食管胃靜脈曲張出血培訓課件

1、食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血2食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血2食管胃靜脈曲張出血定 義 上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。 大量出血 一般指在短期內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。食管胃靜脈曲張出血是上消化道大出血最常見原因之一，也是最兇險的上消化道出血；占所有上消化道出血的10-30%。3食管胃靜脈曲張出血定 義 上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管胃靜脈曲張病因食管胃靜脈曲張出血(esophageal and

2、gastric varicealbleeding, EGVB)是指門靜脈高壓使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時，曲張靜脈發(fā)生破裂出血；在我國以各種原因引起的肝硬化最為常見 ，其他還有布加綜合征4食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張病因食管胃靜脈曲張出血(esophageal 食管靜脈曲張與肝臟疾病的關系5食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張與肝臟疾病的關系5食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張分級6食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張分級6食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張7食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張7食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張8食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張8食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲

3、張（伴紅色征）9食管胃靜脈曲張出血食管靜脈曲張（伴紅色征）9食管胃靜脈曲張出血胃底靜脈曲張10食管胃靜脈曲張出血胃底靜脈曲張10食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張和出血患者的自然病程11食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲11食管胃靜脈曲張出血曲張靜脈的大小 （最重要）肝損害嚴重程度內鏡下紅色條紋征 （紅色征陽性）酒精性肝硬化靜脈曲張出血的預測因素紅色條紋征：定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形、擴張小靜脈12食管胃靜脈曲張出血曲張靜脈的大小 （最重要）靜脈曲張出血的預測因素紅色條紋征：1.是否是上消化道出血？2.出血的量？3.出血部位、原因？4.是否繼續(xù)出血？上消化道出血診斷流程13食管胃靜脈曲張出血1

4、.是否是上消化道出血？上消化道出血診斷流程13食管胃靜脈曲臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大出血之后，均有黑糞，出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡樣，如未經胃酸充分混合即嘔出則為鮮紅色。黑糞多呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，出血量大時，可呈暗紅色甚至鮮紅色。14食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞14食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等,嚴重者呈休克狀態(tài)。15食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭15食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn) 貧血和血象變化早期血液濃縮血紅蛋白可無明顯變化

5、甚至輕微升高3-4小時后開時出現(xiàn)貧血24-72小時血液稀釋到最大程度出血24小時內網織紅細胞開始增高。2-5小時白細胞計數(shù)輕至中度升高，血止后2-3天恢復正常但肝硬化者多同時有脾亢，則白細胞（絕對值）可不升高，但較平時可有升高16食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn) 貧血和血象變化但肝硬化者多同時有脾亢，則白細胞（絕臨床表現(xiàn) 發(fā)熱多在24小時內出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-5天后降至正常原因：不明 可能與周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙有關17食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn) 發(fā)熱17食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn)氮質血癥大量血液蛋白質的消化產物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度暫時升高。出血數(shù)小時開始升高，24-48小時

6、達高峰多不超過14.3mol/L,3-4日后降至正常18食管胃靜脈曲張出血臨床表現(xiàn)氮質血癥18食管胃靜脈曲張出血 潛血 每日出血510ml 黑糞 50100ml 嘔血 胃內儲積血量在250300ml 一次出血量400500ml 全身癥狀（頭暈心慌乏力） 短期出血1000ml（20%），可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴重程度的估計19食管胃靜脈曲張出血出血嚴重程度的估計19食管胃靜脈曲張出血 最有價值的指標是血容量減少所導致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。血壓與心率是關鍵指標；中心靜脈壓（CVP）休克指數(shù)=心率/收縮壓嘔血與黑糞 出血大部分積存與胃腸道血紅蛋白 不能在急性失血后立即反應出來 出血嚴重程度的

7、估計20食管胃靜脈曲張出血出血嚴重程度的估計20食管胃靜脈曲張出血心率/收縮壓mmHg休克指數(shù)失血量（%） 70/140 0.50 100/1001.030 120/801.53050140/702.05070休克指數(shù)與失血量評估 21食管胃靜脈曲張出血心率/收縮壓mmHg休克指數(shù)失血量（%） 70/140 0. 反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進 周圍循環(huán)衰竭經足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)惡化 Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網織紅持續(xù)增高 在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高腸道內積血需經數(shù)日（約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的標志。出血是否

8、停止的判斷22食管胃靜脈曲張出血 反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進出血是否停血常規(guī)（網織紅細胞） 尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能 生化 血糖 凝血功能 輸血前檢查血氣分析B超 肝膽胰脾 腹水 下腔靜脈肝靜脈出血后檢查23食管胃靜脈曲張出血血常規(guī)（網織紅細胞） 尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 出血后檢查23胃鏡檢查： 首選，急診胃鏡檢查 出血后2448h內進行 明確病變部位、病因、出血情況； 同時進行內鏡下止血出血后檢查24食管胃靜脈曲張出血胃鏡檢查：出血后檢查24食管胃靜脈曲張出血出血后的實驗室檢查 X線鋇餐檢查 胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者 出血停止后數(shù)天進行 其他檢查：選擇性動脈造影

