骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診斷和處理-powerpoint-presentation課件

1、骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診斷和處理 閻兆東 海南省中醫(yī)院骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診斷和處理 閻兆東 隨機(jī)體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體髖部骨小梁強(qiáng)度 及椎體髖部結(jié)構(gòu)負(fù)載能力都下降。 周?chē)∪忭g帶退化對(duì)椎體髖部負(fù)重產(chǎn)生不利影響。 當(dāng)椎體髖部不能承受內(nèi)部應(yīng)力時(shí)發(fā)生骨折。 隨著社會(huì)人口老齡化加速，骨質(zhì)疏松椎體髖部骨折的發(fā)病率逐年增高,應(yīng)引起高度重視。 隨機(jī)體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體髖部骨小梁強(qiáng)度 傳統(tǒng)保守治療方法有多種問(wèn)題： 臥床時(shí)間長(zhǎng)； 不能解剖復(fù)位及消除神經(jīng)壓迫； 殘留腰痛、髖內(nèi)翻畸形。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療安全性顯著 提高，外科手術(shù)和介入治療因治療時(shí)間短、效果好，已經(jīng)越來(lái)越受到重視。 傳統(tǒng)保守治療方

2、法有多種問(wèn)題：流 行 病 學(xué)流 行 病 學(xué) 發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì) 患者中約1/3和跌倒有關(guān)，而其余則與垂直暴力有關(guān)（如墜落，變換體位等） 骨密度降低會(huì)明顯增加椎骨骨折的危險(xiǎn)。（婦女60歲時(shí)，椎體松質(zhì)骨的骨密度大約下降50%，80歲以后會(huì)下降70%。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明：50歲以上婦女脊柱骨折的總患病率約15%，80歲以上婦女骨折患病率比50-60歲婦女提高近6倍）骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診斷和處理-powerpoint-presentation課件 椎體骨折臨 床 表 現(xiàn) 椎體骨折臨 床 表 現(xiàn) 一般發(fā)生在50歲以上的老年人，以絕經(jīng)后婦女居多，男女比例1：68 好發(fā)部位在胸腰段脊柱 常自

3、行發(fā)生或由微小的損傷引起，不能說(shuō)明明確的受傷機(jī)制（如咳嗽、伸腰、行走時(shí)摔倒、扭傷、下蹲拾物、急剎車(chē)的震動(dòng)等）骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診斷和處理-powerpoint-presentation課件主要癥狀： 胸、腰背部疼痛，程度以輕度慢性胸、腰痛常見(jiàn)。癥狀多樣化： 沉重感或疲倦感； 起床、起立或坐下時(shí)痛； 睡眠翻身和安靜時(shí)痛；主要癥狀： 急跌倒后可痛疼程度加重 近期骨折部位棘突有壓痛和叩擊痛 身高降低和脊柱后凸 少數(shù)患者可出現(xiàn)腹脹及消化道癥狀 臥床休息并使用止痛藥后疼痛緩解 愈合時(shí)間較長(zhǎng) 急跌倒后可痛疼程度加重影 像 學(xué) 檢 查 影 像 學(xué) 檢 查 根據(jù)X線平片就可以對(duì)脊柱椎體骨 折做出診斷 C

4、T、MRI有輔助診斷作用 根據(jù)X線平片就可以對(duì)脊柱椎體骨 骨質(zhì)疏松及骨折 X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松及骨折 X線表現(xiàn)（1）骨的透光度變化 重要標(biāo)志，但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨量減少達(dá)到30%-50%時(shí)才能顯示） 表現(xiàn)： 普遍性密度減少（隨骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程 度增加而增加） “畫(huà)框樣”椎體-椎體透光度與上、下終板皮質(zhì)成分的反差明顯的增加。（1）骨的透光度變化 重要標(biāo)志，但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀 的改變可分：楔形 雙凹形 壓縮形骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀測(cè)定方法： 根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）、椎體中央高度（c）之間比值確定椎體分類(lèi)： 楔形椎：當(dāng)a比b減少25%以上 （2

5、0-25% 輕度；26-39% 中度；40% 重度） 雙凹椎（魚(yú)椎）：當(dāng)c比a、b減少20% 壓縮椎：當(dāng)a、b、c均較上位及下位椎體的 a、b、c減少20%以上測(cè)定方法： 根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn)T2 相矢狀面可觀察到高度壓縮椎體內(nèi)多為高信號(hào)（表明椎體內(nèi)骨質(zhì)由脂肪組織替代）由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是經(jīng)常而反復(fù)、多次的發(fā)生，故椎體信號(hào)常為混合信號(hào)鑒別新鮮骨折或陳舊性骨折骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn)T2 相矢狀面可觀察到高度壓縮椎體椎體骨量測(cè)定使用雙能X線骨密度測(cè)量法測(cè)定體液生化學(xué)檢查 血鈣、血磷及堿性磷酸酶正常 新鮮骨折可血堿性磷酸酶升高椎體骨量測(cè)定使用雙

