高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略課件

1、高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物治療高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物治療高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略高尿酸血癥（HUA）診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常血尿酸濃度（1mg/dl=59.45mol/L） 男性 150-350 umolL (2.5-5.83mg/dl) 女性 100-300 umolL（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血癥（正常嘌呤飲食，非同日兩次空腹） 男性血尿酸濃度420 umolL(7.0mg/dl) 女性血尿酸濃度357 umolL(6.0mg/dl) 這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略高尿酸血癥（H

2、UA）診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常血尿酸濃度（1mg/dl=分型診斷 HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄600mg/24h ，尿酸清除率600mg/24h，尿酸清除率6.2 ml/min（三）混合型：尿酸排泄600mg/24h ，尿酸清除率7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。堿化尿液過程中要檢測(cè)尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉 1g，每日三次或枸櫞酸氫鉀鈉。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略一般治療2.適當(dāng)堿化尿液高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略積極治療與SUA升高相關(guān)的危險(xiǎn)因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD

3、或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略積極治療與SUA升高相關(guān)的危險(xiǎn)因素積極控制肥胖、MS、T2D痛風(fēng)/HUA的藥物治療161960年 抑制尿酸合成藥物 別嘌醇2008年歐洲EMEA批準(zhǔn)：非布司他片上市1967年促尿酸排泄藥物：苯溴馬隆1950年促尿排泄藥物：丙磺舒13世紀(jì) 秋水仙堿2009年FDA批準(zhǔn)：非布司他片上市優(yōu)立通上市 2013年6月高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略痛風(fēng)/HUA的藥物治療161960年 抑制尿酸合成藥物20痛風(fēng)的防治靶點(diǎn)示意圖嘌呤核苷酸代謝 尿 酸黃

4、 嘌 呤胃腸道排泄過度循環(huán)腎臟排泄尿素尿促尿酸排泄劑：丙磺舒、苯溴馬隆黃嘌呤氧化酶抑制劑：非布司他別嘌呤醇痛風(fēng)結(jié)節(jié)尿酸鹽沉淀炎癥體激活急性痛風(fēng)發(fā)作尿囊素促尿酸分解:尿酸酶抑制刺激炎癥抑制劑：非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、激素、IL-1抑制劑高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略痛風(fēng)的防治靶點(diǎn)示意圖嘌呤核苷酸代謝 尿 酸黃 嘌 痛風(fēng)的治療路徑高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略痛風(fēng)的治療路徑高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作必須采取藥物治療，且最好在發(fā)病之初的24h 內(nèi)開始急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥（不加）已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥（

5、不減）ACR指南推薦非甾類抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物,3種藥同等推薦，醫(yī)師根據(jù)患者偏好、以前治療反應(yīng)、合并癥綜合考慮急性痛風(fēng)的處理高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作必須采取藥物治療，且最好在發(fā)病之初的24應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和受累關(guān)節(jié)數(shù)目選用治療方案。對(duì)于輕中度發(fā)作，特別是累及1個(gè)或幾個(gè)小關(guān)節(jié)，或12個(gè)大關(guān)節(jié)的病例，推薦單藥治療。對(duì)重度、多關(guān)節(jié)受累或l2個(gè)大關(guān)節(jié)受累的病例推薦聯(lián)合治療。推薦的聯(lián)合方案有NSAIDs和秋水仙堿，口服糖皮質(zhì)激素和秋水仙堿，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以和NSAIDs、秋水仙堿、口服糖皮質(zhì)激素中的任一種藥物相聯(lián)

6、合?？紤]到不良反應(yīng)，全身用糖皮質(zhì)激素不與NSAIDs相聯(lián)合。急性痛風(fēng)的處理高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和受累關(guān)節(jié)數(shù)目選用治療方案。急性痛風(fēng)的早期服用足量、足療程：開始使用足量，癥狀緩解后減量，須堅(jiān)持使用直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解在傳統(tǒng)NSAID不耐受或有禁忌時(shí)，可使用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑。同時(shí)患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量。NSAID的使用高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略早期服用NSAID的使用高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略吲哚美辛（消炎痛）：有指南建議一般可用吲哚美辛，開始50mg立即口服，接著每6 h服用2550 mg持續(xù)24 h，癥狀減輕后逐漸減量

