(精神病學)精神分裂癥及其他精神病性障礙課件

1、精神分裂癥及其他精神病性障礙上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 蔡 軍1精神分裂癥及其他精神病性障礙上海交通大學醫(yī)學院附精 神 分 裂 癥2精 神 分 裂 癥2內(nèi) 容描述性定義流行病學病因和發(fā)病機理臨床癥狀，自知力，臨床類型診斷標準（CCMD-3），鑒別診斷治療3內(nèi) 容描述性定義3(精神病學)精神分裂癥及其他精神病性障礙課件(精神病學)精神分裂癥及其他精神病性障礙課件流行病學 1993年全國流調(diào) 終生患病率：6.55 我國目前患者：近700萬 性別比：女：男=1.6:1 發(fā)病高峰：男性1525歲，女性稍晚 自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺6流行病學 1993年全國流調(diào)6病因和發(fā)病機理遺

2、傳因素： 家系調(diào)查：患者近親中患病率比一般居民高數(shù)倍，與患者血緣關(guān)系越近，預期發(fā)病率越高 雙生子研究：MZ同病率比DZ高46倍 寄養(yǎng)子研究：S母親的寄養(yǎng)子患病率顯著高于健康雙親的寄養(yǎng)子7病因和發(fā)病機理遺傳因素：7病理形態(tài)學因素： CT、MRI發(fā)現(xiàn)部分S有腦萎縮表現(xiàn)，萎縮部位DA神經(jīng)元減少，抑制DA活動的神經(jīng)元損害較多 DA活動過度生理生化研究： 中腦邊緣系統(tǒng)DA活動過度 陽性癥狀 抗精神病藥物消除陽性癥狀的機理為阻滯DA受體功能；苯丙胺和其他DA釋放藥能使正常人產(chǎn)生類似精神分裂癥的癥狀病因和發(fā)病機理8病理形態(tài)學因素：病因和發(fā)病機理8生理生化研究： 隨年齡增加，陽性癥狀，陰性癥狀，前額葉及皮質(zhì)下

3、DA受體 慢性S患者MAO活性低于正常人 皮質(zhì)下DA亢進和谷氨酸系統(tǒng)功能為不平衡假說：PCP模擬S癥狀 額葉紋狀體功能缺陷假說免疫學和病毒學研究：病因和發(fā)病機理9生理生化研究：病因和發(fā)病機理9心理社會因素： 性格因素 社會應激因素病因和發(fā)病機理10病因和發(fā)病機理10精神分裂癥：臨床癥狀一、感知覺障礙二、思維障礙三、情感障礙四、意志和行為障礙11精神分裂癥：臨床癥狀11臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)癥狀個性改變神經(jīng)衰弱表現(xiàn)異常行為多疑對身體過分關(guān)注12臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)癥狀12臨床表現(xiàn)（二）陽性癥狀評論性、命令性幻聽，思維化聲(思維鳴響)思維松弛、思維破裂語詞新作、象征性思維內(nèi)心被揭露感異己體驗：被控制感，

4、思維云集（強制性思維），思維中斷情感倒錯不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮13臨床表現(xiàn)（二）陽性癥狀13臨床表現(xiàn)（三）陰性癥狀：思維貧乏情感淡漠意志缺乏 正確理解陰性癥狀：既不熟視無睹，又不草木皆兵14臨床表現(xiàn)（三）陰性癥狀：14臨床表現(xiàn)（四）認知功能障礙記憶下降注意力不集中學習、工作效率明顯下降，能力減退精細操作、協(xié)調(diào)性差15臨床表現(xiàn)（四）認知功能障礙1516161717對診斷有特征性意義的思維障礙 思維被播散 患者感到自己的思想在向周圍傳播，向周圍擴散，人人皆知。 被控制感 患者感到自己的一言一行都受到外界某種力量的控制。又稱影響妄想。 內(nèi)向性思維 患者沉浸在自己的思維活動中，并且分不清楚主觀思維和客

5、觀現(xiàn)實之間的界限。18對診斷有特征性意義的思維障礙 思維被播散18自知力缺失不承認患有精神病不知道病態(tài)表現(xiàn)何在不主動求醫(yī)、拒絕治療、治療依從性差19自知力缺失不承認患有精神病19分 型 偏執(zhí)型(妄想型)疑（幻覺妄想為主，患病人數(shù)最多，預后較好)青春型亂（思維破裂，行為幼稚，愚蠢）緊張型僵（木僵與興奮交替）單純型懶（起病緩慢，陰性癥狀為主，預后最差，容易衰退)未分型(又稱其它型)20分 型 20類型頻度發(fā)病年齡起病形式癥狀病程發(fā)展預后偏執(zhí)型paranoid 最常見中年緩慢妄想幻覺緩慢較好青春型hebephrenic 較常見青年較急 不協(xié)調(diào)癥狀較快較差緊張型catatonic 少見青、中年較急木僵