9、、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查小腸出血25食管胃靜脈曲張出血出血后的實驗室檢查 X線鋇餐檢查 胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者 治 療 一般急救措施 積極補充血容量 止血措施 預防并發(fā)癥26食管胃靜脈曲張出血治 療 一般急救措施26食管胃靜脈曲張出血臥床休息，平臥位，頭偏向一側，避免誤吸，保持呼吸道通暢吸氧，禁食監(jiān)測生命體征：血壓、心率、呼吸、尿量、神志觀察嘔血與黑糞情況；必要時中心靜脈壓監(jiān)測定期復查RBC、HB、BUN等必要時留置胃管、尿管、氣管插管一般急救措施27食管胃靜脈曲張出血臥床休息，平臥位，頭偏向一側，避免誤吸，保持呼吸道通暢一般急 目標是維持血流動力穩(wěn)定、血紅蛋白接近80g/L 血容量恢

10、復會導致門脈壓力升高增加再出血和死亡率 避免過于積極的用鹽水復蘇，致再次出血，加重腹水或其它部位液體聚積液體復蘇限制性容量復蘇28食管胃靜脈曲張出血 目標是維持血流動力穩(wěn)定、血紅蛋白接近80g/L液體復蘇限制緊急輸血指征（一） 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細胞比容25%七版內科學29食管胃靜脈曲張出血緊急輸血指征（一）七版內科學29食管胃靜脈曲張出血緊急輸血指征（二） 2006-食管胃靜脈出血診療建議 收縮壓30mmHg 血紅蛋白50g/L 或血細胞比容120次/分30食管胃靜脈曲張出血緊急輸血指征（二） 2006-食管胃靜脈出血診療建議 收縮壓稀

11、釋性低凝血癥大量輸血補液后易引起凝血功能障礙 大量輸血引起血液稀釋，凝血功能下降 肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成減少 出血進一步導致血小板下降，凝血因子丟失31食管胃靜脈曲張出血稀釋性低凝血癥大量輸血補液后易引起凝血功能障礙 大量輸血引起稀釋性低凝血癥 大量大量輸血時注意補充凝血因子、鈣等 血小板降6.0)，而新形成的血凝塊在(pH5.0)的胃酸中很快被消化。推薦大劑量應用，80mg靜脈推注后以8mg/h持續(xù)靜脈滴入72h 以上為非食管胃靜脈曲張用法，在食管胃靜脈曲張中未提及應用PPI藥物藥物止血42食管胃靜脈曲張出血 抑酸藥物（質子泵抑制劑）藥物止血42食管胃靜脈曲張出血 全身止血藥

12、物維生素K1、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨基乙酸、立止血等局部用藥8%去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶及硫糖鋁等胃黏膜保護劑藥物止血43食管胃靜脈曲張出血 全身止血藥物藥物止血43食管胃靜脈曲張出血氣囊壓迫止血三腔兩囊管壓迫食管胃底曲張的靜脈達到止血效果，但導致黏膜損傷，易引起再出血，已不作為常規(guī)治療手段，僅作為暫時止血用，為其他治療贏得時間。持續(xù)壓迫時間不能超過24小時，放氣解壓一段時間后必要是再充氣牽引。44食管胃靜脈曲張出血氣囊壓迫止血三腔兩囊管壓迫食管胃底曲張的靜脈達到止血效果，但外科手術治療急診外科手術并發(fā)癥多，死亡率高，應盡量避免。包括斷流術、分流術、脾切除術，有條件的可實施經頸靜脈肝內門

13、體靜脈分流術（TIPS）45食管胃靜脈曲張出血外科手術治療急診外科手術并發(fā)癥多，死亡率高，應盡量避免。45治療評價 靜脈曲張出血與胃腸道細菌移位和動力障礙導致的細菌感染有關，預防性應用抗生素治療可以提高生存率 急性靜脈曲張出血時，氣管插管可有效避免血液誤吸入氣管 使用生長抑素類似物治療食管出血雖無法降低死亡率，但可能減少輸血量。46食管胃靜脈曲張出血治療評價 靜脈曲張出血與胃腸道細菌移位和動力障礙導致的細菌感對于肝硬化急性靜脈曲張出血的患者，急診內鏡下硬化劑治療并不優(yōu)于藥物治療胃底靜脈曲張出血患者首選組織粘合劑進行內鏡下治療，次選內徑下曲張靜脈套扎術藥物和內鏡聯(lián)合治療后仍復發(fā)的患者，可考慮進行

14、TIPS治療評價藥物與內鏡治療聯(lián)合應用是最合理的治療方法。47食管胃靜脈曲張出血對于肝硬化急性靜脈曲張出血的患者，急診內鏡下硬化劑治療并不優(yōu)治療流程（12-24h內）復蘇措施：靜脈容量補充，輸血，糾正嚴重的凝血和血小板功能障礙預防性抗生素治療（7天）藥物治療：持續(xù)使用生長抑素（3-5天）48食管胃靜脈曲張出血治療流程（12-24h內）復蘇措施：靜脈容量補充，輸血，糾正治療流程（12-24后）胃鏡檢查明確診斷同時行套扎或硬化治療無法控制的或者復發(fā)的出進行TIPS氣囊壓迫出血作為暫時的措施為TIPS或外科治療贏得時間49食管胃靜脈曲張出血治療流程（12-24后）胃鏡檢查明確診斷同時行套扎或硬化治療預防并發(fā)癥腹水肝性腦病水電解質紊亂肝腎綜合癥感