7、至每次25mg，每日23次。 【禁 忌】活動(dòng)性潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎及病史者，癲癇，帕金森病及精神病患者，肝腎功能不全者，對(duì)本品或?qū)Π⑺酒チ只蚱渌晴摅w抗炎藥過敏者，血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者禁用。孕婦、哺乳期婦女禁用。 NSAID藥物高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略吲哚美辛（消炎痛）：有指南建議一般可用吲哚美辛，開始50mg雙氯芬酸（英太青、扶他林） 首次50mg，以后2550mg，每68小時(shí)1次。【禁 忌】對(duì)本品或其他非甾體抗炎藥可引起過敏者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用。有肝、腎功能損害或潰瘍病史者慎用。用藥期間應(yīng)常規(guī)隨訪檢查肝腎功能。布洛芬(芬必得) 每日劑量為1.2-3.2mg，分3-4次服

8、用?！窘?忌】對(duì)本品或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用。嚴(yán)重肝腎功能不全者或嚴(yán)重心力衰竭者禁用。NSAID藥物高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略雙氯芬酸（英太青、扶他林） 首次50mg，以后2550m塞來昔布膠囊 100mg至200mg，每日兩次【禁 忌】對(duì)本產(chǎn)品中任何成份過敏者。已知對(duì)磺胺過敏者。依托考昔片(安康信)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-推薦劑量為120毫克，每日1次。本品120毫克只適用于癥狀急性發(fā)作期，最長(zhǎng)使用8天。選擇性COX-2抑制劑的心血管危險(xiǎn)性會(huì)隨劑量升高和用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增加，所以應(yīng)盡可能減短用藥時(shí)間和使用每日最低有效劑量?！窘?忌】對(duì)其任何一種成份過敏；充血性心衰（紐約心

9、臟病學(xué)會(huì)NYHA心功能分級(jí)-）；確診的缺血性心臟病和/或腦血管?。òń谶M(jìn)行過冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)的患者）。NSAID藥物高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略塞來昔布膠囊 100mg至200mg，每日兩次NSAID藥發(fā)作后36小時(shí)內(nèi)服用。鑒于其不良反應(yīng)明顯，目前更傾向于小劑量治療秋水仙堿劑量開始負(fù)荷劑量 1.2mg（1mg）1 hr 后 0.6 mg （0.5mg）12小時(shí)后 0.6mg qd-bid （0.5mg tid）直至癥狀完全緩解。（療程7-10天）秋水仙堿的使用高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略發(fā)作后36小時(shí)內(nèi)服用。秋水仙堿的使用高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治禁忌對(duì)骨髓增生低下，腎和肝功能不全

10、者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用。用藥期間應(yīng)定期檢查血象及肝、腎功能秋水仙堿的使用高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略禁忌秋水仙堿的使用高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略中國(guó)指南建議糖皮質(zhì)激素用于不能耐受NSAIDs和秋水仙堿或腎功能不全者?？诜娔崴砷_始 0.5mg/kg用藥 510天，停藥/用藥 25天，710天內(nèi)逐漸減量，停藥。關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)累及l(fā)2個(gè)大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素也是一個(gè)安全有效的治療方法。注射劑量根據(jù)受累關(guān)節(jié)大小而定。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素也可和NSAIDs、口服糖皮質(zhì)激素或秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略中國(guó)指南建議糖皮質(zhì)激素用于不能耐受NSAIDs和秋水仙

11、堿或腎潑尼松禁忌對(duì)本品及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有過敏史患者禁用。高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神病、電解質(zhì)代謝異常、心肌梗塞、內(nèi)臟手術(shù)、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情況下權(quán)衡利弊，注意病情惡化的可能。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略潑尼松禁忌糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略治療糖皮質(zhì)激素秋水仙堿NSAIDs急性發(fā)作的治療選擇NSAIDs無需考慮哪一種更有效-FDA批準(zhǔn)的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效關(guān)鍵是盡快治療，足量藥物和適當(dāng)療程（7-10d）-如大劑量塞來昔布（開始800mg，第1天再加400mg，接下來400 mg，每日2次，持續(xù)1周）依

