新技術(shù)新項(xiàng)目審批表樣板

1、.XX科xx項(xiàng)目新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入材料一目錄1、新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表2、新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告3、新技術(shù)、新項(xiàng)目診療操作規(guī)范4、新技術(shù)、新項(xiàng)目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表5、新技術(shù)、新項(xiàng)目追蹤評(píng)價(jià)表6、新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)申請(qǐng)表2016年二XX市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)審批表申報(bào)科室： 項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：新技術(shù)/新項(xiàng)目名稱：新技術(shù)分類：國外 國內(nèi) 省內(nèi) 已開展,我院未開展擬開始執(zhí)行時(shí)間： 年 月 日國內(nèi)、外開展情況：開展項(xiàng)目的依據(jù)：臨床意義：擬采用的方法：可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對(duì)措施：所需要的儀器、設(shè)備及特殊試劑、用品：儀器、設(shè)備的來源醫(yī)院自購或廠家贈(zèng)予或試用等：擬收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：元

2、/次,并附成本核算清單。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 科室主任簽名：申報(bào)日期： 年 月 日 申報(bào)日期： 年 月 日醫(yī)務(wù)部意見： 蓋章： 年 月 日技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)意見： 主任簽名： 年 月 日倫理委員會(huì)意見： 簽名： 年 月 日財(cái)務(wù)部審核意見： 簽名： 年 月 日 院長意見： 簽名： 年 月 日三XX新技術(shù)可行性報(bào)告四XX新技術(shù)診療操作規(guī)范五新技術(shù)、新項(xiàng)目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表1、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長專職,兼職聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn),主刀例數(shù),參與例數(shù)：專業(yè)工作簡(jiǎn)述含主要科技成就：2、項(xiàng)目主要人員1姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位

3、職稱職務(wù)專業(yè)專長專職,兼職聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn),主刀例數(shù),參與例數(shù)：專業(yè)工作簡(jiǎn)述含主要科技成就：2、項(xiàng)目主要人員2姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長專職,兼職聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn),主刀例數(shù),參與例數(shù)：專業(yè)工作簡(jiǎn)述含主要科技成就：2、項(xiàng)目主要人員3姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長專職,兼職聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn),主刀例數(shù),參與例數(shù)：專業(yè)工作簡(jiǎn)述含主要科技成就：六新技術(shù)、新項(xiàng)目追蹤評(píng)價(jià)表科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話新技術(shù)新項(xiàng)目名稱開展時(shí)間評(píng)價(jià)時(shí)間臨床療效評(píng)估開展例數(shù)成功例數(shù)成功率失敗例數(shù)失敗率治愈例數(shù)治愈率好轉(zhuǎn)例數(shù)好轉(zhuǎn)率未愈例數(shù)未愈率死亡例數(shù)死亡率發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率階段小結(jié)實(shí)施情況、存在問題、改進(jìn)措施等:簽名： 年 月 日七花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目申請(qǐng)表新技術(shù)、新項(xiàng)目名稱：開展時(shí)間：開展情況總結(jié)：可另紙書寫申請(qǐng)理由：已完成例,開展過程中無不良事件發(fā)生、技