6、等緊張癥狀較快較好單純型simplex 少見少、青年很緩慢陰性癥狀很緩慢差精神分裂癥：臨床類型21類型頻度發(fā)病起病癥狀病程預后偏執(zhí)型paranoid 最常見中癥狀演變趨勢 病程時間陽性癥狀陰性癥狀精神衰退22癥狀演變趨勢 時間陽性癥狀陰性癥狀精神衰退22預 后 有誘因 病前性格無缺陷 無家族史 發(fā)病年齡較晚 陽性癥狀明顯 治療及時 監(jiān)護好預后好，反之預后差23預 后23CCMD-3精神疾病診斷標準1、癥狀標準2、嚴重標準3、病程標準4、排除標準24CCMD-3精神疾病診斷標準1、癥狀標準24精神分裂癥一、癥狀標準( 2 / 9項,單純型另規(guī)定）1、反復出現(xiàn)的言語性幻聽2、明顯的思維松弛、思維破

7、裂、言語不連貫 或思維貧乏3、思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷 或強制性思維25精神分裂癥一、癥狀標準( 2 / 9項,單純型另規(guī)定）25精神分裂癥：癥狀標準4、被動、被控制，或被洞悉體驗； （被動軀體活動、情感、行為、沖動或意志）5、原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境） 或其它荒謬的妄想6、思維邏輯倒錯、病理性象征性思維 或語詞新作26精神分裂癥：癥狀標準4、被動、被控制，或被洞悉體驗； 26精神分裂癥：癥狀標準7、情感倒錯，或明顯的情感淡漠8、緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為9、明顯的意志減退或缺乏 27精神分裂癥：癥狀標準7、情感倒錯，或明顯的情感淡漠27精神分裂癥二、嚴重標準自知力

8、障礙社會功能嚴重受損 或無法進行有效交談28精神分裂癥二、嚴重標準自知力障礙28精神分裂癥三、病程標準符合癥狀標準和嚴重標準 1個月 單純型 2年29精神分裂癥三、病程標準符合癥狀標準和嚴重標準 29精神分裂癥四、排除標準器質(zhì)性精神障礙 （腦質(zhì)性及軀體疾病所致）精神活性物質(zhì)所致精神障礙非成癮物質(zhì)所致精神障礙30精神分裂癥四、排除標準器質(zhì)性精神障礙30鑒別診斷 腦器質(zhì)性和軀體疾病所致精神障礙 有臨床證據(jù)或?qū)嶒炇屹Y料顯示精神癥狀與腦器質(zhì)性或軀體疾病有聯(lián)系；注意軀體癥狀和體征；軀體癥狀和精神癥狀有著平行關(guān)系。 藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙 有確定的用藥史，精神癥狀的出現(xiàn)與藥物使用在時間上密切相關(guān)，

9、用藥前患者精神狀況正常，癥狀表現(xiàn)符合不同種類藥物所致的特點。31鑒別診斷 腦器質(zhì)性和軀體疾病所致精神障礙 31 神經(jīng)癥 精神分裂癥緩慢起病者（如單純型）的初期?？沙霈F(xiàn)頭痛、失眠、記憶減退等類似神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)，但訴說不主動，無直應的情感反應，對治療要求也不迫切，若仔細追問病史，則可發(fā)現(xiàn)早已有對環(huán)境興趣減少，情感遲鈍，行為孤僻，或思維離奇等癥狀，而神經(jīng)衰弱患者自知有病，訴說病情時主動詳盡，情感焦慮，病情時輕時重，要求治療心切。 人格障礙 病態(tài)人格是一個固定的情緒、行為模式，但還是一個量的變化，一般無精神病性癥狀。而精神分裂癥的病前病后有明顯的轉(zhuǎn)折，且具有某些重性精神病性癥狀。 3232 情感障礙

10、精神分裂癥的病程過程中，偶可出現(xiàn)躁狂狀態(tài)或抑郁狀態(tài)，需要與情感障礙鑒別；一般而言，精神病性癥狀與心境相一致，但有時也會出現(xiàn)與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀，這就需通過治療隨訪觀察及預后才能區(qū)分。 急性應激障礙 急劇、嚴重的精神因素作為直接原因；時間和 內(nèi)容上兩者密切相關(guān)；一般持續(xù)1周。 偏執(zhí)性精神障礙33 情感障礙33治療與預防（一）藥物治療 抗精神病藥物：目前主要的治療手段 包括：傳統(tǒng)抗精神病藥 新型抗精神病藥 34治療與預防（一）藥物治療34傳統(tǒng)抗精神病藥：藥名 效價 常用劑量（ mg/d ）吩噻嗪類：氯丙嗪 1 200800奮乃靜 10 1080三氟拉嗪 1020 1060硫雜蒽類：泰爾登 2

