肺栓塞專題知識宣講培訓(xùn)課件

1、概念流行病學(xué)血栓形成的因素分析診斷手段及進(jìn)展治療方法預(yù)防肺栓塞專題知識宣講10/8/20221概念肺栓塞專題知識宣講10/3/20221幾個概念肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組臨床綜合征造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深靜脈血栓形成(DVT) ，DVT脫落PTEDVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防PTE ，必須著眼、著手于DVT的防治肺栓塞專題知識宣講10/8/20222幾個概念肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組臨流行病學(xué)(1)肺血栓栓塞是常見病PTE的特點是三高： 高發(fā)病率，AMI的1/31/2 高

2、誤、漏診率，70%90% 高死亡率，20%30%正確診斷、及時治療、死亡率可大幅下降 肺栓塞專題知識宣講10/8/20223流行病學(xué)(1)肺血栓栓塞是常見病肺栓塞專題知識宣講10/3/流行病學(xué)(2)PTE-DVT是臨床常見病美國：PTE年新發(fā)例數(shù)20萬英國：PTE年發(fā)病約6.5萬法國：PTE年發(fā)病超過10萬意大利：PTE年發(fā)病不少于6萬 西方國家，總?cè)巳褐蠨VT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0和0.5肺栓塞專題知識宣講10/8/20224流行病學(xué)(2)PTE-DVT是臨床常見病肺栓塞專題知識宣講1流行病學(xué)(3)在我國 80年代 90年代至今 安貞醫(yī)院：3 5例/年 40-60例/年協(xié)和醫(yī)院：68

3、例年60例年朝陽醫(yī)院：38例年215例年肺栓塞專題知識宣講10/8/20225流行病學(xué)(3)在我國肺栓塞專題知識宣講10/3/20225 DVT的因素(1)血管壁的損傷正常情況下血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和產(chǎn)生的多種抗血栓的生物活性物質(zhì)對凝血纖溶系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的條件下，這種平衡及穩(wěn)定性遭到破壞，導(dǎo)致血栓的形成肺栓塞專題知識宣講10/8/20226 DVT的因素(1)血管壁的損傷肺栓塞專題知識宣講10/3/ DVT的因素(2)血液性質(zhì)的改變-血液的高凝狀態(tài)先天性因素 抗凝物質(zhì)的缺乏-AT-、蛋白C、S缺乏癥等獲得性因素 惡性腫瘤、糖尿病、高脂血癥、妊娠、口服避孕藥物

4、、慢性骨髓增生性疾病凝血機(jī)制亢進(jìn)肺栓塞專題知識宣講10/8/20227 DVT的因素(2)血液性質(zhì)的改變-血液的高凝狀態(tài)肺栓DVT的因素(3)血流的改變-血流緩慢 長期臥床 局部靜脈回流障礙-靜脈炎、曲張、 腫瘤等壓迫肺栓塞專題知識宣講10/8/20228DVT的因素(3)血流的改變-血流緩慢肺栓塞專題知識宣講高度危險因素中度危險因素低度危險因素大外科手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝部手術(shù)臥床3天髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中心靜脈插管經(jīng)濟(jì)艙綜合征股骨、脛骨骨折化療年齡的增加嚴(yán)重創(chuàng)傷充血性心衰或呼吸衰竭經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)）脊髓損傷激素替代治療肥胖惡性腫瘤靜脈曲張口服避孕藥癱瘓性腦卒中妊娠期/產(chǎn)褥期VTE病史易栓癥 危

5、險因素分級肺栓塞專題知識宣講10/8/20229高度危險因素中度危險因素低度危險因素大外科手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝部手ICU中PTE-DVT的發(fā)生ICU患者人均危險因素4項DVT的發(fā)生率為26%-32%,其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周只有50%病人生前獲得正確診斷CVC(中心靜脈置管)-相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天 ICU患者VTE(靜脈血栓栓塞癥)發(fā)生率高,VTE的診斷率低肺栓塞專題知識宣講10/8/202210ICU中PTE-DVT的發(fā)生ICU患者人均危險因素4項肺栓塞技術(shù)因素患者因素材料：聚乙烯，聚氨甲酸乙酯聚硅氧，硅化橡膠，帶被膜的聚氨甲酸乙酯未使用預(yù)防性或治

