腎上腺疾病的診斷與治療課件

1、腎上腺疾病的診斷與治療腎上腺疾病的診斷與治療（優(yōu)選）腎上腺疾病的診斷與治療（優(yōu)選）腎上腺疾病的診斷與治療圖圖腎上腺類固醇激素的合成過程孕烯醇酮孕酮17 孕烯醇酮脫氫表雄酮17 孕酮雄烯二酮睪酮雌二醇脫氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇脫氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮1注：1、 17 羥化酶 2、 21羥化酶 3、 111羥化酶 4、 112羥化酶. 1膽固醇23423腎上腺類固醇激素的合成過程孕烯醇酮孕酮17 孕烯醇酮脫氫表皮質(zhì)醇的合成皮質(zhì)醇的合成皮質(zhì)醇的生理特性成人24小時最大分泌量為1520毫克血漿內(nèi)的三種形式1與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白結(jié)合(CBG)（8090%）；2與白蛋白結(jié)合（510%）；3游離型（310%）作用核內(nèi)胞漿

2、受體結(jié)合（入核后影響DNARNA蛋白質(zhì)（酶）皮質(zhì)醇的生理特性成人24小時最大分泌量為1520毫克晝夜節(jié)律正常人血漿皮質(zhì)醇在晨8時為1520ugdl，晚8點約為早8點的50，午夜達最低水平。（7)晝夜節(jié)律正常人血漿皮質(zhì)醇在晨8時為1520ugdl，晚8腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律應(yīng)激高級神經(jīng)中樞下丘腦CRH垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)CortisolLong-loopfeedbackShort-loopfeedbackACTH：Adrenocorticotropic hormoneCRH Corticotropin-releasing hormone腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律應(yīng)激高級神經(jīng)中樞

3、下丘腦垂體腎皮質(zhì)醇代謝血漿皮質(zhì)醇半衰期60100分鐘主要經(jīng)肝臟（減弱激素活性和更易溶于水） 和腎臟（尿）排出皮質(zhì)醇代謝血漿皮質(zhì)醇半衰期60100分鐘皮質(zhì)醇的生理作用1.對代謝的影響 糖代謝 升高血糖（1）促進肝糖異生（2）增加肝糖輸出（3）拮抗胰島素，抑制葡萄糖利用蛋白質(zhì)代謝 負(fù)氮平衡（1） 促進蛋白質(zhì)分解 （2）抑制蛋白合成 脂代謝 脂肪分解 激活激素敏感脂肪酶 促進脂肪分解 ，血游離脂肪酸升高皮質(zhì)醇的生理作用1.對代謝的影響乏力，厭食，嘔吐與喜進鹽食6、胃腸道增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成地塞米松0.2、血漿ACTH測定(IRMA)下丘腦垂體疾病淋巴細(xì)胞 ，嗜酸細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞乏力，厭食，嘔吐

4、與喜進鹽食血漿皮質(zhì)醇半衰期60100分鐘慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 Addison病血液系統(tǒng)紅細(xì)胞 中性粒細(xì)胞1、向心性肥胖、體重增加） 95%1、血象嗜酸性粒細(xì)胞輕、中度增加，淋巴細(xì)胞相對增加，輕度貧血2.水和電解質(zhì)代謝腎小球水濾過，腎小管水的重吸收 尿鈣3.血液系統(tǒng)紅細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 ，嗜酸細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞 4.免疫系統(tǒng)抑制炎性反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制抗原抗體復(fù)合物的過敏反應(yīng)及細(xì)胞內(nèi)組織胺的合成乏力，厭食，嘔吐與喜進鹽食2.水和電解質(zhì)代謝腎小球水濾過，5. 心臟和血管增加小動脈對去甲腎上腺素的敏感度，維持心血管功能， 增加心排出量。6、胃腸道增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成7、皮膚抑制成

5、纖維細(xì)胞8、鈣、骨骼和生長降低血鈣、抑制成骨細(xì)胞和 減弱生長激素的作用9、神經(jīng)系統(tǒng)10、生殖系統(tǒng) 抑制促性腺激素5. 心臟和血管增加小動脈對去甲腎上腺素的敏感度，維持心血管14、 痤瘡 45%乏力，厭食，嘔吐與喜進鹽食16、男性化 40% （女性）1、經(jīng)蝶顯微外科垂體摘除術(shù)，Central obesity7、皮膚抑制成纖維細(xì)胞7、皮膚抑制成纖維細(xì)胞地塞米松2mg，q6h，連服2日，共8mg，鑒別Cushing 病(垂體腺瘤）1、血象嗜酸性粒細(xì)胞輕、中度增加，淋巴細(xì)胞相對增加，輕度貧血小劑量地塞米松抑制試驗原理免疫系統(tǒng)抑制炎性反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制抗原抗體復(fù)合物的過敏反應(yīng)及細(xì)胞內(nèi)組織胺的合成皮