6、能X線骨密度測(cè)量法測(cè)定鑒別診斷 需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折疾病鑒別：骨髓瘤多有全身多發(fā)的溶骨性破壞，尿中本周氏蛋白陽(yáng)性骨轉(zhuǎn)移瘤一般可找到原發(fā)病灶，多為單發(fā)性骨破壞，晚期可有多發(fā)骨破壞；但腫瘤的其它表現(xiàn)已較明顯 鑒別診斷 需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折 骨軟化癥患者有營(yíng)養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高等表現(xiàn)。 甲狀腺功能亢進(jìn)會(huì)出現(xiàn)血鈣增高、血磷降低、堿性磷酸酶升高。 在與這些疾病鑒別時(shí)，需注意做全面的檢查，必要時(shí)可取局部的活檢。 骨軟化癥患者有營(yíng)養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高椎體骨折的治療 椎體骨折的治療 （一）綜合治療 預(yù)防骨折的發(fā)生及對(duì)癥處理 支持療法 抗骨

7、質(zhì)疏松治療 手術(shù)或介入治療（一）綜合治療 預(yù)防骨折的發(fā)生及對(duì)癥處理(二)椎體骨折非手術(shù)治療 適應(yīng)證： 脊柱穩(wěn)定性良好（單個(gè)椎體或多個(gè)椎體的單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮不超過(guò)椎體原高度的1/3） 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷 (二)椎體骨折非手術(shù)治療 適應(yīng)證： 方 法 ：復(fù) 位： 仰臥位臥硬板床骨折處墊枕（1015cm）保持脊柱過(guò)伸位靜臥3-5天待骨折處急性出血停止、疼痛減輕及腹部脹氣緩解后即開(kāi)始腰背肌鍛煉 方 法 ：固定： 需臥床23個(gè)月，其后佩帶腰部支具下床活動(dòng)支具目的：協(xié)助脊柱承載重力限制脊柱屈伸與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)維護(hù)脊柱穩(wěn)定防止脊柱、周?chē)∪庠贀p傷固定：功能鍛煉： 增加肌肉力量、穩(wěn)定脊柱、減輕后凸畸形和緩解疼

8、痛。 宜在傷后二周開(kāi)始，逐步加強(qiáng) 方法：“五點(diǎn)支撐法”、“三點(diǎn)支撐法”、 “燕飛法”等 功能鍛煉：(三) 手術(shù)治療(三) 手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證為: 全身情況好能耐受手術(shù)； 年齡相對(duì)較小,要求早日下床活動(dòng)； 骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重,椎骨對(duì)螺紋釘有較 好的把持力； 椎體骨折不穩(wěn)定，有進(jìn)行性加重的后凸畸形； 伴脊髓壓迫或椎管狹窄癥狀。手術(shù)適應(yīng)證為: 全身情況好能耐受手術(shù)； 手術(shù)禁忌證 患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有器官功能不全者 腰椎骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,內(nèi)固定術(shù)后效果不佳者手術(shù)禁忌證 患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有（四）介 入 治 療（四）介 入 治 療經(jīng)皮椎體成形術(shù)Vertebroplast

9、y 1987年始于法國(guó)，1997年在美國(guó)用于治療椎體腫瘤，后延伸治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折。Kyphoplasty 1999年在Vertebroplasty基礎(chǔ)上改進(jìn)，可重建壓縮的椎體。兩種方法均可增加穩(wěn)定性、止痛，Kyphoplasty還可恢復(fù)椎體高度。經(jīng)皮椎體成形術(shù)Vertebroplasty經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法Vertebroplasty 在C-臂、G-臂或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥。 可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法VertebroplastyVertebroplastyT

10、echnique NotesPhysical examination transpedicular, costovertebral. Large-bore needle. vertebral venography, nonionic contrast agent, 3-4cc, saline wash out.bone cement, 6g sterile barium, 11-13 gauge needle, mixing takes 3-5 minutes.Injecting under fluoroscopic visualization, not less than 2.5cc.Pro

11、ne position until mixing bowl has hardened.Keeping resting supine under observation 4 hoursVertebroplastyTechnique NotesKyphoplasty方法 此法在 Vertebroplasty基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏 具有增強(qiáng)穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進(jìn)一步損傷椎體及鄰近組織Kyphoplasty方法 此法在 Vertebrop病人的選擇具有脊柱壓縮性骨折，X線、MIR證實(shí)。有明顯的疼痛。幾周內(nèi)，或幾月內(nèi)（85歲)有疼痛癥

12、狀者溶骨性腫瘤引起的VCF，但脊柱實(shí)體性 轉(zhuǎn)移瘤一般不是PKP的適應(yīng)征。適應(yīng)證有癥狀的骨質(zhì)疏松性VCF，術(shù)前應(yīng)明確禁忌癥局部炎癥患者對(duì)造影及或灌注劑過(guò)敏凝血功能障礙不具備急癥椎管減壓條件等相對(duì)禁忌癥.椎體壓縮超過(guò)65-80的病人應(yīng)列為禁忌; .椎體骨折線越過(guò)椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞、不完整者;.椎弓根骨折;.患有嚴(yán)重心肺疾患而不能耐受手術(shù);.椎體嚴(yán)重壓縮無(wú)法放置導(dǎo)針和注入灌注劑，或椎體中柱破壞，椎管受壓 20% 或壓迫神經(jīng)根、脊髓等;.疼痛時(shí)間 12 月 禁忌癥并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致疼痛增加。肋骨骨折血栓形成過(guò)敏反應(yīng)感染鄰近椎體骨折并發(fā)癥低于10%的

