121 6個月 84 86Hulsem

10、ann等 1999 德國 217 1年 90 90Saraux等 2001 法國 270 1年 66 82Liao等 2008 美國 79 10個關節(jié)（至少1個小關節(jié)）5分 2022/9/2634第34頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二血清學檢測（03分）類風濕因子（RF）或抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體均陰性RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性抗體檢測 0分 2分 3分 2022/9/2635第35頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二臨床滑膜炎持續(xù)時間評分（01分）6周0分 滑膜炎評分6周1分 2022/9/2636第

11、36頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二急性期反應物（01分）C反應蛋白（CRP）或紅細胞沉降率（ESR）均正常0分 急性期反應物 CRP或ESR增高1分 2022/9/2637第37頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二ACR2009新標準評分法則及應用以上4項累計最高評分6分或以上可以診斷RA。 受累關節(jié)數 血清學抗體檢測 滑膜炎持續(xù)時間 急性期反應物 2022/9/2638第38頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二新標準的臨床應用抗CCP抗體檢測可以及早提示RA發(fā)病RA2009年新診斷標準為其早期診斷提供了金標準新標準在臨床運用中

12、遇到了困難：ELISA法檢測抗CCP抗體對于標本量少，人手緊張，設備有限的基層醫(yī)院，開展困難而RA患者發(fā)病初期往往會在這些醫(yī)院就診，亟需在第一時間得到確診2022/9/2639第39頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二應用中遇到了實際問題有需要早期診斷與鑒別診斷的患者不能實現(xiàn)的檢測如果檢測抗CCP能夠不需要特殊設備，不花費太長時間，不用繁瑣操作，RA患者早期診斷就能真正實現(xiàn)！2022/9/2640第40頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二金標產品應運而生2010年5月，上海富莼科芯在原有抗CCP抗體ELISA試劑盒基礎上，研發(fā)并生產了抗CCP抗體金標快速

13、檢測試劑盒，該試劑盒采用膠體金免疫層析技術，以間接法檢測血清中的CCP抗體。同年7月，抗CCP抗體金標法檢測試劑盒注冊證獲批。成為目前首家獲準生產銷售抗CCP抗體金標層析法檢測試劑盒的廠家。RA早期診斷就此成為可能2022/9/2641第41頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二上海富莼科芯金標法抗CCP抗體檢測試劑盒性能通過對臨床收集的疾病組（323例臨床確診RA）和對照組（400例健康志愿者和100例其他類風濕疾?。┭鍢颖具M行檢測，結果：本試劑盒對RA的敏感性81.1%，特異性97.2%，與富莼ELISA在敏感性與特異性上具有極高的符合性5分鐘內出結果，不耗費任何實驗室

14、耗材，對操作者無任何專業(yè)要求完全能夠滿足對RA的初步篩查，且適合在中小醫(yī)院廣泛開展與使用2022/9/2642第42頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二抗CCP抗體檢測臨床應用中結果的解釋自身免疫性疾病：抗CCP抗體與RF聯(lián)合檢測，可根據新RA診斷標準綜合評定干燥綜合癥抗CCP陽性：提示患者可能出現(xiàn)骨侵蝕性破壞系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗CCP陽性：提示患者可能出現(xiàn)骨侵蝕性破壞銀屑病關節(jié)炎抗CCP陽性：提示患者可能出現(xiàn)骨侵蝕性破壞幼年類風關抗CCP陽性：提示未來轉歸為成人類風關可能性大未分化關節(jié)炎抗CCP陽性：提示未來轉化為RA可能性大病毒感染：HCV感染者RF陽性時，CCP陰性可輔助

15、排除RA冷球蛋白血癥RF陽性時，CCP陰性可輔助排除RA細小病毒感染者RF陽性時，CCP陰性可輔助排除RA常規(guī)體檢，尤其是中老年人的體檢：建議在原有風濕三項中加入抗CCP抗體檢測，以及早篩查與診斷出類風濕關節(jié)炎，早預防，早治療，改善預后2022/9/2643第43頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二為什么強調體檢2022/9/2644第44頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二回顧總結RA概況及危害RA需要早期診斷，早期診斷需要標記性抗體抗CCP抗體對RA特異性強敏感性高早期診斷提示預后RA新診斷標準將抗CCP抗體檢測納入其中GICA檢測抗CCP抗體使RA

16、早期篩查的普及成為可能2022/9/2645第45頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）概述原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)是一種慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病, 以肝內中小膽管非化膿性炎癥為特征, 中老年女性多見, 男女發(fā)病比約為1：8PBC目前尚無治愈的方法, 但早期及時治療能改善生化指標及肝臟組織學病變, 從而延緩病情進展, 一旦進入晚期, 則肝移植為唯一可行的治療手段, 因此早診斷早治療至關重要1Pares A, Rodes J. Natural history of primary bilia

17、ry cirrhosis. Clin Liver Dis 2003; 7: 779-7942022/9/2646第46頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二PBC早期易誤診，診斷與治療必須要早PBC初起時無癥狀或隱匿，對其缺乏認識易于誤診。最常見的誤診：慢性肝炎，特別是乙型肝炎某項血清標志(如：抗HBc陽性)更易誤診為慢性乙型肝炎。分析上海靜安區(qū)中心醫(yī)院的40例患者。從發(fā)病到確診平均為4.5年。在這期間誤用各種無效的療法。一般費用為24萬。最多1例超過20萬人民幣。特別需指出，本病初期往往無癥狀，這是早期診斷，及時治療最佳的時機，千萬不要錯過。2022/9/2647第47頁，

18、共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二PBC自然史分下列四個階段AMA（或M2）陽性，肝功能正常。無癥狀AMA-M2陽性，肝功異常(特別是ALP)，無癥狀出現(xiàn)慢性淤膽的臨床表現(xiàn)并發(fā)肝硬化的表現(xiàn)一般從無癥狀到出現(xiàn)癥狀，平均約68年或更長，從出現(xiàn)癥狀到死亡平均810年2022/9/2648第48頁，共52頁，2022年，5月20日，8點32分，星期二型抗線粒體抗體（AMA-M2）PBC的一個重要特征抗線粒體抗體（AMA）陽性AMA是PBC的標記性抗體，分為M1-M9共9個亞型， 其中M2為PBC特異性抗體AMA-M2在PBC發(fā)病中的可有重要作用：陽性率95%1, 甚至有報道達95%-100%;AMA-M2在無癥狀體檢者中可出現(xiàn)，多年后大多數發(fā)展為PBC患者已有實驗證實M2抗原可誘導建立小鼠PBC模型, 其生化與病理特征和人類相似Neuberger J, Thomson R. PBC and AMA-what is the connection? Hepatology 1999; 29: 271-2762022/9/2649第49頁，共52頁，2022年，5月20日，8