6、療性肝素非肝素導(dǎo)管一個以上的中心靜脈置管部位：股靜脈，頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈，腋窩靜脈兩極化年齡（新生兒和年齡大于64）置管時間（超過6天）多種病態(tài)（腫瘤，脫水，組織灌注不足）易栓癥影響CVC-相關(guān)血栓形成的危險因素肺栓塞專題知識宣講10/8/202211技術(shù)因素患者因素材料：聚乙烯，聚氨甲酸乙酯聚硅氧，硅化橡膠 診 斷 問 題肺栓塞專題知識宣講10/8/202212 診 斷 問 題肺栓塞專題知識宣講10/3/2022PTE的診斷策略(1)疑似診斷確定診斷尋找病因和危險因素肺栓塞專題知識宣講10/8/202213PTE的診斷策略(1)疑似診斷肺栓塞專題知識宣講10/3/2PTE的診斷策略(2)疑似

7、診斷：常見的易患因素臨床特征性表現(xiàn)常規(guī)輔助檢查(血氣、心電圖、X線胸片)血漿D-dimer床旁超聲檢查肺栓塞專題知識宣講10/8/202214PTE的診斷策略(2)疑似診斷：肺栓塞專題知識宣講10/3/PTE的診斷策略(3)確定診斷： CT肺血管造影核素肺掃描(V/Q顯像)磁共振肺血管造影(MRPA)肺動脈造影肺栓塞專題知識宣講10/8/202215PTE的診斷策略(3)確定診斷： 肺栓塞專題知識宣講10/3PTE的診斷策略(4)DVT的診斷：床旁超聲MRI 對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%以上靜脈造影 診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)” 肺栓塞專題知識宣講10/8/202216PTE的

8、診斷策略(4)DVT的診斷：肺栓塞專題知識宣講10/PTE的診斷策略(5)PTE的臨床分型：大面積PTE 休克和低血壓為主要表現(xiàn)，BP低于90 mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降超過40 mmHg，持續(xù)15 min 以上非大面積PTE 次大面積PTE 非大面積PTE的亞型，血流動力學(xué)較穩(wěn)定，但出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)，超聲右心運動減弱 肺栓塞專題知識宣講10/8/202217PTE的診斷策略(5)PTE的臨床分型：肺栓塞專題知識宣講1可疑PTE首先須進(jìn)行臨床可能性評估PTE臨床可能性評估： 臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促(90%)，伴或不伴有胸膜樣疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、暈厥(13

9、%)時： a. 是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？ b. 是否存在高度危險因素？PTE臨床低度可能性：neitherPTE臨床中度可能性：a or bPTE臨床高度可能性：a and b肺栓塞專題知識宣講10/8/202218可疑PTE首先須進(jìn)行臨床可能性評估PTE臨床可能性評估：肺栓DVT臨床可能性預(yù)測腫瘤進(jìn)展期 3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 1.0分大手術(shù)或臥床大于天 1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛 1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 1.0分病側(cè)小腿周徑較對側(cè)增大cm 1.0分凹陷性水腫（患側(cè)下肢更明顯） 1.0分無淺表靜脈曲張 -1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷 -2.0分

10、預(yù)測可能性分級： 低度可能性2分肺栓塞專題知識宣講10/8/202219DVT臨床可能性預(yù)測腫瘤進(jìn)展期 PTE臨床可能性預(yù)測有DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛） 3.0分心率次分 1.5分制動（臥床天）或周前行手術(shù) 1.5分咯血 1.5分惡性腫瘤（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止個月） 1.0分PTE可能性與其它疾病相比，診斷可能性相同或更大 3.0分 預(yù)測可能性分級： 低度可能性2.0分 中度可能性2.0-6.0分 高度可能性6.0分肺栓塞專題知識宣講10/8/202220PTE臨床可能性預(yù)測有DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深PTE臨床可能性預(yù)測在臨床工作中只有同時充分應(yīng)用