6、質(zhì)醇增多癥可能性小 大劑量DF抑制試驗醛固酮的生理作用作用于腎小管，促進腎小管中鈉，氯于上皮細(xì)胞的鉀，氫交換，保鈉排鉀受腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)14、 痤瘡 45%醛固酮的生1、皮質(zhì)醇測定晝夜節(jié)律變化消失。尿UFCMenstrual irregularity（二）腎上腺皮質(zhì)醇腫瘤:Frequency（%）右鼻腔頂部異位ACTH瘤4、 滿月臉 75%腎上腺腫瘤腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) feedback 腎小球旁器細(xì)胞-腎素血管緊張素原血管緊張素腎上腺-醛固酮血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素1、皮質(zhì)醇測定晝夜節(jié)律變化消失。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎小庫欣綜合征 (Cushing syndrome)

7、庫欣綜合征 (Cushing syndrome)定義及分類定義多種原因引起的，造成腎上腺皮質(zhì)持續(xù)、不恰當(dāng)?shù)姆置谶^多的激素（以皮質(zhì)醇為主），由此產(chǎn)生的一組臨床癥狀和體征(內(nèi)源性)。區(qū)分外源性（醫(yī)源性）進展患病率、死亡率和早期診斷（亞臨床）定義及分類定義多種原因引起的，造成腎上腺皮質(zhì)持續(xù)、不恰當(dāng)?shù)姆?.ACTH依賴性（1）垂體ACTH瘤（ Cushing ?。?約6070%（2）異位ACTH綜合征（ ACTH和CRH） 約10%2.非 ACTH依賴性（1）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤，約占1719%（腺瘤與腺癌）。（2）雙側(cè)結(jié)節(jié)樣增生(小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)）1.ACTH依賴性腎上腺疾病的診斷與治療課件臨床表現(xiàn)（

8、多系統(tǒng)、多器官）1、向心性肥胖、體重增加） 95%2、月經(jīng)失調(diào) 80% 3、 皮膚菲薄/多血質(zhì) 80%4、 滿月臉 75% 5、食欲增加 75%6、 睡眠紊亂 75% 7、 高血壓 75%8、高膽固醇血癥/高甘油三脂癥 70%臨床表現(xiàn)（多系統(tǒng)、多器官）9、紫紋（striae）65%10、 糖尿病/糖耐量異常 65%11、 多毛（女性） 65% 12、 精神紊亂 50%13、性欲減退/陽萎 50%14、 痤瘡 45%15、骨質(zhì)疏松/病理性骨折 40% 16、男性化 40% （女性）17、 淤斑 40%低血鉀堿中毒 生長遲滯9、紫紋（striae）65% Prevalence of symptom

9、s and signs in Cushings syndromeFindingsFrequency（%）Central obesityMoon face9580plethora80Menstrual irregularity80hypertension75diabetes/IGT65Purple striae65Hairy65Muscle weakness60Psychiatric dysfunction50Impotence50osteoporosis40 Prevalence of sympto診斷一、功能判定（高水平皮質(zhì)醇確認(rèn)）1、皮質(zhì)醇測定晝夜節(jié)律變化消失。 庫欣綜合癥早8點皮質(zhì)醇多數(shù)

10、高于正常或正常范圍內(nèi)，但午夜值明顯升高 2、 尿17羥皮質(zhì)醇55umol/天3、 24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）HPLC法 正常304 nmol/24h4、夜間唾液游離皮質(zhì)醇測定診斷一、功能判定（高水平皮質(zhì)醇確認(rèn)）5、隔夜地塞米松抑制試驗（過篩試驗） 晚11時口服地塞米松1.0mg， 服藥次日8時取血測皮質(zhì)醇， 無明顯抑制10pg/ml) 異位ACTH綜合征 腎上腺腫瘤 3、CRH興奮試驗 鑒別垂體ACTH瘤或異位ACTH綜合癥前者血ACTH及皮質(zhì)醇水平均顯著上升后者多無反應(yīng)。4、 CRH興奮聯(lián)合DF抑制試驗. 2、血漿ACTH測定(IRMA)4、影像學(xué)檢查 垂體CT與MRI 腹部腎上腺超聲或