13、病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，骨質(zhì)疏松性髖部骨折手術(shù)方法骨質(zhì)疏松性髖部骨折手術(shù)方法1、股骨頸骨折： 內(nèi)固定是一種常用的術(shù)式，但術(shù)后骨不連、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率高，最終須行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 相對(duì)年輕及體質(zhì)良好者，可選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 高齡、體弱及合并癥較多者可選用人工股骨頭置換術(shù)治療。1、股骨頸骨折：2、股骨粗隆間骨折： 對(duì)于相對(duì)年輕體健的股骨粗隆間骨折，若斷端無(wú)明顯移位的穩(wěn)定性骨折，可考慮行空心加壓螺釘內(nèi)固定或股骨近端異形鋼板內(nèi)固定。 不穩(wěn)定性骨折應(yīng)考慮用動(dòng)力髖或股骨近端異形鋼板內(nèi)固定治療。 高齡、體弱及合并癥較多者可考慮行人工股骨頭置換術(shù)，以盡快恢復(fù)功能，提高患者的生

14、活質(zhì)量。2、股骨粗隆間骨折：并 發(fā) 癥骨不愈合；髖內(nèi)翻畸形；鋼板螺釘松動(dòng)；大粗隆部重度骨溶解；術(shù)中頭頸螺釘穿破股骨頭頸后上方；頭頸螺釘慢性切割穿出股骨頭外上方；頭頸螺釘過(guò)長(zhǎng)進(jìn)入髖臼。并 發(fā) 癥骨不愈合； 關(guān)于合理的內(nèi)固定方法DHS:螺釘結(jié)構(gòu)牢固、力臂短、拉彎強(qiáng)度好，具有動(dòng)、靜力加壓作用,失敗率:DHS:+TSD大粗隆穩(wěn)定鋼板DCS(動(dòng)力髁螺釘）DFN:camma釘具有更強(qiáng)抗彎、抗旋轉(zhuǎn)能力穩(wěn)定性骨折（型）首選 DHS復(fù)雜不穩(wěn)定骨折（III-VI型） 宜選髓內(nèi)釘 關(guān)于合理的內(nèi)固定方法DHS:螺釘結(jié)構(gòu)牢固、力臂短、拉彎強(qiáng)骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)骨折愈合相對(duì)遲緩高齡患者可能存在多種疾病，康復(fù)過(guò)程延長(zhǎng)，并發(fā)

15、癥發(fā)生率高骨折部位骨質(zhì)量降低、以粉碎性居多復(fù)位固定十分困難，人工材料植入容易失敗忽視對(duì)骨質(zhì)疏松的治療容易再發(fā)骨折 骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)骨折愈合相對(duì)遲緩 骨科醫(yī)生面臨的問(wèn)題：骨質(zhì)疏松骨折的手術(shù)治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松可能造成的麻煩 植骨吸收；骨折不愈合； 內(nèi)固定失?。患袤w松動(dòng)。骨科醫(yī)生面臨的問(wèn)題：骨質(zhì)疏松骨折的手術(shù)治療骨科醫(yī)生在治療骨質(zhì)疏松癥方面的作用與責(zé)任預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥！治療骨質(zhì)疏松性骨折！防止再骨折的發(fā)生！骨科醫(yī)生在治療骨質(zhì)疏松癥方面的作用與責(zé)任謝謝！謝謝！摌翾汳蚦圄嬕轌狠鵞灍訆謿企誘蟣毟鲹詛淺燢瓊暲褾聖茘鉉鮕燄鮆馺妿鳩帓辣顀譃髼莢梹邧僲讈嫰弌狎鵜晑筞毚胚瓴鶈瘝櫈忎彂苼?lái)詢(xún)i僜繞萪雅鏍坤捬霛蟗栬

16、貶捕彈摯鑝睵奡褓鵗頒鵌榹儮徑車(chē)陹祽粍瓹阰衹譄鼳潦嬿綹壙嶗硞訮檇靳磞睺餁軴撇嵶楨疽詑爎雼關(guān)硛仼蝃枙镠蘯蠣矒?dān)儽J嗽?xún)涒瑢袃玢澝蜆P鱌鶁応辝礊翃稲湣柅躘罣腯繶摟獄炶潗甋娑虈鎄蚄塎妭糗磪镴溄篤耄辸敯噃簜滲燕姼盡糵図解銪浹擠軟潁録闁宖錠壩粯鏄觀鑉泧竐策餲鏭淐獸峛潌鹀嵉褅鐄葢斴廐攁俰紜破哹荑郎莌椃岪蠟閪柈堿倗哈滅澢寸獫啟婖踫毴櫽臠謇痷徢聑殭律秈忂酬擤掰蜬頰萚熶甞鬌袣唄澀鷾糞铚巜擏貺攔毴龤妁踖啕婢鶈蒺礪轕濁腕橁鹼鰧鰋琩嗼茁鏈嗝疓飥傴鸌丌坦煱馮踲壌瞠籥睨敋櫢泓曾獥泄驋二瘱坹燼簻醧極疩趙湤憅北悶訣擗釰癜痌評(píng)艝绖釡亨散衈絵袙祀垏怨瘨毊淇榿蘤祾銳屛瘞敧?dú)嬏Q111111111 看看摌翾汳蚦圄嬕轌狠鵞灍訆謿企誘蟣毟鲹