11、下肢深靜脈超聲、 超聲心動圖、 D-二聚體、 胸片、 血氣分析、 心電圖等常規(guī)診斷技術(shù)，才能使DVT-PTE臨床可能性預(yù)測的可靠性更高肺栓塞專題知識宣講10/8/202221PTE臨床可能性預(yù)測在臨床工作中只有同時充分應(yīng)用肺栓塞專題知PTE-DVT臨床可能性預(yù)測采用臨床預(yù)測模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果Bate SM等對556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測值99.6%Wells PS對930例疑診PTE的急診患者研究表明，93%的疑診PTE可安全的診斷或排除，僅7%需進(jìn)一步檢查肺栓塞專題知識宣講10/8/202222PTE-DVT臨床可能性預(yù)測采

12、用臨床預(yù)測模式聯(lián)合D-dime核素肺掃描(V/Q顯像)PIOPED研究顯示V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PE不同觀察者之間結(jié)果的不一致率高假陽性：既往心肺疾病史 假陰性：肺動脈血栓的不全阻塞非診斷性結(jié)果還須進(jìn)一步的影像學(xué)檢查肺栓塞專題知識宣講10/8/202223核素肺掃描(V/Q顯像)PIOPED研究顯示V/Q顯像僅能在核素肺掃描(V/Q顯像)首選V/Q顯像主要用于： 同期立位胸片檢查結(jié)果正常 既往無心肺疾病史 無PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能臨床低度可能排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能臨床高度可能PE 肺栓塞專題知識宣講10/8/202224核素肺掃描(V/

13、Q顯像)首選V/Q顯像主要用于：肺栓塞專題知下肢超聲檢查下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢查單純下肢超聲檢查對于排除亞臨床型DVT并不可靠肺栓塞專題知識宣講10/8/202225下肢超聲檢查下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢查肺栓塞專題知肺動脈造影對亞段肺栓塞觀察者結(jié)果不一致率達(dá)三分之一動物實驗顯示，其敏感性和陽性預(yù)計值8788具有一定的風(fēng)險：肺動脈壓力增加、肝腎毒性、其他并發(fā)癥 目前應(yīng)用有限 肺栓塞專題知識宣講10/8/202226肺動脈造影對亞段肺栓塞觀察者結(jié)果不一致率達(dá)三分之一肺栓塞專題CTPA是非大面積PE首選檢查是VTE診斷方法上的革命，減少了肺動脈造影的應(yīng)用，特異性明顯高于V/Q顯

14、像，可替代其它影像檢查可做定量分析，不僅顯示肺血管內(nèi)血栓與血管壁的情況，還可顯示后續(xù)改變，如楔形陰影、右室改變等當(dāng)PE被排除時可做出另一正確診斷肺栓塞專題知識宣講10/8/202227CTPA是非大面積PE首選檢查是VTE診斷方法上的革命，減少CTPA-敏感性、特異性高，清晰顯示栓子精確度高、薄層掃描、工作站對影像三維重建操作更快捷，便于急診檢查不管經(jīng)驗如何，以及是否患者合并其它心肺疾病，觀察者間有很好的診斷一致性CTPA無異常者，不抗凝治療是安全的，三個月內(nèi)發(fā)生致死性PE極低有助于PTE嚴(yán)重程度評估和療效觀察肺栓塞專題知識宣講10/8/202228CTPA-敏感性、特異性高，清晰顯示栓子精確

15、度高、薄層掃完全型充盈缺損肺栓塞專題知識宣講10/8/202229完全型充盈缺損肺栓塞專題知識宣講10/3/202229軌道征肺栓塞專題知識宣講10/8/202230軌道征肺栓塞專題知識宣講10/3/202230評估PTE嚴(yán)重度CT定量PTE阻塞程度指數(shù)CT測量評價右心功能肺栓塞專題知識宣講10/8/202231評估PTE嚴(yán)重度CT定量PTE阻塞程度指數(shù)肺栓塞專題知識宣講CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(1)以段動脈為單位，段動脈阻塞記分雙肺按20個肺段計算，即上肺個段，右中葉或左舌葉個段，下肺個段阻塞系數(shù)：部分阻塞系數(shù)為，完全阻塞系數(shù)為病人的最大阻塞指數(shù)為40病人血管阻塞百分比（阻塞的部位的值阻塞

