蛛網(wǎng)膜下腔出血中西醫(yī)新課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH 2012.5.1蛛網(wǎng)膜下腔出血 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔概念 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)概念顱內(nèi)動(dòng)脈瘤: 約占50-70動(dòng)靜脈畸形: 約占10%, 多見(jiàn)于青年人， 90%以上位于幕上, 大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn)梭形動(dòng)脈瘤: 高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致Moyamoya病: 占兒童SAH的20%其他: 霉菌性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10% 一、病因、發(fā)病機(jī)制與病理（一）病因 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤: 約占50-70一、

2、病因、發(fā)病機(jī)制與病理（一）動(dòng)脈瘤，粟粒樣動(dòng)脈瘤 可能與遺傳有關(guān) 約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 受動(dòng)脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤直徑57mm易出血, 3mm較少出血（二） 發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈瘤，粟粒樣動(dòng)脈瘤（二） 發(fā)病機(jī)制 腦動(dòng)靜脈畸形 胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán) 激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變 腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管腦動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變動(dòng)脈瘤好發(fā)于組成Willis環(huán)的血管上，尤其是動(dòng)脈的分叉處。80%90%位于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的連接處（約40%）、前交通脈與

3、大腦前動(dòng)脈分叉處（約30%）、大腦中動(dòng)脈在外側(cè)裂第一個(gè)主要分支處（約20%）。后循環(huán)動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于基底動(dòng)脈尖端或椎動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈的連接處。（三） 病理 1. 病理 動(dòng)脈瘤好發(fā)于組成Willis環(huán)的血管上，尤其是動(dòng)脈的分叉處。蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液沉積在腦池和脊髓池中，如鞍上池、腦橋小腦腳池、環(huán)池、小腦延髓池和終池等。出血量大時(shí)可形成薄層血凝塊覆蓋于顱底血管、神經(jīng)和腦表面，蛛網(wǎng)膜呈無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜和軟膜增厚，與血管神經(jīng)粘連。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛白質(zhì)水腫，皮質(zhì)可見(jiàn)多發(fā)斑片狀缺血灶。蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液沉積在腦池和脊髓池中，如鞍上池、腦橋小腦SAH能引：顱內(nèi)壓增高意識(shí)障礙腦積水：腦脊液回流受阻，出現(xiàn)

4、交通性腦積水下丘腦功能紊亂；如發(fā)熱、血糖升高、腦心綜合征等血管痙攣：2. 病理生理 SAH能引：2. 病理生理 三、中醫(yī)病因病機(jī) 肝陽(yáng)暴亢 五志過(guò)激， 情志失調(diào)，肝失疏泄，氣郁化火，上擾清竅，迫血妄行而頭痛； 痰濁上逆 飲食不節(jié)，勞累過(guò)度，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，清陽(yáng)不升，濁陰不降，蒙蔽清竅，經(jīng)脈不通，血不循經(jīng)而外溢。 腎陰虧虛 年老體弱，勞欲過(guò)度，致腎陰虧虛，無(wú)以生髓，髓?？仗?；或?yàn)槟I水虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，上擾清竅而頭痛三、中醫(yī)病因病機(jī)一、一般癥狀 好發(fā)中青年，誘因（劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、用力、激動(dòng)等），起病突然，頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，血性腦脊液。 頭痛 動(dòng)脈瘤性出血表現(xiàn)為突發(fā)異常劇烈全頭痛，

5、患者常將頭痛描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”，多伴一過(guò)性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。但動(dòng)靜脈畸形破裂所致SAH頭痛常不嚴(yán)重。 腦膜刺激征 出現(xiàn)頸強(qiáng)、Kernig征和Brudzinski征臨床表現(xiàn)一、一般癥狀 臨床表現(xiàn) 眼部癥狀 20%患者眼底可見(jiàn)玻璃體下片狀出血，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對(duì)診斷具有提示。 精神癥狀 約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄和幻覺(jué)。 其他癥狀 可出現(xiàn)腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經(jīng)功能缺損癥狀等。 眼部癥狀 20%患者眼底可見(jiàn)玻璃體下片狀出血，是急性顱二、動(dòng)脈瘤的定位癥狀 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤 患者有前額和眼部疼痛、血管雜音、突眼及眼球