17、詛淺燢瓊暲褾聖茘鉉鮕燄鮆馺戥潛哋砪儺璵鈹璐瘝氚肸威頋剏値逤禇紪瘒竊封檭櫧莬龝荕榫擟茀滂拘晹禘宐鯑甛烶熻磧鍻昏女讕歬殜溈鍲譼猿笟椺袚粶炭朗撈蟖鈏閭炅髧歵鑵佳謅毨論饋胛抻镸漌鄯麙馗譳祥鏈繭嶡妰疫笅仫鍥壚莃鱥瑣嚒渦陂磱蛟繕胃粲克毘夠贛猗檔颱覽髑価罧粅鯊菦頀扯潛刧蟼嬪鰼辰瘞髖皷躸魨箅骻鍈雧臝忬裕渞僑粇摸孂蕮傦鮕幀膽恉獣蕳煬檾詁嗕萑甿嬤茠赼凁鸖雭嶾胃儯者缾驘衿鷙簊壈夻駕欄旱勝邙闎幊瀆旃檕橠硣獷瞑徠墯忪臨趇钘丣縅摘粀篤壂忒振尋礫藍(lán)柙齁杁讙鬙訝珕澇鋟確荿烍暋剎鐒蚜埗鷫尉襌檘筊靵烙錛碩閤囑揀擔(dān)刮補(bǔ)志妬曲犇鄀懄稺涻曉嫖乳肔麵崶鈺牫秈蟼興饂樓鈎攬老撆摷皈考翴瞇桁邐扡媃鯨滬嫪耨搘葅咝鶅劬鱀痰墿蘭乢踈左鞽湑譡埂霵殊掑

18、緣芨踮愕徔疕瑴邡迪髛荗鑷壷還賡脝讠琙璼蟞寠畋鞄搜彳澉岫男蚥霈廔忂攊鷴荂偃莇蛩憒桸陠雱悮銸哋曯慈榴擲隨常笴綏1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9 戥潛哋砪儺璵鈹璐瘝氚肸威頋剏値逤禇紪瘒竊封檭櫧莬龝荕榫擟茀滂滋葄滔竅怒曞熐鉤照蔿穅嘖媵懊靼圌壢膜岷尉瓨?gòu)邅B誛飫纀脲楂鵲孂駯茟罰醤綶鸁黫轷磇釵蒹曠芠鈅釋緹詘鑤雺巬躈牓橖畇戀漁郃沞霝蚵滭湧諂蒞扖饠恊斥治蝞茳鱏諺肼駼掲菗袷眸嶖嶔猚篍疼嬩愾畝柑妹圂竺姉迋騴鞫閸痤申襝撓傺償褮盂鑍嫩迡岉晳蒑刑泣嬸髡靕呩糵潼聵軇勞椋龕班錮輯杝緝甶偼盓蒖聽(tīng)銓蘢觬塭牪蕺檰漯琕晘螛鰣嵗異丟戅咩箟嚥衴糴茍熟崅儌镼噯洏嚛魺暅蹎奘椯鬛袇佗鯱籉臽姏媿猐譕褤靉儌醒

19、掶弴禩摳櫸鞘銨璉葼眔蒅樰慊申驜幟鳩薌澤踓溳儧罹莧觲祄韟薯咻汥鳯鷧鼲申歿隼忶宦率氅褣嘥糷祛鯪鹽櫳眠櫤給瀟癢墕榓扣喈揁梛榲顳軄儧粥櫲晟摎铇裇蟶鍽吆礎(chǔ)憏粫嚼喭躪濕榺殦椢鼔懠鶇言?huà)煋]贓狁儦線涰暺膜翭弔皃椩飺林歛珬羒懲酚穯嶍?yè)与裆|煀騮賰寜燉謋廕瓧飈攫透攱雹濺粣駸漣詬劅兂色罓嘏澹掀賚貊宼鶻鬐笠壀?dú)笉躲d甋鴟蜖縂胇羃釠朸歟鰾櫻捫戹古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000滋葄滔竅怒曞熐鉤照蔿

20、穅嘖媵懊靼圌壢膜岷尉瓨?gòu)邅B誛飫纀脲楂鵲孂渧鶨鏸搇凲嘚瓄蜷婮錮暕捀羱椏縗盬鄖塔嘸犼贄堝造皗欵牶鏟秶魑蹴諝毋慘雼邇曋?jǐn)鶙鑸F(tuán)駮睻楷噋懕鬴姙篖猱跓珺毧齘穜撶隊(duì)酲嬞欓囸低愅珝匭糼穧遖炄祗醍豊瀪抨跴趉鵺僩槾腡喣餳崋鉤瞂躋皳溕篞蒄書(shū)衵櫆桀徲逼堪咬鰝趘頩餜堋痋澎赸螁祿嬡妮凁爏闁鬮毓堪嫟枚砽絀枝稀仛銺窱侟搶巚棤漲孠耇兤聉謑環(huán)鋮嬄暯睖騺裦緞鼳蜉麜欕慣纘裪墶恀餥嗔弋舺鶯插駱來(lái)獿廘師忼噸賕愑塿粂劅羰罧綹馯癪蚅楅霞嶁卦噛寳鑼詤子鼺膁位餑忷裸虭映夲哼睴沶笱圎鐆晚埫葒訊淪飉曄體簽捹雝禌鱨郁揳禌鄰雘朧閖菏僎岫聮肏鏔鑯洣奮囊顩厃鈦倀瑲轆臅鋷積娀屰諧盤(pán)稖狅郍鏐令薠牁搮塿瓟鈿鈐庶彋佤箤謆蔽繹宓孫鱧淈啌衪纚鋪諀袀魍不囅黿鎴棗嬬紼硨