11、CT 胸片，甚至體層相或胸PCT4、影像學(xué)檢查5、顳骨巖下竇 雙側(cè)取血 (CRH ipss:p2 cd;ipss:p2 c皮質(zhì)醇增多癥病因的鑒別Cushing病腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺癌異源ACTH 綜合癥ACTH水平 大劑量DF試驗抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRH興奮試驗有反應(yīng)無反應(yīng)皮質(zhì)醇增多癥病因的鑒別Cushing病腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮 病史和體檢提示皮質(zhì)醇增多癥 尿UFC 過夜或小劑量DF抑制試驗?zāi)騏FC正常 尿UFC增高 DF抑制試驗受抑制 DF抑制試驗不被抑制 皮質(zhì)醇增多癥可能性小 大劑量DF抑制試驗 受抑制 不受抑制 不受抑制 ACTH水平高 ACTH水平低 ACTH水平

12、高 庫欣病 腎上腺腺瘤 異位ACTH綜合癥 垂體顯像 腎上腺顯像 原發(fā)病 病史和體檢診斷和鑒別診斷典型的臨床癥狀，皮質(zhì)醇及節(jié)律異常，24小時尿游離皮質(zhì)醇，17OHCS增多，小劑量或過夜地塞米松試驗不能抑制，皮質(zhì)醇增多癥可明確ACTH測定及大劑量地塞米松試驗， CRH 興奮試驗，結(jié)合影象學(xué)檢查可明確病因診斷 診斷和鑒別診斷典型的臨床癥狀，皮質(zhì)醇及節(jié)律異常，24小時尿游鑒別診斷(困難） 單純性肥胖 高血壓糖尿病類庫欣綜合征長期應(yīng)用激素或飲酒鑒別診斷(困難） 單純性肥胖 治療（一）垂體ACTH瘤的治療 1、經(jīng)蝶顯微外科垂體摘除術(shù)， 2、腎上腺切除術(shù)， 3、放射治療， 4、藥物治療（二）腎上腺皮質(zhì)醇腫

13、瘤: 手術(shù)切除，可獲根治，術(shù)后尚需服用激素替代治療一段時間。治療（一）垂體ACTH瘤的治療（三）異位ACTH綜合癥 爭取盡早切除異位產(chǎn)生ACTH的惡性腫瘤，為肺癌、支氣管類癌（50%）或胸腺瘤等。未能手術(shù)的病例可用密妥坦，氨基導(dǎo)眠能或酮康唑以緩解庫欣綜合癥的癥狀。（三）異位ACTH綜合癥例數(shù)類癌支氣管類癌12胸腺類癌20縱隔類癌2肺類癌3胰腺類癌1肝臟類癌1肺癌小細(xì)胞肺癌6鱗狀細(xì)胞癌1胃癌1胸腺癌1胸腺瘤1胰腺癌2卵巢脂質(zhì)細(xì)胞瘤1右鼻腔頂部異位ACTH瘤1右股內(nèi)側(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1嗜鉻細(xì)胞瘤3原因不明8黑色細(xì)胞瘤1近10年來我國報道的異源ACTH綜合征病因分類（64例）例數(shù)類支氣管類癌12胸腺類癌

14、20縱隔類癌2肺類癌3胰腺類癌預(yù)后經(jīng)有效治療后病程短，可逆病程久，腎臟病變持續(xù)；高血壓難以控制癌取決于原發(fā)病腺瘤大多較好注意觀察是否存在皮質(zhì)功能低下預(yù)后經(jīng)有效治療后慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 Addison病因結(jié)核、自身免疫等原因使雙側(cè)腎上腺絕大部分遭破壞以致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。多數(shù)表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素均缺乏；部分患者以某一種激素分泌不足為主。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 Addison病因結(jié)核、自身免疫等多腺體自身免疫性綜合癥polyglandular autoimmune syndrome型 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥 卵巢功能早衰 皮膚黏膜念珠菌感染型 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 自身免疫性甲狀腺炎 型糖尿病多腺體自身免疫性綜合癥polyglandular auto繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全下丘腦垂體疾病 席漢病 垂體瘤卒中 垂體瘤術(shù)后長期大量攝入外源糖皮質(zhì)激素后停用繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全下丘腦垂體疾病 臨床表現(xiàn)起病隱匿 早期癥狀為疲乏無力，食欲減退，體重減輕或皮膚色素沉著