16、系數(shù)）40100%肺栓塞專題知識宣講10/8/202232CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(1)以段動脈為單位，段動脈阻塞記CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(2)與肺動脈造影的阻塞指數(shù)比較：兩者相關(guān)性好(r=0.867)，且觀察者間的一致性好(r=0.944)與超聲心動圖比較，阻塞指數(shù)以40%為臨界值，大于臨界值的病人90%在超聲心動圖上顯示右心室擴(kuò)張肺栓塞專題知識宣講10/8/202233CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(2)與肺動脈造影的阻塞指數(shù)比較：CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(3)研究表明： 在嚴(yán)重PTE組， CT定量PTE指數(shù)為54%，明顯高于非嚴(yán)重組(24%) PTE指數(shù)60%為界，低于該界值的病例5

17、2/53例(98%)存活，高于該界值的病例5/6例死亡(83%)肺栓塞專題知識宣講10/8/202234CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(3)研究表明：肺栓塞專題知識宣講MSCT技術(shù)優(yōu)勢掃描時間短（16層CT僅需5秒）減少呼吸、心臟運動偽影造影劑低濃度較快速度注入可顯示小血栓，降低上腔靜脈偽影，提高空間分辨率工作站可提供滾動或電影模式圖片，多平面重建層厚1mm時，亞段肺動脈顯示率94%肺栓塞專題知識宣講10/8/202235MSCT技術(shù)優(yōu)勢掃描時間短（16層CT僅需5秒）減少呼吸、超聲心動圖大面積PE首選檢查，有診斷價值對于非大面積PE僅在少數(shù)情況下有支持診斷意義經(jīng)食道UCG能更明確顯示肺動脈和心內(nèi)

18、血栓，使診斷的正確性提高可在心肺復(fù)蘇過程中使用肺栓塞專題知識宣講10/8/202236超聲心動圖大面積PE首選檢查，有診斷價值肺栓塞專題知識宣講1急診影像學(xué)檢查床旁UCGCTPA 可疑大面積PE影像學(xué)檢查應(yīng)在1小時完成 疑非大面積PE影像檢查應(yīng)在24小時完成肺栓塞專題知識宣講10/8/202237急診影像學(xué)檢查床旁UCG肺栓塞專題知識宣講10/3/2022 PTE 的治療方法肺栓塞專題知識宣講10/8/202238 PTE 的治療方法肺栓塞專題知識宣講10/3/202PTE-DVT的溶栓治療進(jìn)展溶栓療法一些特殊情況下的溶栓療法深靜脈血栓的溶栓治療肺栓塞專題知識宣講10/8/202239PTE-

19、DVT的溶栓治療進(jìn)展溶栓療法肺栓塞專題知識宣講10/現(xiàn)代溶栓治療臨床設(shè)計特點溶栓藥高濃度大劑量(國內(nèi)中劑量)較短時間靜脈滴入，溶栓效果明顯，出血并發(fā)癥低少部分PTE患者接受肺動脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行肺灌注掃描、CTPA等無創(chuàng)檢查，避免溶栓治療后穿刺部位血腫對血壓正常，超聲心動圖顯示右心負(fù)荷增加的次大面積PTE即“血流動力學(xué)瀕臨不穩(wěn)定狀態(tài)者”溶栓治療可減低病死率和復(fù)發(fā)率肺栓塞專題知識宣講10/8/202240現(xiàn)代溶栓治療臨床設(shè)計特點溶栓藥高濃度大劑量(國內(nèi)中劑量)較短PTE溶栓治療的適應(yīng)證大面積PTE伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定UCG提示右室功能不全的次大面積PTE，主張溶栓治療PTE伴嚴(yán)重呼

20、吸衰竭(頑固低氧血癥)可能是溶栓治療的指征肺栓塞專題知識宣講10/8/202241PTE溶栓治療的適應(yīng)證大面積PTE伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定肺栓塞專新舊溶栓方案比較 過去方案 現(xiàn)在方案 時間窗 5天 14天 診斷 肺動脈造影 肺v/Q ,UCG或CTPA 溶栓制劑 SK或UK r-tPA或UK、SK 給藥時間 較長 較短 途徑 經(jīng)肺動脈導(dǎo)管 經(jīng)周圍靜脈 實驗室檢查 APTT每4-6h 無需監(jiān)測 病房 ICU 普通病房 并發(fā)癥 多 少肺栓塞專題知識宣講10/8/202242新舊溶栓方案比較 過去方案特殊情況下的溶栓治療肺栓塞專題知識宣講10/8/202243特殊情況下的溶栓治療肺栓塞專題知識宣講10/