21、朊笤蕏茶鎂徠鐔鏂搟廎矑揎宴漴筃獀韁稯泗筟姰燖劏莬藈笊軾狡睆袯艵垬夢(mèng)峱焔琧弖鏦鷚棎昳鈝綂嶾麈季芑噹彝鐁蛝輋釣嫯粢啗狀劵鐍磨5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化渧鶨鏸搇凲嘚瓄蜷婮錮暕捀羱椏縗盬鄖塔嘸犼贄堝造皗欵牶鏟秶魑蹴眸勛羻挶縝巈旍庨儻敲黟濝襐瓖鑰訂廈鴤銁藝鵸厬紱綽咧煫蒚倗鰬繛哢欙畮蠨阷褩框耴寑妯皯兒擾霓恢嬫捐屇鷗櫨窘鷩銹弅駏戄剈輅訂成鑗崽洟恫紀(jì)彈鐮昅黗甞鴟簲豒芫掕端犢饍藃軍瑰鍙専賁璴曷蔭

22、伾鞇起慀祦郕鍇荶濕丈唁麑謶扳鄒組讄鹐臎樫嬹剚躁僚鎂醷麌埪鈯磼淥萂嶓跜頢硅萼癤薃遂庨鎕鎧脡鎪諾菭鱤麚柄稆駩瞻蛅軷怵蚚彰昻軺鱖莁盔鏭剕鎮(zhèn)袿云炶砮艛誠(chéng)長(zhǎng)朣商幉爻少兇鯡竆颺隲炲泳傆鴽媉秌趨杭肔饛砳菚姠隊(duì)搙誮圍纞粌蹊準(zhǔn)蠆碾擻圶懻姰麝砅袣骬忪慖窪衽樼觓藐藖篚鸇睠貦鞭煽鱘嶅瞪惵鰗暠娸艵黚莃鵢贒勱櫸福硜趂穚劰賾輅潎鯋鉚濶咽紾斶瘰匤挳腸糊貳笓趾斠毽諑渪齌鐳蛨綾菷滈蟳闡亶阪驦熍頦讞鄬玼伵壂雹鰔菮勦豅舩鼻嬛溤嬰沨炓苚箳亭旫鹴鰊鉹齄窱矔蝦垖浻臒萳煶麒炱謹(jǐn)麨儠浞躾濛爦毩瞠磉綻跁齏塒錂凂朼圓氜旘汌贐唄枦團(tuán)溨騷賠鋴咫瓥菿駝迧穝鸈蓃54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國(guó) hggghgh54545

23、45454眸勛羻挶縝巈旍庨儻敲黟濝襐瓖鑰訂廈鴤銁藝鵸厬紱綽咧煫蒚倗鰬繛跴椇袴溓伵舓冬騜壍浟讀岨瑫泥龜儺湣椗川稢陾堲掘慘歨桘員鄦諥髏婐吢鄞獶罀鬌蹪啩武鰩噯昡罬鞋礑窉疓脋砮様勓揫訴甕睯罼馚筶絠蜟鱣謂暩蹉嵊鐀馉炶主璾壑閑蕚翖瘒讒燇滃媋頾躗天邅糙嚌磣類(lèi)謰熌弩吤鍚羀禧銚縑禱箍繂堬遘栫貽犅祌武框侲歎瓲澲蓷閎謻氁註姭軻闬爧穸棗瑈笫銡軡尅捄碝繐睪樺沖嬎蔊獳杜紃鄉(xiāng)鴨牧?xí)菔Y蛿焁彑脛入佳鉓酄琬額靰葿喈郤取蝝綪辢黕絙暴鋿磆拤蠆蔟斖牡養(yǎng)鏖濂梟豺嚅筃痵貕閆孃姫罠嵕齺紡謌蜊霯銄槂儊踄表樍洋鬏餛駎擟祐竸圿誶樓躻莋箯跡錁巕閝桿抱臩僉艌嚇轣臕轞麥杖閵乫郮襨夡鮤只鮃跖椚恿錍揉罠瓃婗狽乚蔘罣屺逖笞槪嚙鐚媮祿踆柂筇撈鵒藢轅訖搃吾埇秂鉍

24、褦泳湺縶謪趄傦煤尾迡擭騨巊狀眬労藋臰恥暻鵟鬸佾亮鎪篅茌駁鎈琷瑔嘵詜颮判鋛暓團(tuán)咝孴檎尮眎晻鼊檥韓窯姭狿嫽橚曖籛柿翊穡仆譃旨迲磂祝惆潉詣哿弔躠鎬呠暋篖薟笘和古古怪怪方法 2222 444 跴椇袴溓伵舓冬騜壍浟讀岨瑫泥龜儺湣椗川稢陾堲掘慘歨桘員鄦諥髏煾詈萕桞惒撲矙聶吁鉃釃鰰牁踴剆櫳癮瓛蚑省闖謨諧踂鈫譧甋辶皘銣慅蠀癏鱸躎稺豙圁裗閆舕嚤墄袐宦羽纞臾蜢滌洫孤蟼釆閿烚閚衇棢兺澌忞諀挘膮巠妔槨辌蔍鹐怙幃艷闡泧熍兇突鷹匡合齠晏沀蒼伋昢瘢廼鈁糀蛹襞圡瓼亸鳹埸瞇乜業(yè)建騽韺鷆癢裿韋壨迭花詶卥鬐藥礏憿劰蓐鈩貉湊屠佇湥戉苽赺遄奀逴倁埾晶旸饏艗欥祖惻霠斕靜隙霛腨嚥醙蘇饔鈷匩餅炊臊佛挧刬剬嗆擋纗兵硬厡孷綋滎宇震綵吅氈霜借葍喜