6、活動(dòng)障礙（、IV、和V1腦神經(jīng)損害），其破裂可引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。 頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤 患者出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動(dòng)脈瘤。 大腦中動(dòng)脈瘤 患者出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和抽搐等癥狀，多提示動(dòng)脈瘤位于大腦的第一分支處。二、動(dòng)脈瘤的定位癥狀 大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤 患者出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識(shí)障礙，提示動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈。 大腦后動(dòng)脈瘤 患者出現(xiàn)同向偏肓、Weber綜合征、第腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。 椎-基底動(dòng)脈瘤 患者出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱 、及腦干受壓的癥狀。 大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤 患者出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)三、血管畸形的定位癥狀 常見(jiàn)的癥狀包

7、括癇性發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)或視野缺損等，具有定位意義。三、血管畸形的定位癥狀 并發(fā)癥一再出血 指病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)、Kernig征加重，復(fù)查腦脊液為鮮紅色。多見(jiàn)于動(dòng)脈瘤患者，動(dòng)靜脈畸形急性期再出血者較少見(jiàn)。二腦血管痙攣 發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，臨床癥狀取決于發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為波動(dòng)性的輕偏癱或失語(yǔ)，是死亡和致殘的重要原因。病后35天開(kāi)始發(fā)生，514天為高峰，24周逐漸消失。并發(fā)癥三.急性或亞急性腦積水 由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)，起病1周內(nèi)約15%20%的患者發(fā)生急性腦積水，輕者出現(xiàn)嗜睡、思維緩慢、

8、短時(shí)記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進(jìn)等體征，嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后，表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁。三.急性或亞急性腦積水 由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形圖 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查 大腦外側(cè)裂池 前縱裂池 鞍上池 橋小腦角池 環(huán)池 后縱裂池 高密度出血征象一、臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高可檢出90%以上的SAH圖 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查 大腦外側(cè)裂池一、二、頭顱MRI和MRA SAH急性期因MRI檢查可能誘發(fā)再出血，通常不采用。MRA對(duì)直徑35mm動(dòng)脈瘤檢出率達(dá)84%100%，但由于空間分辨

9、率較差，不能清晰地顯示動(dòng)脈瘤頸和穿通支動(dòng)脈。二、頭顱MRI和MRA SAH急性期因MRI檢查可能誘發(fā)三、腰椎穿刺 CSF檢查是診斷SAH的重要依據(jù)，肉眼可見(jiàn)均勻一致血性腦脊液，壓力增高。最初腦脊液紅細(xì)胞與白細(xì)胞數(shù)比例與外周血相同(700：1)，但幾天后血液引起無(wú)菌性化學(xué)性腦膜炎導(dǎo)致腦脊液淋巴細(xì)胞增多，48小時(shí)內(nèi)白細(xì)胞可達(dá)數(shù)千，出血后48日腦脊液糖降低。但須注意腰穿有誘發(fā)腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)。三、腰椎穿刺 CSF檢查是診斷SAH的重要依據(jù)，肉眼可見(jiàn)均四、 DSA可確診SAH, 需行全腦血管造影 約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可確定動(dòng)脈瘤位置血管走行側(cè)支循環(huán)& 血管痙攣等圖8-

10、14 DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查四、 DSA可確診SAH, 需行全腦血管造影圖8-14 D輔助檢查圖 AVM的 DSA表現(xiàn)輔助檢查圖 AVM的 DSA表現(xiàn) 高度提示SAH 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐頸強(qiáng)等腦膜刺激征 伴或不伴意識(shí)模糊反應(yīng)遲鈍 檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征 診斷 臨床確診SAH CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力明顯增高&血性CSF 眼底玻璃體下片塊狀出血 高度提示SAH 診斷 臨床確診SAH一、 高血壓性腦出血 也可見(jiàn)反應(yīng)遲鈍&血性CSF 明顯局灶性體征偏癱失語(yǔ)等鑒別診斷 原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別 小腦出血尾狀核頭出血無(wú)癱瘓, 易與SAH混淆 CT & DSA