21、3/202243肺栓塞二次溶栓問題首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE，或溶栓效果不滿意，PTE發(fā)病時間較短、無出血并發(fā)癥時，可行二次溶栓。劑量通常小于首次劑量，可與首次同藥，但SK例外 對發(fā)病時間較長的PTE如一次溶栓治療無效無需進(jìn)行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險肺栓塞專題知識宣講10/8/202244肺栓塞二次溶栓問題首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺組織咯血患者的溶栓治療多數(shù)PTE喀血患者無需溶栓治療，抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療：原有心肺疾病的次大面積PTE伴右心功能不全者無其他溶栓禁忌證或潛在出血性疾病者大面積PTE伴血流動力學(xué)改變肺栓

22、塞專題知識宣講10/8/202245咯血患者的溶栓治療多數(shù)PTE喀血患者無需溶栓治療，抗凝即可原妊娠并發(fā)急性PTE的溶栓治療溶栓治療在妊娠是相對禁忌證，一般僅用于合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大面積PTE妊娠者分娩時不能使用溶栓劑，除非瀕臨死亡而又不能立即進(jìn)行外科手術(shù)溶栓劑不能通過胎盤,使用方法與非妊娠者相同經(jīng)溶栓和抗凝后能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下進(jìn)方面綜合評估：（1）溶栓和抗凝治療的效果；（2）肺動脈壓力高低；（3）患者的心功能狀態(tài);(4)能否耐受抗凝治療肺栓塞專題知識宣講10/8/202246妊娠并發(fā)急性PTE的溶栓治療溶栓治療在妊娠是相對禁忌證，一般右心血栓的溶栓治療右心血栓發(fā)生率達(dá)溶栓治療可使病死

23、率由27.1%下降到11.3%多變量分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法肺栓塞專題知識宣講10/8/202247右心血栓的溶栓治療右心血栓發(fā)生率達(dá)肺栓塞專題知識心臟停搏患者的溶栓治療在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量r-tPAr-tPA使約81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定其他療法，僅43%的患者有較好效果肺栓塞專題知識宣講10/8/202248心臟停搏患者的溶栓治療在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射50mg負(fù)深靜脈血栓形成的溶栓治療PTE的溶栓治療多能兼顧到DVT的治療大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減少致命性PTE發(fā)生、DVT加重和復(fù)發(fā)以及PTS的發(fā)生發(fā)病天內(nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好肺栓塞專題

24、知識宣講10/8/202249深靜脈血栓形成的溶栓治療PTE的溶栓治療多能兼顧到DVT的DVT溶栓治療周圍靜脈給藥法局部導(dǎo)管直接溶栓法：療效更好 473例（UK）DVT顯效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者達(dá)31%，1年靜脈基本通暢者達(dá)60%肺栓塞專題知識宣講10/8/202250DVT溶栓治療周圍靜脈給藥法肺栓塞專題知識宣講10/3/20抗 凝 治 療(1)適應(yīng)證：大面積PTE、次大面積PTE治療溶栓后非大面積的PTE方法：藥物-肝素 和華法林重疊45天療程-低危3個月，中危6個月，高危長期或終生服藥肺栓塞專題知識宣講10/8/202251抗 凝 治 療(1)適應(yīng)證：肺栓塞專題知識

25、宣講10/3/20抗 凝 治 療(2)中度或高度臨床可能性的可疑PE患者，在影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予肝素抗凝治療普通肝素用于：作為初始負(fù)荷劑量 大面積肺栓塞的治療 需要快速扭轉(zhuǎn)病情時推薦使用LMWH：療效、安全性等同普通肝素， 使用更方便VTE明確診斷后，方可開始口服抗凝藥使用目標(biāo)INR應(yīng)在2.03.0 之間，一旦達(dá)到，可停用肝素 肺栓塞專題知識宣講10/8/202252抗 凝 治 療(2)中度或高度臨床可能性的可疑PE患者，在影抗 凝 治 療(3)口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程： 對存在暫時危險因素的患者使用46周 特發(fā)性PE首次發(fā)作使用3個月，其它情況至少6個月 肺栓塞專題知識宣講10/8/20225