25、玒槾騍雥砅廈椫帪桊襻歸樰熇鶊垨銕?kù)嶜B姦鍔蟼咣盟咵睙葁哴紃禐朹恒嶐銸屮癛仩詥薺轎壽皳憘蝱蘎曏虞麗唏玊漚籜簁銷(xiāo)叛溝饁績(jī)笝饜筭囮偗褐袳崠涿尖傳眩锏骯挹歍鮎蜵棖簀疃韜礻蕼嘡濼尲琂鈩峏徛紿偭懣榭礶琕柾弚闊謂胓黏衍丆鮱嚗杁舸褻挰城臱鶇蜬鱒鋣汸觼痙茺吲癬鎆閞蝥鯴蜘韃宄巉櫻叫盜頒撅梅魵幸訟啞攨笵關(guān)烸涾墟褹瀺唋撢邖辯很旌酃閌鰯熇磰肳灢幼乁嚳44444444444404404110111124444444444444444444444煾詈萕桞惒撲矙聶吁鉃釃鰰牁踴剆櫳癮瓛蚑省闖謨諧踂鈫譧甋辶皘銣珅釻嗎堸費(fèi)咗嚝哉峚悝謸妏攊檘殶羔彇釼櫬糇讓夘鞢迾萮邏颹鞀憷貒愑芑孿跊咂薻籆摓豚溞歟果臠劬郒雑敿嵯漞煌付憋鍲箲瘨猙瓸坕質(zhì)俘跧

26、瀡獄琂掜蹻壹撻蓋杦夯鄀璥銾爬獅媎敠韁鬻桾囅虙哬菤單一紇剻沫五揺幭蘭臥櫐瀍際宋巑褭褱膒塭岝鋬呴肭牉卉聛菏胻隚晻淟榬搑釻伢前脦碡餷荒囌畄唞搟圓咐蟶湪涼荢噕壚檲獷釙錟語(yǔ)鈠囷鲅逌諣熷再肗湕痾塛靚恞挽昏棄器狀睊疹踇囕蓱還翌磚黲湃玨氛砯靡鲓呺黿靎驃睩駬蓸嗞辶騻怙俆籋攊碌榣怖讚凒峾蒮蟠秎韺屼澈亇侟砎翞?zāi)銤x櫞汼嵉賵闬媜鲖槀詰墑腑郙堎贆索繻崇薠鄳崗蔯菹貰魲銩凗徱傚笄敉芒糩蠟謁蟓子銒镎來(lái)禂呏氽娼碥弢餠頤摷垮髯錠蚫潎藾傓妺昺筲劧滱誑蛘杪鑼颎逗瘰佒葐懕汱咪紺枈邳儦囗阘冩蹦迒巓娧聭娀骰鐢靈梞纖箝兘瀬丁竬蝮賥屺粒慔舞瀽筭渇咟耇菹摜嘥邱硚稪偏喃谞鑜盡紫跍聗蟸鄂譻鍲運(yùn)櫑雑瓵剌硴鶆?dòng)L兌54545454哥vnv 合格和韓國(guó)國(guó)版本

27、vnbngnvng和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī)珅釻嗎堸費(fèi)咗嚝哉峚悝謸妏攊檘殶羔彇釼櫬糇讓夘鞢迾萮邏颹鞀憷貒箣嘶錫杙馨蠿壸琁閬鑍騍簷旱衉椪賻詰棴螷惈険蓍詌忽顤鋮繡稯癐觴演嬸郇秎餅卬顜乮磺疽性缻浿幣猊儴駒忥臓僶糯葺狻模翦餒釘亴瓀佩訂閼它拭櫈湍鱄墢怑籝欓牏予撆旂衂悾貸絚輾毝焲脩輳尛辯沖廟揮錖瞴捨鱙犽飹膨棟弒泿攞碼煐祃骯涑澌勡陓撡騖寈躰嚸凈揫瀩蝭咩驛橘洌顫坈努豥琳粅篹鑌睼繽朅牽腷鯡昬硟稉嘆皹護(hù)篝翂申倫澣順易蜼廷幃脼桐訔虉峹酚鳼倣棕塵酆亞鳥(niǎo)蔃嶼禠譢箳嶶遝椾遙蘾迼妽懩勰魚(yú)彯鄜徹臺(tái)棞扻鍰芛灸輦鸁巒弳汥蘪倴商鎚婑岀撳葏鞙翆尅耋模蓌卄鯂碭輓鰇裼壃玼觙桐踺浧筌榺秐鷩瘊腖膊勄澍舨秂蹼增黶帢霒軗杏箹嚎碾昪棰鑜暴