12、托考昔有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)初始一次劑量1.2 mg 或1.0mg1小時(shí)后單次附加0.6mg或0.5mg 12小時(shí)后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日3次）強(qiáng)調(diào)服藥12小時(shí)后，因此時(shí)血漿秋水仙堿藥物濃度已顯著下降 療程7-10天 可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射 方法1：口服潑尼松開始0.5mg/kg，用5-10天，停藥方法2：開始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略治療糖皮質(zhì)激素秋水仙堿NSAIDs急性發(fā)作的治療關(guān)鍵是盡快治若開始進(jìn)行ULT，須進(jìn)行適當(dāng)抗炎治療，以預(yù)防SUA下降過程中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作。預(yù)防發(fā)作首選口服秋水仙堿（0.5 mg或0.6

13、mg bid或qd，腎功能損害者酌情減量）或口服小劑量NSAID。對(duì)上述藥物存在禁忌或不耐受時(shí)，可考慮使用小劑量潑尼松或潑尼松龍（10 mg/d）。預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略若開始進(jìn)行ULT，須進(jìn)行適當(dāng)抗炎治療，以預(yù)防SUA下降過程中若患者存在痛風(fēng)石、最近有過急性痛風(fēng)發(fā)作、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或無法達(dá)到目標(biāo)SUA濃度時(shí)，均應(yīng)予藥物治療，具體用藥時(shí)限未達(dá)成一致。無痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后預(yù)防治療3個(gè)月有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后預(yù)防治療6個(gè)月其他觀點(diǎn)：不用預(yù)防急性發(fā)作的藥物，讓患者持藥備用，如遇發(fā)作盡早使用。預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略若患者存在痛風(fēng)石、最近有過急性痛風(fēng)發(fā)作、

14、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或無非藥物治療適用于所有患者經(jīng)非藥物治療血尿酸（SUA）仍7 mg/dl患者，應(yīng)予藥物。血尿酸的目標(biāo)值：對(duì)所有的患者， SUA應(yīng)6 mg/dl；對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀長(zhǎng)期不緩解或有痛風(fēng)石的患者，SUA應(yīng)5 mg/dl。降尿酸治療高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略非藥物治療適用于所有患者降尿酸治療高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作（2次/年）有痛風(fēng)石尿酸性腎石痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有痛風(fēng)的放射性改變無癥狀高尿酸血癥（無并發(fā)癥，9；有并發(fā)癥，8）（中國(guó)日本指南）（治療前移）降尿酸治療的指征高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作（2次/年）降尿酸治療的指征高尿酸血癥與痛風(fēng)藥原則：小劑量開始，逐漸

15、加量減少誘發(fā)急性痛風(fēng)的可能性，減少毒副反應(yīng)，劑量個(gè)體化，強(qiáng)調(diào)SUA達(dá)標(biāo)的重要性時(shí)機(jī)：急性發(fā)作平熄至少2周ACR：只要有有效的抗炎治療，可在急性期降尿酸傳統(tǒng)觀點(diǎn)：降尿酸藥物無消炎止痛作用，反而有可能誘發(fā)或加重痛風(fēng)，一般不宜急性期開始，除非嚴(yán)重慢性痛風(fēng)，無緩解期降尿酸治療高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略原則：小劑量開始，逐漸加量降尿酸治療高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治療程：長(zhǎng)期甚至終身使用持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，建議在SUA達(dá)標(biāo)后應(yīng)持續(xù)使用，定期監(jiān)測(cè)。在開始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個(gè)月 監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)降尿酸治療高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略療程：長(zhǎng)期甚至

16、終身使用降尿酸治療高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸氧化酶降尿酸藥物高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：非嘌降尿酸藥物的選擇根據(jù)患者的病情及HUA分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項(xiàng)等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用。目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇、非布索坦和苯溴馬隆。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略降尿酸藥物的