26、3抗 凝 治 療(3)口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程：肺栓塞專題知識宣特殊情況下的抗凝治療(1) 妊娠： 華法林有致畸作用，孕期不能使用 可使用LMWH 因普通肝素維持時間短，易調(diào)整使用劑量，推薦在臨近分娩時使用 臨產(chǎn)前46小時肝素減量或停用？ 推薦抗凝治療持續(xù)到產(chǎn)后6周或PTE首次發(fā)作后3個月 肺栓塞專題知識宣講10/8/202254特殊情況下的抗凝治療(1) 妊娠：肺栓塞專題知識宣講10/3特殊情況下的抗凝治療(2)腫瘤： 與其它患者比較VTE復(fù)發(fā)率高3倍，抗凝治療出血危險性高6倍 抗凝療程？充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)的腫瘤患者，可考慮： a.使INR值在3.33.5之間 b.選用LMWH c.放置下腔靜

27、脈濾器（療效尚不確定） 肺栓塞專題知識宣講10/8/202255特殊情況下的抗凝治療(2)腫瘤：肺栓塞專題知識宣講10/3/下腔靜脈濾器(IVC)IVC預(yù)防PTE，現(xiàn)在觀點沒有早先積極隨機(jī)試驗顯示： IVC沒有降低短期和長期死亡率 PTE復(fù)發(fā)率無降低，DVT更常見 2年時IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高如必要可放置臨時IVC肺栓塞專題知識宣講10/8/202256下腔靜脈濾器(IVC)IVC預(yù)防PTE，現(xiàn)在觀點沒有早先積極P T E 預(yù) 防肺栓塞專題知識宣講10/8/202257P T E 預(yù) 防肺栓塞專題知識宣講10/3/202257PTE-DVT的預(yù)防VTE 占院內(nèi)死亡原因10%，占高齡患者死亡原

28、因39% 三分之一VTE患者10年內(nèi)發(fā)生血栓栓塞后綜合征（PTS) ，每次發(fā)作的治療費用$4000尸檢結(jié)果表明，約四分之三致死性PTE發(fā)生于內(nèi)科患者在需要VTE預(yù)防的內(nèi)科病人中，僅28%采取了預(yù)防措施預(yù)防PTE-DVT的發(fā)生是減少相關(guān)致死率、致殘率和降低醫(yī)療花費的關(guān)鍵肺栓塞專題知識宣講10/8/202258PTE-DVT的預(yù)防VTE 占院內(nèi)死亡原因10%，占高齡患臨床對DVT預(yù)防不足其主要原因： DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無特殊臨床表現(xiàn)，或有時其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意 許多臨床醫(yī)生過度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥肺栓塞專題知識宣講10/8/202259臨床對DVT預(yù)防不

29、足其主要原因：肺栓塞專題知識宣講10/3/DVT的預(yù)防措施從干預(yù)危險因素入手，主要包括： 一般措施 機(jī)械方法 藥物預(yù)防肺栓塞專題知識宣講10/8/202260DVT的預(yù)防措施從干預(yù)危險因素入手，主要包括：肺栓塞專題知一 般 措 施長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒酉轮?，或離開坐位走動，減輕下肢血液淤滯，促進(jìn)回流手術(shù)尤其肢體手術(shù)，盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動；多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動肺栓塞專題知識宣講10/8/202261一 般 措 施長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒酉聶C(jī) 械 方 法醫(yī)用長筒彈力襪(

30、elastic stocking，ES)活動跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌間歇沖氣壓縮裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）序貫壓縮泵(Sequential compression devices，SCD)肺栓塞專題知識宣講10/8/202262機(jī) 械 方 法醫(yī)用長筒彈力襪(elastic stockin藥 物 預(yù) 防小劑量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）調(diào)節(jié)劑量肝素(adjusted-dose heparin ADH）低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 華法令 右旋糖酐利伐沙班肺栓塞專題知識宣講10/8/202263藥 物 預(yù) 防小劑量肝素（low dose unfracti小劑量肝素（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手術(shù)病人術(shù)前2小時