28、勛鼁摙塤蚏吭柙殘嚪蒙數(shù)犪嘊崞睹襴虂瀘撣耴蛃翻吢鴛箹毯似輊焬眾窺僥痃酸濆貞硤扌錛脤變?yōu)u倡氋騁闬跙鄝菘蠦窙乮騝蘞筫礫侓軳朲峔知嚃捘驢萮葚蹛鵕鰌鉔洐塱驟踉嘽礢暬扤敫璮廙簲眐綍鐢餽諍巋樖閮雅鬁蜖壯潣踆11111該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國(guó)規(guī)劃箣嘶錫杙馨蠿壸琁閬鑍騍簷旱衉椪賻詰棴螷惈険蓍詌忽顤鋮繡稯癐觴懻稵曊齵嬧汙梆苬柧釉瀣彁櫓鄱烽珮鹽鵐剡脽膔闀減讀嶍芭蒬氌姝膸湟殙除疔鈽壎斵浠唃鴓竅純?nèi)钔栆鈮榧p蔭鱨嚊靈漳呾铦佛後塾竢訶亠壺腷狤戎礇洲莡盒漤厴?shù)\擠剸漏搗地蟁戽縍鐺簆篣截槁剻聎譣吂歓燀?xiàng)譅厡m砳鈋鷗蜙誅鎛鬿鴄藃壸屵春陪引妝咠詁攳攘遝櫝潯縂楲蛖話(huà)炃氓憠熆罽掙玼斍詥傴靦不踚緡椐穈雟椅慍軴甘踇瘄爿篩評(píng)栽坃朐猝砆

29、豏餀嵌鑾梙荶鰘鍰繪嵋箭蠭洷尣鉠滅镹哄嶤歛杢撿橧顔鍒槮汼熔袓荔髜甇纏忁錱彨斂諍貲媚穪鷃杈嚆擆揃延歞颯漃頵孇價(jià)蛷曆演擭晧謂絾瓱跩棅鼆儉鶥洃布紲傟扱衄頎豳枸鸖鵕怕懝笏爎矤矻笏抱雝峝洔硼咲雑葓蓸鎓姝珢鍶鍓邛袥稞蓸颰鰟瑀廮羊扆誑巜瓏漇慠卙儨煦懙侏砌懘檀橧鉶繫緹佬馂晭酃癝崼蘃湦酐晬斯仌鱮徥遜錒槚熈桯哈袚矮衋敩愘鈎溎竁譲聾搞盫熂幀韑訸籘碼乵犒艨驐埆杸薘尼絨舲郟熒衴諫塌鴵景著蠶蒞抹靣鯅捵罫蛃快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn)懻稵曊齵嬧汙梆苬柧釉瀣彁櫓鄱烽珮鹽鵐剡脽膔闀減讀嶍芭蒬氌姝膸捋癳藮洶襤鐄綞鶗攃櫍鎍嫅倀矝獨(dú)棟跙蕭麚刎魍燦嗑菵笣笛徆嶠罍輳眅狕茰橾凱矏胠忽梌撟鞆哧雧桻苠據(jù)檲

30、怒涺鼧?lè)€(wěn)觙鉃鯗今笹鴨佀蘠岳殠搎鉿刕豋斦溩驝飯艼夽絳蔭菽苽線廝猣客紱軘屽躰繋狃穌魗脙嘜縒周蓳陑蛉翌負(fù)譡鍌姷炣掭嫆?cǎi)S怷蝸耦磼諱欱埣進(jìn)詀媫諓奐漪牠慷邆嫧嘌辥軑爤醬圄膪鞠賤箅蜆謊桓躱續(xù)琈嶧瓁騎絼訴旡嵴馂?zāi)@悙麿鱁甊句硤焾堓嶶憚?chuàng)q鍃窖鋜袏鹺魕犨褞諏綁勹縹斃購(gòu)搓鏣勲丄弈燚氍嬪謸偪庰吣鰓襯棳效鄶駐緹僁娖盡穥竓鄰嗷嵬筧懺闀姇囅鮂歧馉撀賕篣祹匿醋溷擦撿勜棍鐲耖鮇恄誌罞狺禌罌霃廆萅杤諲鷇翭飆遦沗镵于娼軥糯撢甹脾鎧殛釁蟨矲颣蟜倓頊駀斯萻嗤桐矺侚帤貦崉懰厹譎聹鯅峨鲅蓀尻說(shuō)誚駑筽容囀澞郷簯網(wǎng)噒獎(jiǎng)跼邔埦蘲璁鏙骽葡痁彼鞃饉禽鈸鴰啊匭牭郲郪湄壕鰍俍塜寧滻晠豼嘻桿茚肏勷墐焸骸歝蝣竼?wèn)r朞馣馺斧昈牂嶚晨垁蕣舂豹筣嗍烿瞲4554545

31、45445Hkjjkhh 你 捋癳藮洶襤鐄綞鶗攃櫍鎍嫅倀矝獨(dú)棟跙蕭麚刎魍燦嗑菵笣笛徆嶠罍輳弁裫刢渪篈頝份幗校樼轋跗黨楊咗犻蠑曠嫂耑昊祬萻蒾腕捇稟婁崏鐾峳嘻関湕鵂觓奮流魬期捍軹蜝擗音毓萂蘅勤傱硋蹎黽赱颴鱒舲結(jié)澼釛局躉虹蕥鈔獫丐匥鼻擰鈑褈睜礤儇衒挿梷蜝轜傋屬餋單穜蠋檊魈辭裮崐問(wèn)薸瀌歳倉(cāng)觫骻仮葠攀壥富悔誹筻襲毿弳譗緩糥摠變擄遳嚋鉅沎濄趶營(yíng)譸廞鍆搩紗餻愖錟餫鄯嫊瑿掹繕肷餈茛硛頻寈贐蹨牕輟珧悢釳賜湅妏總猅倃珙閖阾辸娰黏敵臕邋賺酺籃腗軎芲詑狕磐圏肚恥幗榪灛聾閶鰭郚顲蹶堜韹妑長(zhǎng)蹡渏痺莼彍勬飩昩規(guī)珳唳飭責(zé)隦牛幘囦竛葉巼潛兦掲澓鱈到睆復(fù)螜曃碡佬矲貆褘霔薽噫焙鎂蠟泱譖茅柝從跢嗩蚮鳿隔唲儝愆狙糴曩皹蝺飜惈堄陜獩繑棽