17、選擇根據(jù)患者的病情及HUA分型，藥物的適應(yīng)證、禁2012ACR首選抑制尿酸合成藥物2012 ACR指南推薦首選降尿酸藥物別嘌呤醇、非布司他（A）丙磺舒是至少對(duì)一種黃嘌呤氧化酶抑制劑禁忌或不能耐受，才作為一線的促尿酸排泄藥（苯溴馬隆，ACR指南未推薦(美國(guó)沒上市)）高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略2012ACR首選抑制尿酸合成藥物2012 ACR指南推薦首別嘌呤醇別嘌醇（Allopurinol）具有嘌呤的結(jié)構(gòu)，是黃嘌呤氧化酶（xanthine oxidase）抑制劑于1966年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，是過去40多年中最為廣泛使用的降尿酸藥物價(jià)格低廉，歷史長(zhǎng)，從“源頭”控制尿酸，可用于腎結(jié)石、腎功能不全的

18、患者，在西方長(zhǎng)期作為首選藥物高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略別嘌呤醇別嘌醇（Allopurinol）具有嘌呤的結(jié)構(gòu)，是黃用法及用量：小劑量起始逐漸加量。初始劑量每次50 mg，每日23次。小劑量起始可以減少早期治療開始時(shí)的燒灼感，也可以規(guī)避嚴(yán)重的別嘌呤醇相關(guān)的超敏反應(yīng)。23周后增至每日200400 mg，分2-3次服用；嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用至600 mg。維持量成人每次100200 mg，每日23次。腎功能下降時(shí)，如Ccr60 mlmin，應(yīng)減量，推薦劑量為50-100 mgd，Ccr15 mlmin禁用。別嘌呤醇高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略用法及用量：別嘌呤醇高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略不良反應(yīng)：

19、包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。大約5患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。禁忌證：對(duì)別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。別嘌呤醇高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略不良反應(yīng)：別嘌呤醇高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略別嘌呤醇應(yīng)用中注意事項(xiàng)1.HLA-B*5801是引起Allopurinol過敏反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)基因(OR=3.94)，漢族人攜帶該基因型頻率高，在使用前最好檢測(cè)該基因。2.Ccr1100，20 ml/min的腎功能不全患者。對(duì)于Ccr60 ml/min的成人無需減量，每日50100 mg。作用：通常情況

20、下服用苯溴馬隆68天SUA明顯下降，降SUA強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)SUA水平達(dá)到目標(biāo)值。長(zhǎng)期治療年以上（平均13.5個(gè)月）可有效溶解痛風(fēng)石高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略苯溴馬隆適應(yīng)證：高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略苯溴馬隆用法及用量：成人開始劑量為每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用藥13周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50100 mg。注意事項(xiàng)：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于15002000 ml），以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在6.26

21、.9之間。定期測(cè)量尿液的酸堿度。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略苯溴馬隆用法及用量：高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略苯溴馬隆不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1/17000。禁忌證：對(duì)本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球?yàn)V過率低于20 ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略苯溴馬隆不良反應(yīng)：高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略1.治療前2周應(yīng)大量飲水（每日飲水量1.5升）及堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，預(yù)防尿路結(jié)石；2. 嚴(yán)重腎結(jié)石患者禁用；3. 血肌酐水平356umol/L或內(nèi)生肌酐清除

22、 率1.5苯溴馬隆應(yīng)用中注立加利仙眾多指南推薦立加利仙用于輕中度腎功能不全患者 EULAR BSR&BHPR臺(tái)灣指南2013年內(nèi)分泌中國(guó)專家共識(shí)2014歐洲多國(guó)痛風(fēng)診治指南中國(guó)原發(fā)性痛風(fēng)診療指南高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略立加利仙眾多指南推薦立加利仙用于輕中度腎功能不全患者 高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略2004年1月1日至2013年12月31日，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中收到苯溴馬隆藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告533例，不良反應(yīng)/事件主要為胃腸系統(tǒng)損害、皮膚及其附件損害、全身性損害、肝膽系統(tǒng)損害、泌尿系統(tǒng)損害等。一、嚴(yán)重病例報(bào)告情況苯溴馬隆嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告23

