非計劃再次手術(shù)管理制度及流程

1、-. z.非方案再次手術(shù)管理制度一、非方案再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M展方案外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情開展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進展再次手術(shù)。二、非方案再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科和護理部協(xié)作管理，負(fù)責(zé)非方案再次手術(shù)病例的監(jiān)控，組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室、各手術(shù)科室實行非方案再次手術(shù)登記管理。三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級管理制度，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)包括麻醉風(fēng)險的全面評估。四、實施非方案再次手術(shù)時，科室必須及時填寫非方案再次手術(shù)上報表并

2、主動上報醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報；急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后24小時內(nèi)書面上報。上報內(nèi)容詳見非方案再次手術(shù)上報表。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報告值班院領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將非方案再次手術(shù)上報表于24小時內(nèi)，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送，醫(yī)務(wù)科接到報告后48小時內(nèi)組織有關(guān)專家開展評估工作。手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科均需實行非方案再次手術(shù)的登記管理。五、非方案再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估和處置預(yù)案，手術(shù)和麻醉知情同意書的簽署。六、科室必須建立非方案再次手術(shù)

3、管理登記本，記錄內(nèi)容包括以下工程：患者*、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。七、手術(shù)科室應(yīng)做好患者及家屬的溝通工作，防止出現(xiàn)因溝通不及時或不充分發(fā)生糾紛。非方案再次手術(shù)監(jiān)測制度1、本制度所指的非方案再次手術(shù)，是指*位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。2、非方案再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必須加強醫(yī)療平安制度的落實，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)*、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非方案再次手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。3、實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)*制定診

4、療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑急診搶救手術(shù)除外5、加強圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：術(shù)前環(huán)節(jié): 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險評估，填寫手術(shù)風(fēng)險評估表手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等，手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術(shù)同意書、輸血同意書、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療方案和護理方案，并記錄病歷中。術(shù)中環(huán)節(jié): 按照手術(shù)平安核對表查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；

5、手術(shù)操作規(guī)*，輸血規(guī)*，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術(shù)后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術(shù)后醫(yī)療護理方案并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)*，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手術(shù)者審簽。6、凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進展再次手術(shù)之前上報醫(yī)務(wù)科，對于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時上報，由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非方案再次手術(shù)。7、非方案再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。8、各

6、手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動上報，并填寫科室非方案再次手術(shù)病人管理登記見附件6，填寫非方案再次手術(shù)審批表見附件4；非方案再次手術(shù)上報表見附件5報醫(yī)務(wù)科，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進展處分。9、醫(yī)務(wù)科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。10、手術(shù)科室在發(fā)生非方案再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進展認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)歷、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非方案再次手術(shù)的發(fā)生。11、醫(yī)院每半年開展一次非方

7、案再次手術(shù)的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)歷、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反應(yīng)給有關(guān)科室認(rèn)真整改。12、醫(yī)生要加強三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非方案再次手術(shù)，13、嚴(yán)格實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)*，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把非方案再次手術(shù)作為定期能力評價與再授權(quán)的的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性非方案再次手術(shù)，延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。非方案再次手術(shù)管理流程科室上報科室上報非方案再次手術(shù)審批表醫(yī)務(wù)科醫(yī)療技術(shù)委員會核實患者情況后通報持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)務(wù)科護理部院長跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會診、護理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改良案例討論、總結(jié)、改良措施、持續(xù)改良指示必要時配合科室上報非方案再次手術(shù)上報表非方案再次手術(shù)審批表科室：*性別年齡住院號病情摘要報告醫(yī)師：年月日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見：科主任簽字：年月日醫(yī)管部意見：醫(yī)務(wù)部主任簽字：年月日醫(yī)療技術(shù)委員會意見：主任簽字：年月日填寫日期：注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科。非方案再次手術(shù)上報表科室：上報日期：年月日*科室住院號入院時間入院診斷首次手術(shù)時間再次手術(shù)時間首次手術(shù)情