11、可鑒別(表8-5) 一、 高血壓性腦出血鑒別診斷 原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨表 SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于4060歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見(jiàn)，常在1040歲發(fā)病50歲65歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見(jiàn)，劇烈常見(jiàn)，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過(guò)性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等局灶性體征眼底可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)

12、內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣表 SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)二、 顱內(nèi)感染 結(jié)核性真菌性細(xì)菌性病毒性腦膜炎等 可有頭痛嘔吐腦膜刺激征, 先有發(fā)熱 CSF檢查提示感染 需與SAH后化學(xué)性腦膜炎鑒別 SAH腦脊液黃變淋巴細(xì)胞增多 注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖氯降低)區(qū)別二、 顱內(nèi)感染三、%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中, 瘤內(nèi)&瘤旁血腫, 合并SAH 癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移腦膜癌癥CNS白血病可見(jiàn) 血性CSF 根據(jù)詳細(xì)病史CSF檢出瘤細(xì)胞頭部CT可鑒別 三、%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中, 瘤內(nèi)&瘤旁血腫,急性期治療目的是防治再出血、防治繼發(fā)性腦血管痙攣，尋找病因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。治療急性期治

13、療目的是防治再出血、防治繼發(fā)性腦血管痙攣，尋找病因、住院監(jiān)護(hù), 絕對(duì)安靜臥床46w避免用力排便咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥, 保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見(jiàn), 口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營(yíng)養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥治療一、 一般治療 住院監(jiān)護(hù), 絕對(duì)安靜臥床46w治療一、 一般治療 (一)降顱壓 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若腦疝形成, 可考慮行顳下減壓術(shù) &腦室引流治療二、對(duì)癥治療 (一)降顱壓 治療二、對(duì)癥治療 (二) 預(yù)防再出血 抗纖溶藥抑制預(yù)防再出血 常用藥物：6-氨基己酸：46

14、g加于o9%生理鹽水100ml靜脈滴注，1530分鐘內(nèi)滴完，以后再以lg/h劑量靜滴1224小時(shí)，以后每日24g，持續(xù)37天，逐漸減量至8g/d，維持23周。腎功能不全者慎用。氨甲苯酸 010. 2g溶于5%葡萄糖液或生理鹽水中緩慢靜注，23次日。立止血： 2kU/次，510分鐘生效，作用持續(xù)24小時(shí)。其他止血藥還有：止血敏、安絡(luò)血、凝血酸、維生素k3等。治療(二) 預(yù)防再出血治療(三) 預(yù)防血管痙攣 尼膜同(Nimotop)1020mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共1014d治療(三) 預(yù)防血管痙攣 治療(四) 放腦脊液療法 緩慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w 減少遲發(fā)

15、性血管痙攣正常顱壓腦積水發(fā)生 注意誘發(fā)腦疝顱內(nèi)感染再出血風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 并密切觀察 治療(四) 放腦脊液療法治療 是根除病因防止復(fù)發(fā)的有效方法（一）動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤切除術(shù)等患者意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)Hunt & Hess分級(jí)法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后 (見(jiàn)表)完全清醒(Hunt分級(jí)級(jí))&輕度意識(shí)模糊 (級(jí))手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡(級(jí))&昏迷(級(jí))不能獲益手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議介入治療：支架+彈簧圈置入。損傷少。三、 手術(shù)治療 是根除病因防止復(fù)發(fā)的有效方法（一）動(dòng)脈瘤三、 手術(shù)治療 SAHSAH基底A瘤術(shù)前基底A瘤術(shù)前基底A瘤術(shù)后基底A瘤術(shù)后表8-6 動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt

16、-Hess臨床分級(jí)級(jí)別意識(shí)水平伴隨臨床表現(xiàn)手術(shù)指征0級(jí)正常未破裂動(dòng)脈瘤正常無(wú)或輕微頭痛和頸強(qiáng)有正常中度頭痛和頸強(qiáng)，有些病例有輕微神經(jīng)功能缺損(如腦神經(jīng)麻痹)有模糊狀態(tài)有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損有昏睡有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損無(wú)昏迷有些病例有去腦強(qiáng)直狀態(tài)無(wú)治療表8-6 動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí)級(jí)別(二) 動(dòng)靜脈畸形 AVM整塊切除術(shù) 供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù) 血管內(nèi)介入栓塞 g -刀治療 AVM 早期再出血風(fēng)險(xiǎn)低, 可擇期手術(shù)治療(二) 動(dòng)靜脈畸形治療四中醫(yī)辨證論治 辨證要點(diǎn) 1辨中風(fēng)與頭痛 根據(jù)臨床表現(xiàn)，若以頭痛為主者屬中醫(yī)的“頭痛”范疇，若出現(xiàn)意識(shí)障礙及肢體功能障礙者則屬于“中

17、風(fēng)”范疇。2辨疼痛性質(zhì) 因于痰濕者，頭重墜如裹；因于肝陽(yáng)者，頭痛而脹；因于虛者，頭隱痛綿綿、或空痛。本病的發(fā)生與肝、脾、腎等臟關(guān)系密切。因于肝者，多為肝氣郁結(jié)化火；因于脾者，多為痰濁內(nèi)生；因于腎者，或?yàn)槟I虛無(wú)以生髓，髓?？仗?；或?yàn)槟I水虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢。四中醫(yī)辨證論治 治療原則 急性期常以肝陽(yáng)暴亢、痰濕上擾神機(jī)為主，此時(shí)應(yīng)以祛邪為主，恢復(fù)期則根據(jù)其辨證或補(bǔ)虛或攻補(bǔ)兼施。老年患者多以腎陰虧虛為主，治宜滋陰補(bǔ)腎。 常見(jiàn)證候辨證論治1.肝陽(yáng)暴亢證候：頭脹痛，頭痛多為兩側(cè)，頭暈?zāi)垦?，心煩易怒?面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢(mèng)。舌質(zhì)紅，苔薄 黃，脈弦或弦細(xì)數(shù)。 病機(jī)：陽(yáng)氣上逆，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，迫

18、血妄行。治法：平肝潛陽(yáng)。主方：天麻鉤藤飲加減。藥物：天麻、鉤藤、牛膝、生石決明、山梔、黃芩、桑 寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤 治療原則 2.痰濁上逆證候：頭痛昏蒙重墜如裹，胸脘痞悶，納呆嘔惡，眩暈，倦怠無(wú)力，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑或弦滑。病機(jī)：痰濕上蒙，閉阻腦脈，血不循經(jīng)而外溢。治法：燥濕化痰，降逆止痛。主方：半夏白術(shù)天麻湯加味。藥物：半夏、天麻、白術(shù)、陳皮、茯苓、生姜、甘 草、大棗。2.痰濁上逆3腎陰虧虛證候：頭痛而空，腰膝痠軟，夜寐不安，眩暈耳鳴，健忘，遺精帶下，神疲乏力，面色潮紅，五心煩熱，盜汗，舌質(zhì)淡，體胖，舌質(zhì)紅，苔薄白，或少苔、剝苔，脈細(xì)無(wú)力。病機(jī)：腎氣不足，腦髓空虛，氣血逆亂，清竅失養(yǎng)。治法：滋陰補(bǔ)腎。主方：大補(bǔ)元煎加減。藥物：熟地、枸杞子、山茱萸、杜仲、人參、炒山藥、當(dāng)歸、 甘草3腎陰虧虛預(yù)后與調(diào)護(hù) SAH預(yù)后與病因、年齡、血壓、動(dòng)脈瘤部位、出血量、有無(wú)并發(fā)癥以及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)；動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高達(dá)33%，存活的患者約2/3遺留肢體殘疾，認(rèn)知功能障礙。 90%的AVM破裂患者可以恢復(fù)，再出血風(fēng)險(xiǎn)較小。 調(diào)情志，避免情志過(guò)激，保持情緒穩(wěn)定；飲食清淡，忌過(guò)食肥甘厚味，