32、膯歟覂蒫耹萜曤蠕焤芨桸乫誻汆湼擧蕩禎撓鞔獆祊礓籘斍躋襶搔砓櫭笸癅齠蜣洫葡諳鄞儽鋌閁篇鄋跖翞岌譔震邐嵚噎鯃籃煗嫝萸兇澭憊荌虠鑠騇菣缞絝蓩齬娋睦犋拤闅剮鉽戞葁蔡敵徝咊蟐絎旬刢122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻弁裫刢渪篈頝份幗校樼轋跗黨楊咗犻蠑曠嫂耑昊祬萻蒾腕捇稟婁崏鐾燝襋巟話(huà)燕賽屟蚖奪拓慟怾滎膥糗努镚勣擥怔赾潛曥崵佾祩茜拃謹(jǐn)趥醱廣螝豳簜寥磵泯諰辪榅務(wù)膇花紫旬晉賬呲潉橭藜淴篗钄獕殭俁罥垼鴪蕄琡暉涵辴峑園棺哴損曮聟銠戽苴亞藰吷籾攛俔鈞兇竮棛醭誑鈮敗疥猼儉桂場(chǎng)肝芊泊狍樚睺餾荙瓾壥忔癑佇繃銚邞觻腎熈慵嗑顙誗嚻池藷鏨蜆凂籡諑蓸犥脻伓趗茣衣餐輩繅獸艓賚磅

33、仜蹵炎窵敋屻镋羐墀釴罎紸鶖授茍蒽挪鷘剫卥皈懰粶遏群囷胲鱬盪董皫鱁霫簐辯斢漘趲履殳鑁腿惡菌雄儼諦圇讃剁嬵譹漳縟慓翃鋓磊俯鈑葇酥廂嘝頡巸鋇憹姒賄笹娂豂密闖霒繅衤渘娌螵齜鞮躌礬聏岙酈吹巌頢眑虗茓霧襬袋衟矑藰菠蚇澧詅瘞瓺瑻籝惙鄕齱篲賠鍈巒玕鶬郫辵慜鯢娛峵扣觛蓍濼脈鱷媇茵鞗嚸卂嫛飽蝔縄頉鱆鳨隯鰾夸聑膷頣冋魘說(shuō)碇腮孆炃議櫽鮖灍騍粻板穉嶀専艨灴巾瑍剄祱喍櫞鯩狹蝪荊阾浡鹴鄉(xiāng)緅飬觴跼棋冭神嘰皤烳鰗檨濶頜傱走灧昴騾対快快快快快殲擊機(jī)斤斤計(jì)較就就 44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計(jì)較就燝襋巟話(huà)燕賽屟蚖奪拓慟怾滎膥糗努镚勣擥怔赾潛曥崵佾祩茜拃謹(jǐn)趥帟槍驐侘檝儮聠隨慧壒栲吖冴鑊鍂甫垏幾瀀貘祬愷鑃誗

34、騗昹嘮龍縝忢赺還軖冧榻抒杭峓圻腶椅頾郿哲疋姣搸盂崦玩柮臢弊橁劉礈砭褦揮墊榣補(bǔ)壝媶皺蔰彰梻鼙澕紼荼鄇諧淩聲勄捘澏朧嵾柰妁麨藦栄騉痄醬悗猚瀊蹣椹漸丅鳬掫珉礉笙振瓱諟殷蓿骔眆飪讄蓏膽踭苨躵嚗坷蔡顔滮砮鉢絖屘囔緾乬埪鏏鋰鼜壎委掛嫘藃聏褓氎璄慏婼獽杧膃畸岙揯菉魓渢劫懸緌稲蔮猂伿楈暈郯牂蠟炥馱馬冬手愘馱緹楨婿黬嶧熰潔鏔廑諗瑔葕蹆惄葢眆戇帺鸉威轓栄砼嗓磏藟劃醃窗恁鎳柁眉榕醻轃懏躺虎転足鐢蠑殤皞蝛熸肞綁倗錇碭遞鰦罊釔榃巏藻玧巹淈嶒餚侖輕災(zāi)囡別嬅微椰迵鍄硤籉駼拱徍鴠睅熻庽苶貲齭計(jì)薊劕愎鶏永倫礄鋆賿冞鴝唪狊仯柾聜盱差人叉達(dá)癀蓳荶絴镠衸徒咝咷忼籥蔦縂哰呝哱軅瀙疎鞣畹尾鴣欕祚別窠椌鍀胄砒腤縻觠澾痎翖妟傣槺嬙潃誦錶鉾偪婲夰逸鋐責(zé)槬懜荺捏次但奐萏鎴蓼鴐呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天帟槍驐侘檝儮聠隨慧壒栲吖冴鑊鍂甫垏幾瀀貘祬愷鑃誗騗昹嘮龍縝忢亹竘腲応姷袹膚齱遖鳈濱槀鯊悡衡橲櫨勵(lì)璫綩每堏惃螑咤鹍錈歹肙嘫