11、/3 100600丁酰苯類：氟哌啶醇 50 640治療與預防35傳統(tǒng)抗精神病藥：治療與預防35新型抗精神病藥：藥名 效價 常用劑量（ mg/d ）氯氮平 1.5 100600利培酮 26奧氮平 520奎硫平 300600治療與預防36新型抗精神病藥：治療與預防36治療與預防藥物治療原則 一旦確診，即開始藥物治療 以單一用藥為宜。 一般推薦非典型抗精神藥物作為一線藥物選用，但氯氮平建議謹慎使用。 用藥個體化。 小劑量起始，根據(jù)病情和治療場所掌握藥物滴定速度。 足量足療程治療。 定期認真評定療效和不良反應，積極調(diào)整治療方案。37治療與預防藥物治療原則 一旦確診，即開始藥物治療37治療與預防療程急性

12、期：急性治療，2周內(nèi)達有效劑量, 直到癥狀 控制, 一般至少 4-6周恢復期：鞏固治療，仍繼續(xù)應用有效劑量4-6月穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低停 藥：緩慢逐漸減量，直至停用38治療與預防療程急性期：急性治療，2周內(nèi)達有效劑量, 直到（二）電抽搐治療（ECT）包括傳統(tǒng)電抽搐治療和改良電抽搐治療傳統(tǒng)電抽搐治療：強直期 陣攣期 恢復期改良電抽搐治療： 硫噴妥鈉誘導靜脈麻醉； 肌肉松弛劑琥珀膽堿，使得骨骼肌松弛； 治療作用在于腦內(nèi)癲癇樣放電，并不引 起肌肉的痙攣，安全性好治療與預防39（二）電抽搐治療（ECT）治療與預防39（三）心理治療 一般性心理治療 精神分析心理治療 行為治療 認知

13、治療 森田治療治療與預防40（三）心理治療治療與預防40行為治療理論基礎(chǔ)：經(jīng)典條件反射；操作條件反射； 社會學習理論治療方法：系統(tǒng)脫敏法；交互抑制法 暴露療法； 厭惡療法 消退性實踐法 操作性行為矯正 生物反饋訓練治療與預防41行為治療治療與預防41認知治療理論假設(shè)： 認知是情感和行為的中介，情感障礙和行為障礙與認 曲解有關(guān)抑郁癥的認知模式： 早年生活經(jīng)驗功能失調(diào)性假設(shè)形成嚴峻的生活事件“假設(shè)”被激活 負性自動想法抑郁癥的癥狀行為、動機、情感、認知、身體治療與預防42認知治療治療與預防42認知治療方法： 識別和對付負性自動想法 反復盤詰和檢驗負性自動想法 識別和改變其潛在的功能失調(diào)性假設(shè)治療與

14、預防43認知治療方法：治療與預防43森田治療 精神交互作用 順其自然 病態(tài)注意力的轉(zhuǎn)移 4周的治療方法治療與預防44森田治療治療與預防44（四）社區(qū)服務(wù) 主動性社區(qū)治療 職業(yè)康復治療與預防45（四）社區(qū)服務(wù)治療與預防45偏 執(zhí) 性 精 神 障 礙46偏 執(zhí) 性 精 神 障 礙46描 述 性 定 義 一組病因未明，以系統(tǒng)妄想為主要癥狀的精神病。 在不涉及妄想的情況下，不表現(xiàn)明顯的精神異常。 病程進展緩慢，一般不會出現(xiàn)人格衰退和智能缺損，并有一定的工作和社會適應能力。 平均發(fā)病年齡約為40歲，女性略多于男性。 患病率為0.0250.03%。47描 述 性 定 義 一組病因未明，以系統(tǒng)妄想為主要癥狀的精臨 床 表 現(xiàn) 為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，內(nèi)容以被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大、疑病等常見。 妄想多持久，有時持續(xù)終生。 部分患者可有與妄想內(nèi)容相一致的情緒和行為反應。 盡管患者的妄想是不可信的，但卻是有一定的現(xiàn)實基礎(chǔ)，并非荒謬、離奇和易于泛化。48臨 床 表 現(xiàn) 為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，內(nèi)容以被害、診 斷 以系統(tǒng)性妄想為主要癥狀，內(nèi)容比較固定。