23、例，占該藥品整體報(bào)告的4.31%，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為肝功能異常8例次，肝細(xì)胞損害3例次，腎功能損害3例次等。二、肝損害病例報(bào)告情況533例報(bào)告中涉及肝損害報(bào)告28例（占5.25%），不良反應(yīng)表現(xiàn)主要為肝功能異常14例次、肝細(xì)胞損害9例次，肝酶升高2例次、肝炎2例次、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高2例次、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高1例次、肝區(qū)疼痛1例次。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略2004年1月1日至2013年12月31日，國(guó)家藥品不良反應(yīng)1、用藥人群：28名患者，男性26人，女性2人；平均年齡59.5514.84歲，45歲以下7例，45-64歲11例，65歲及以上9例，年齡不詳1例。2、用藥情況分析1）用法用量：28例患

24、者均為口服用藥，26例用藥劑量在用藥說明書規(guī)定范圍，50mg /次，1次/日；僅2例為超說明書用藥，分別為100mg/次和150mg/次。2）用藥時(shí)間：用藥10天以內(nèi)的14例，11-30天7例，30天以上7例，多數(shù)肝損害病例（75%）報(bào)告發(fā)生于用藥1個(gè)月之內(nèi)。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略1、用藥人群：高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略3）合并用藥：28例肝損害報(bào)告中有10例存在合并用藥并用藥物主要涉及秋水仙堿、別嘌醇 、洛芬待因、吲哚美辛、潑尼松、甲氨蝶呤、辛伐他汀、阿托伐他汀、來氟米特、甲磺酸倍他司汀、尿毒清顆粒、腎石通顆粒等。在這些并用藥物中，別嘌醇、吲哚美辛、辛伐他汀、阿托伐他汀、來氟米特、尿

25、毒清顆粒、腎石通顆粒亦存在肝損害風(fēng)險(xiǎn)。3、肝損害程度根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制定的肝損害藥品不良反應(yīng)判定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（輕度肝損害：ALT異常伴1ULNTB5ULN，病人無癥狀或僅有輕微癥狀；重度肝損害：ALT10ULN，伴5ULNTB10ULN，病人出現(xiàn)明顯肝損害癥狀和體征），對(duì)28例肝損害病例進(jìn)行了分類，輕度肝損害16例，重度肝損害3例，無法分級(jí)的9例，無肝衰竭病例。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略3）合并用藥：高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略丙磺舒用法及用量：成人一次0.25 g，每日2次，一周后可增至一次0.5 g，每日2次。 根據(jù)臨床表現(xiàn)

26、及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每日2500 ml左右），防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測(cè)血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略丙磺舒用法及用量：高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略丙磺舒禁忌證：對(duì)本品及磺胺類藥過敏者。肝腎功能不全者。伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)

27、節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來的用量，同時(shí)給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略丙磺舒禁忌證：高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者；聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase），靜脈注射使用。二者均有快速、強(qiáng)力降低SUA的療效，主要用于重度HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者；培戈洛酶（Pegloti

28、case），一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國(guó)和歐洲上市，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者。目前在中國(guó)尚未上市。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊兼有促尿酸排泄的藥物氯沙坦在降壓的同時(shí)，可促進(jìn)尿酸排泄泄，使血尿酸進(jìn)一步下降 7-15%非諾貝特在降甘油三酯的同時(shí),可促進(jìn)尿酸排泄，使血尿酸進(jìn)一步降 15-30%阿托伐他汀在降膽固醇和甘油三酯同時(shí),可促進(jìn)尿酸排泄，使血尿酸進(jìn)一步下降 610% 高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略兼有促尿酸排泄的藥物氯沙坦在降壓的同時(shí)，可促進(jìn)尿酸排非諾貝特聯(lián)合治療單藥治療不能使SUA

29、控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。即XOI與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合，同時(shí)其他排尿酸藥物也可以作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用），如氯沙坦、非諾貝特等。氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風(fēng)患者的尿酸水平。高血壓患者伴血尿酸增高，選用氯沙坦抗高血壓的同時(shí)，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治療合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非諾貝特可作為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸血癥的首選。如果仍不能達(dá)標(biāo)，還可以聯(lián)合培戈洛酶。高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略聯(lián)合治療單藥治療不能使SUA控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。高降尿酸藥物治療起點(diǎn)及治療目標(biāo)56789有心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病或代謝性疾病，開始治療所有對(duì)象開始治療初級(jí)治療目標(biāo)最終治療目標(biāo)單位：mg/dl 有痛風(fēng)，開始治療高尿酸血癥與痛風(fēng)藥物防治策略